الأبحاث
الكتف
19 فبراير 2024
إعادة تأهيل خلع الكتف الأمامي
مقدمة
خلع الكتف الرضحي الحاد شائع. تشير إرشادات NICE إلى أن كلاً من الشباب وكبار السن يتأثرون بذلك. في الأفراد الأصغر سناً، يحدث في الغالب لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و20 عاماً ويُعزى إلى الإصابات الرياضية. في السكان الأكبر سناً، تكون النساء أكثر إصابة في الستينات والسبعينات من العمر، وهنا يكون الحدوث أكثر ارتباطاً بالسقوط. غالباً ما تكون إعادة تأهيل خلع الكتف الأمامي غير جراحية. ويشمل دعم الذراع في حمالة لمدة تصل إلى أسبوعين وقد يكون من الضروري إجراء فترة إعادة تأهيل مكثفة تصل إلى ستة أشهر بعد ذلك. يشير المؤلفون إلى أن هذه التجربة كانت ضرورية لأنه لا يوجد العديد من الدراسات التي تقوم بمقارنة مسارات إعادة التأهيل بعد ارتداء المعلاق. لتحديد فعالية إعادة التأهيل بالعلاج الطبيعي لخلع الكتف الأمامي الحاد الناتج عن إصابة الكتف الأمامية بعد استخدام المعلاق، تمت مقارنة ذلك بجلسة من النصائح.
الأساليب
أجريت هذه الدراسة في تجربة ARTISAN، عبر 41 مؤسسة تابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة. كان المشاركون في التجربة مؤهلين عندما أصيبوا بخلع الكتف الأمامي الحاد لأول مرة بخلع الكتف الأمامي الحاد، والذي تم تأكيده على RX. كانوا مؤهلين في حالة عدم وجود مضاعفات عصبية وعائية أو خلع ثنائي.
تم تزويد جميع المشاركين بحمّالة وتلقوا موعدًا لجلسة استشارية في غضون 6 أسابيع من خلع الكتف. هنا، تم فحص كتفهم وتلقوا جلسة استشارية لمدة ساعة واحدة لمساعدتهم على إدارة حالتهم بأنفسهم. تألفت الجلسة الاستشارية من مكونات أساسية حول التعليم والتمارين التدريجية والتخطيط للتمرين لتعزيز سلوكيات الإدارة الذاتية.
بعد هذه الجلسة الاستشارية الأولية، تم اختيار المشاركين عشوائيًا إما لتلقي هذه الجلسة الاستشارية فقط أو لتلقي جلسات علاج طبيعي إضافية بالإضافة إلى جلسة الاستشارة.
كان لدى الأشخاص الذين تم اختيارهم عشوائيًا لتلقي المشورة فقط خيار الاتصال بالباحثين للإحالة الذاتية إلى العلاج الطبيعي عندما لم يشعروا بأي تعافي. وبالتالي كانت جلسات العلاج الطبيعي في هذه المجموعة اختيارية.
يمكن للمشاركين الذين تم تخصيصهم عشوائيًا للمشورة والعلاج الطبيعي الدخول في جلسات إعادة التأهيل لمدة 30 دقيقة لمدة تصل إلى 4 أشهر. لم يتم تحديد أي حد أدنى أو أقصى لعدد الجلسات، لكن بروتوكول التجربة أشار إلى أن عدد الجلسات الإضافية وتكرارها تم الاتفاق عليها بشكل مشترك بين الطبيب والمشارك تماشياً مع الممارسة المعتادة.
كان مقياس عدم ثبات الكتف من أكسفورد هو مقياس النتائج الأساسي. هذا الاستبيان عبارة عن مقياس للنتائج المُبلغ عنها من قبل المريض يحتوي على 12 سؤالاً. الحد الأدنى للدرجة هو 0 وهو ما يعني أسوأ دالة والحد الأقصى للدرجة هو 48، وهو ما يمثل أفضل دالة. وتتعلق الأسئلة بالأنشطة اليومية ذات الصلة بالأشخاص الذين يعانون من عدم ثبات الكتف وتم تصميمها لتقييم نتائج العلاج. تم قياس هذه النتيجة بعد 6 أشهر من الخلع.
تم تحديد فرق جدير بالاهتمام بين المجموعات لمعدل عدم ثبات الكتف في أكسفورد عند 4 نقاط.
