مقدمة

نظرًا لأن التجارب الحديثة التي تقارن بين العلاج الجراحي وغير الجراحي لتمزق وتر العرقوب لم تجد أي اختلافات في النتائج الوظيفية، فقد أصبح هذا الأخير موضع بحث متزايد. ومع ذلك، لا يُعرف سوى القليل عن كيفية تأثير نظم إعادة التأهيل غير الجراحية المختلفة على التعافي الكلي. كما أن المعلومات حول ما إذا كانت مرتبطة بزيادة خطر إعادة تمزق الوتر نادرة وهذا ما تدور حوله هذه الدراسة!

الأساليب

كانت نتيجة الاهتمام هي معدل إعادة التمزق بعد العلاج غير الجراحي. كانت النتائج الأخرى ذات الصلة هي معدل المضاعفات (تقرحات الضغط، وتصلب الكاحل، وعدم التئام الوتر، والتخثر الوريدي العميق والانسداد الرئوي)، والنتائج الوظيفية (درجة تمزق وتر العرقوب - ATRS<)، وجودة الحياة (EQ-5D-5L)، والعودة إلى الرياضة، والعودة إلى العمل، واستخدام الموارد (إجمالي تكلفة الرعاية الصحية والرعاية الاجتماعية الشخصية). وشملت نظم إعادة التأهيل المختلفة الحمل الكامل المبكر للوزن (بدء الحمل الكامل للوزن خلال 4 أسابيع بعد تمزق وتر العرقوب) مقابل عدم حمل الوزن والحركة المبكرة للكاحل (بدء حركة الكاحل خلال 4 أسابيع بعد تمزق وتر العرقوب) مقابل عدم تثبيت الكاحل.

النتائج

تم تضمين 8 تجارب معالَجة معشاة ذات شواهد نشرت بين عامي 1992 و2020 وقدمت بيانات ل 978 مريضًا تمت متابعتهم لمدة 9-54 شهرًا (78% منهم ذكور، متوسط العمر 46.1 سنة (يتراوح بين 21-79 سنة)). كشفت مخاطر التحيز عن نتائج جيدة بشكل عام. ومع ذلك، فإن 4 دراسات فقط من أصل 8 دراسات قامت بتعمية تقييم النتائج بشكل كافٍ. وُجد أن هناك دراستان أبلغتا عن البيانات بشكل انتقائي. لم تقم أي دراسة بتعمية المشاركين أو الأطباء السريريين، ومع ذلك أشارت هذه المراجعة المنهجية إلى أن هذا الأمر لم يكن ممكنًا في النهاية (التثبيت الكامل في جبيرة الجبس مقابل تثبيت دعامة وظيفية قابلة للإزالة).

تم تحديد ثلاثة نظم مختلفة لإعادة التأهيل عبر الدراسات المشمولة:

1. التحميل المبكر للوزن مع حركة الكاحل الوظيفية
2. التحميل المبكر للوزن دون حركة وظيفية للكاحل
3. تثبيت الكاحل مع عدم تحمل الوزن.

في جميع النتائج، لم يتم العثور على أي اختلافات عند مقارنة الحمل المبكر للوزن مع أو بدون حركة وظيفية للكاحل مع عدم تثبيت الكاحل مع عدم حمل الوزن. لم تكشف تحليلات المجموعات الفرعية عن وجود اختلافات كبيرة بين أنظمة إعادة التأهيل الثلاثة. ارتبط التحميل المبكر للوزن مع حركة الكاحل الوظيفية بانخفاض متوسط التكلفة البالغ 103 جنيهات إسترلينية مقارنة بتثبيت الكاحل مع عدم تحمل الوزن، ومع ذلك، فقد تمت دراسة ذلك في دراسة واحدة فقط ويشمل فاصل الثقة 0 (95% CI: -289 إلى 84) وبالتالي لا ينبغي تفسير ذلك على أنه فرق حقيقي.

تحدثي إليّ بذكاء

يمكن ملاحظة عدة جوانب جيدة في هذه المراجعة المنهجية. أولاً وقبل كل شيء، تم إجراء مراجعة منهجية صارمة وفقًا لإرشادات PRISMA مع بروتوكول مسجل مستقبليًا. استخدمت أداة كوكرين لمخاطر التحيز لتقييم التحيز وأظهرت نتائج جيدة بشكل عام. حللت الدراسة البيانات وفقًا لمبدأ النية في العلاج واستخدمت نموذج التأثيرات العشوائية. تم تقييم التباين ووجد أنه منخفض في جميع النتائج باستثناء نتيجة واحدة (معدل المضاعفات، I-squared=57%). كشف تحليل المجموعات الفرعية لهذه النتيجة عن عدم تجانس مقبول، وبالتالي يمكن تفسير عدم وجود فرق بين المجموعات الفرعية وفقًا لذلك. لم تكشف اختبارات Egger و Begg عن أي مؤشر على وجود تحيز في النشر. لم تقتصر أهلية الدراسات على اللغة الإنجليزية، وبالتالي يمكن افتراض عدم وجود تحيز لغوي أثر على النتائج.

يمكن العثور على عدد قليل من القيود في هذه الدراسة، ومع ذلك تم الإبلاغ عنها بوضوح. افتقر نوع الرياضة ونوع العمل في تحليلات العودة إلى الرياضة والعودة إلى العمل على التوالي، إلى التجانس. قد تكون هذه مشكلة لأنها قد تجعل هذه الاستنتاجات أقل يقيناً. ثانيًا، لم يتم فحص اختباري ATRS و EQ-5D-5L إلا في 3 دراسات ودراستين فقط على التوالي، وبالتالي قد يكون من الممكن أن يكون هناك خطأ إحصائي من النوع الثاني أثر على النتائج (بمعنى أنه بسبب ضعف قوة التحليل، لم يتمكن الاختبار من اكتشاف فرق حقيقي).

الرسائل الرئيسية

نظرًا لعدم وجود فروق بين حمل الأثقال أو عدم حمل الأثقال وبين حركة الكاحل الوظيفية أو عدم تثبيت الكاحل، يمكن استنتاج أنه ينبغي إدراج حمل الأثقال وحركة الكاحل الوظيفية في إعادة تأهيل تمزق وتر العرقوب. بالنسبة للنتائج الأولية على وجه الخصوص، يمكن للمرء أن يكون واثقًا من بدء حمل الوزن والحركة الوظيفية للكاحل في وقت مبكر حيث لا يؤثر ذلك على معدل إعادة التمزق. بالنسبة للنتائج الأخرى، يمكننا أن نستنتج بثقة أن الحمل المبكر للوزن والحركة الوظيفية للكاحل لا يزيد من المضاعفات. يمكننا أن نفترض أن الحمل المبكر للوزن لا يؤثر سلبًا على جودة الحياة والعودة إلى الرياضة والعودة إلى العمل والنتائج الوظيفية، ولكن يجب تفسير ذلك بحذر لأن عدم التجانس وإمكانية وجود تحليل غير قوي ربما أثر على الاستنتاجات.

إن الحمل المبكر للوزن قد لا يمنح المرضى قدرة أكبر على الرعاية الذاتية فحسب، بل قد يمنع أيضًا الضمور الشديد الذي يحدث مع عدم الحركة الكاملة. لذلك قد يكون من المهم أيضًا في عملية الإصلاح حيث قد يساعد الإجهاد الميكانيكي الذي يتم إعطاؤه من خلال حمل الوزن وحركة الكاحل على إعادة تنظيم الخلايا الليفية والخلايا التينوسية في الوتر التالف بشكل مناسب. ونتيجة لذلك، من المحتمل أن يحدث ترميم أفضل للأوتار وفقدان أقل للقوة مما قد يكون له تأثير كبير على (مدة) عملية التعافي.

المرجع

داي دبليو, لينغ إكس, وآخرون. نظام إعادة التأهيل للعلاج غير الجراحي لتمزق وتر العرقوب: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب العشوائية المضبوطة. جيه سي ميد سبورت. 2021 يونيو ؛ 24 (6): 536-543: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/