النتائج
تم تخصيص أربعمائة واثنين وثمانين شخصًا عشوائيًا لتلقي المشورة والعلاج الطبيعي لإعادة التأهيل لخلع الكتف الأمامي أو المشورة فقط. كان معظم المشاركين من الذكور (66%) وكان متوسط أعمارهم 45 عامًا. كشفت الخصائص الأساسية أن المجموعتين كانتا متساويتين عند خط الأساس.
كشف التحليل الأولي للنية في العلاج عن عدم وجود فرق كبير في درجة عدم استقرار الكتف في أكسفورد بين المجموعتين في نتيجة الستة أشهر. كان متوسط الفرق لصالح العلاج الطبيعي بنسبة 1.5، لكن فاصل الثقة 95% كشف أنه لم يكن كبيرًا، ولم يصل إلى الحد الأدنى المحدد مسبقًا لمتوسط الفرق الجدير بالاهتمام حيث تراوح بين -0.3 إلى 3.5.
كانت نسبة المضاعفات وطبيعة المضاعفات متشابهة بين المجموعات. وكانت أكثر المضاعفات التي ظهرت هي تمزق الكفة المدورة.
أسئلة وأفكار
أحال ثمانية عشر بالمائة من المشاركين أنفسهم لتلقي العلاج الطبيعي التأهيلي لخلع الكتف الأمامي. ما هي خصائصهم: من هم الأشخاص الذين قد يحتاجون إلى العلاج الطبيعي على الفور؟ لم يتم ذكر خصائصها للأسف.
كانت تمزقات الكفة المدورة هي المضاعفات الأكثر شيوعًا التي تم الإبلاغ عنها في هذه الدراسة، حيث حدثت في حوالي 10%. كانت حالات إعادة خلع الكتف غير شائعة نسبيًا وحدثت بنسبة 1-3%. وهذا الرقم منخفض جدًا، وقد يُعزى هذا العدد المنخفض إلى قصر مدة المتابعة نسبيًا: 6 أشهر.
ووفقاً للبروتوكول، سيتم تحديد هذه المضاعفات في ثلاث فئات:
- المضاعفات المحددة مسبقاً المرتبطة مباشرة بالتدخلات.
- المضاعفات المحددة مسبقاً الناجمة مباشرة عن حدث الخلع الأولي التي لم يحددها الطبيب المقيّم الأولي، ولكن تم تحديدها لاحقاً.
- المضاعفات التي لا تتعلق بالتدخل أو حدث الخلع ولن يتم تحليلها أو الإبلاغ عنها رسميًا فيما بعد.
للأسف، لم يتم ذكر فئات المضاعفات في الدراسة ولا البيانات التكميلية. هنا لا يمكننا وضع افتراضات حول ما إذا كانت إحدى المجموعات قد عانت على سبيل المثال من مضاعفات أكثر مرتبطة مباشرة بالتدخل، في حين أن المجموعات الأخرى قد تكون لديها مضاعفات ناجمة عن الخلع الأولي.
يوضح الجدول أدناه مكونات برنامج العلاج الطبيعي. ألاحظ أن العديد من التمارين كانت عبارة عن تمارين حركية وحركات مساعدة.
- هل يمكن أن يكون التدخل قد أدى إلى نتائج أفضل عندما تم إعطاء المزيد من تمارين التقوية والحركة الحركية؟
- علاوة على ذلك، لم يتم تقديم أي تفاصيل حول متى يتم إجراء التقدم: عندما يتم تحقيق قوة معينة أو أكثر بناءً على خبرة الطبيب ورأيه.
تدفعني هذه الملاحظات إلى توخي الحذر بشأن النتائج. وعادةً ما تحدد التجارب المعشاة ذات الصلة القوية معايير التقدم والانحدار بوضوح، ولتحديد ذلك، ستأخذ عينات من نتائج القوة/مؤشرات تناسق الأطراف (باستخدام مقياس القوة الديناميكية) أو تستخدم الاختبارات الميدانية. أتفهم أن هذه كانت تجربة براغماتية ولكن مع ذلك كان من الممكن أن يكون لها على الأقل بعض معايير التقدم وقياسات القوة في رأيي. وبهذه الطريقة يمكننا "تقييم" جودة العلاج الطبيعي الذي نتلقاه. من المحتمل أن يكون العلاج الطبيعي الذي تم تقديمه في هذه التجربة لم يدفع المريض إلى أقصى حدوده، وبالتالي ربما أدى ذلك إلى عدم وجود فرق بين العلاج الطبيعي وجلسة واحدة من جلسات المشورة.
تحدثي إليّ بذكاء
تم دعم التحليل الرئيسي بمقاييس النتائج الثانوية، وهنا أيضًا لم يظهر أي فرق بين المجموعات. لم يجد التحليل حسب البروتوكول الذي حلل المشاركين الذين انتقلوا لتلقي برنامج العلاج الطبيعي الاختياري أي اختلافات بين المجموعات. لم يكشف تحليل الحساسية للفقدان عن وجود فرق كبير. عندما تم إجراء تحليل للمجموعات الفرعية بناءً على العمر أو هيمنة الذراع، لم تتأثر الفروق في النتائج إلا قليلاً. وبالتالي، يبدو أن النتائج التي تم التوصل إليها قوية، وبالتالي يمكننا أن نفترض أن جلسة المشورة تستحق التحسينات التي شوهدت.
كانت نسبة الخسارة في المتابعة عالية نسبيًا، حيث لم يملأ 27% من المرضى درجة أكسفورد في 6 أشهر.
تم الإبلاغ عن نسبة التزام عالية.
- في مجموعة المشورة فقط، بلغت نسبة الالتزام 98% حيث تلقى 81% من 240 مشاركًا المشورة فقط و18% (العدد = 42) من المشاركين الذين أحالوا أنفسهم لتلقي العلاج الطبيعي. انتقل 1% فقط من المشاركين في مجموعة المشورة فقط لتلقي العلاج الطبيعي بناءً على توصية الطبيب.
- في المجموعة التي تم اختيارها عشوائيًا للحصول على المشورة والمزيد من العلاج الطبيعي، كانت نسبة الالتزام 100%، حيث تم تقديم العلاج الطبيعي لجميع المشاركين. ضمن هذه المجموعة، كان لدى 69% من 242 مشاركًا برنامجًا كاملاً للعلاج الطبيعي، وتم تعريفه على أنه إكمال جميع الجلسات المقررة على مدار الأشهر الأربعة، ولم يحضر 10% من المشاركين أي مواعيد إضافية، ولم يحضر 12% من المشاركين بعد موعد واحد. بعد فترة العلاج التي استمرت أربعة أشهر، كان 7% من المشاركين يتلقون علاجًا مستمرًا.
ليس من الواضح تماماً بالنسبة لي كيف يمكن أن تكون نسبة الالتزام 100% في حين أن 69% فقط أكملوا الجلسات. لقد افترضت أن 100% من المشاركين قاموا بتعبئة درجة أكسفورد في 6 أشهر وبالتالي تم تصنيفهم على أنهم "ملتزمون"، على الرغم من عدم التزامهم ببرنامج العلاج الطبيعي. ومع ذلك، فإن هذا غير ممكن لأن 73% من المشاركين أكملوا درجة أكسفورد في 6 أشهر. هنا أظل أخمن ما الذي أعطى هذه الدرجة من الالتزام بنسبة 100%.
الرسائل الرئيسية
إن تمكين الأشخاص من اتخاذ قرارات العلاج الخاصة بهم أعطى الأشخاص الذين يتعافون من خلع الكتف لأول مرة حرية أكبر في تقرير ما إذا كانوا بحاجة إلى علاج إضافي تحت الإشراف أم لا. يبدو أن جلسة جيدة من المشورة (ساعة واحدة) حيث تتم مناقشة خيارات الإدارة الذاتية كافية في إعادة تأهيل خلع الكتف الأمامي. ولكن، بما أن التجربة لم تتطرق بالتفصيل إلى تطورات برنامج العلاج الطبيعي، فإننا نفترض أنه يمكن تحسين الفعالية بشكل أكبر.
المرجع
مرجع إضافي
شاهد ندوتين إلكترونيتين مجانيتين 100% عن آلام الكتف وآلام جانب الزند والمعصم
تحسين المنطق السريري لوصفة التمارين الرياضية للشخص النشط الذي يعاني من آلام الكتف مع أندرو كفاف، والتنقل في التشخيص السريري والإدارة السريرية التي تتضمن دراسة حالة لاعب غولف مع توماس ميتشل
