مقدمة

تلقت التمارين اللامركزية لاعتلال الأوتار الرضفي توصيات قوية ولكنها قد تكون مسببة للألم. لذلك، قام المؤلفون بتقييم فعالية التحميل التدريجي للأوتار في اعتلال أوتار الرضفة (PTLE)، والذي تم اقتراحه في علاج اعتلال أوتار الرضفة في وقت سابق، مقارنة بالعلاج بالتمارين الرياضية غير المركزية (EET) كما أوصت به العديد من الإرشادات.

الأساليب

تم تصميم تجربة معشاة معشاة ذات شواهد مسجلة استشرافيًا للمقارنة بين العلاج الطبيعي الموجه للرياضيين الترفيهي والتنافسي والمحترفين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و35 عامًا. يجب أن يرتبط التدريب البدني بالتدريب والمنافسة. استند تشخيص علاج PT على استفزاز الألم عند الجس أو أثناء جلوس القرفصاء بساق واحدة، وتم تأكيده من خلال التشوهات في الموجات فوق الصوتية والدوبلر. تم تخصيص المرضى لتلقي إما PTLE أو EET.

برنامج مجموعة PTLE: 

تم توجيه المرضى لأداء تمارين التحميل التدريجي بناءً على الاستجابة للألم في أربع مراحل مختلفة من إعادة التأهيل.

• المرحلة 1: تم إجراء تمرين الضغط اليومي متساوي القياس لساق واحدة أو تمديد الساق لمدة 5 تكرارات لمدة 45 ثانية عند 60 درجة من ثني الركبة (أو عند 90 درجة من ثني الركبة للجلوس على الحائط) عند 70٪ من الانقباض الإرادي الأقصى. في حالة عدم توفر مثل هذه الآلة تم إجراء جلسة جدارية أحادية القياس متساوية القامة.
• المرحلة 2: تم الاستمرار في تمارين متساوية القياس للمرحلة الأولى في كل يوم أول، وتم البدء في تمارين متساوية التوتر كل يوم ثانٍ. تتألف التمارين متساوية التوتر أيضاً من تمرين الضغط على الساقين أو تمديد الساقين. تم إجراء 4 مجموعات من 15 تكراراً بين 10 درجات و60 درجة من ثني الركبة وتم التقدم ببطء إلى 4 مجموعات من 6 تكرارات مع زيادة الحمل وزوايا الركبة من التمدد الكامل تقريباً إلى 90 درجة من الثني. تم أداء تمارين الاندفاع على الأقدام والاندفاع على الأقدام في حال عدم توفر جهاز ضغط الساقين.
• المرحلة 3: أُجريت تمارين التحميل والجري البليومتري كل يوم ثالث، مع إجراء تمارين المرحلة 1 و2 كل يوم أول وثاني على التوالي. في هذه المرحلة تم أداء تمارين القرفصاء والقفزات الصندوقية ومناورات القطع في 3 مجموعات من 10 تكرارات باستخدام كلتا الساقين ثم تدرّج إلى 6 مجموعات من 10 تكرارات على ساق واحدة.
• المرحلة 4: تمارين خاصة بالرياضة كل 2-3 أيام وتمارين المرحلة 1 المتساوية القياس في الأيام الأخرى.
• العودة إلى المنافسة مع النصيحة بأداء تمارين المرحلتين 1 و2 مرتين في الأسبوع كمرحلة صيانة.

اعتمد التدرج في المراحل على استفزاز الألم أثناء تمرين القرفصاء بساق واحدة. إذا كان الألم أثناء هذا الاختبار في النطاق المقبول (VAS ≤ 3/10) وتم إجراء تمارين المرحلة لمدة أسبوع واحد على الأقل، يمكن البدء في المرحلة التالية.

برنامج مجموعة EET:

• المرحلة 1: تم توجيه المرضى لأداء التمارين المحفزة للألم مرتين يومياً لمدة 12 أسبوعاً. تم إجراء تمرين القرفصاء المنحدرة بساق واحدة (بميل 25 درجة) مع مكون غريب الأطوار للأسفل على الساق المصابة بالأعراض ومكون متحد المركز للأعلى على الساق المقابلة. كان يجب أن يثير التمرين 5/10 على الأقل على مقياس تقييم القيمة وقد تم تحقيق ذلك باستخدام حمل إضافي عند الضرورة.
• المرحلة 2: في هذه المرحلة، تم إجراء تمارين خاصة بالرياضة واستكمالها بتمارين المداومة في المرحلة الأولى مرتين في الأسبوع.

سُمح بالتقدم إلى المرحلة 2 إذا كان هناك التزام كامل بالمرحلة 1 وعندما كان الألم أثناء التمارين غير المركزية مع الأوزان الإضافية مقبولاً (VAS ≤ 3/10). سُمح بالعودة إلى الرياضة (RTS) بعد 4 أسابيع وعندما يكون الألم أثناء القرفصاء بساق واحدة مقبولاً (VAS ≤ 3/10).

PTLE و EET:

وتلقت كلتا المجموعتين تمارين إضافية تستهدف عوامل الخطورة في العلاج الطبيعي. وتمثلت التمارين الإضافية في تمارين المرونة لأوتار الركبة والعضلة الرباعية والعضلة الرباعية وعضلة الساق والنعل، وتمارين القوة لعضلات الورك الخاطفة والباسطة باستخدام أشرطة المقاومة، وتمارين تقوية عضلات الساق، وتمارين ثبات عضلات وسط الجسم. تم تقديم المشورة والتثقيف لكلا المجموعتين لشرح العلاج الطبيعي والإدارة المتوقعة والتأثير الإيجابي للتمرين وأهمية التدرج في العلاج الطبيعي. كما تم شرح العلاقة بين الحمل والألم. تم نصح المرضى في كلتا المجموعتين بتعديل أنشطتهم الرياضية عندما تكون مثيرة للألم. يوصى بتقليل النشاط بشكل كبير أو التوقف التام لمدة 4 أسابيع على الأقل. نصح بأداء الأنشطة في حدود الألم المقبول.

النتائج

VISA-P:

عند مرور 24 أسبوعًا، ولكن ليس عند مرور 12 أسبوعًا، تم العثور على فرق كبير لصالح PTLE. كشفت تحليلات الحساسية عن نتائج متسقة، إلا عندما تم استبدال النتائج المفقودة بأسوأ نتائج مجموعة العلاج. كان لدى كلتا المجموعتين أعداد متساوية من المرضى الذين حققوا الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا.

RTS، ورضا المريض، والالتزام، والألم:

لم يتم العثور على فرق كبير في معدل RTS بين PTLE و EET. وصل المرضى في كل من مجموعتي PTLE وEET إلى مستويات متشابهة من رضا المرضى في 12 و24 أسبوعًا. ومع ذلك، كان لدى مجموعة PTLE نسبة مئوية أعلى بكثير من المرضى الذين وصل رضاهم إلى "ممتاز" (38% مقابل 10%). لم تتأثر متلازمة RTS والرضا بمدة الأعراض. لم يتم العثور على أي اختلاف بين المجموعات فيما يتعلق برضا المرضى بعد 12 أو 24 أسبوعًا. بعد 24 أسبوعًا، كان الألم في مجموعة PTLE أقل بكثير (2/10 مقابل 4/10 في مجموعة EET).

تحدثي إليّ بذكاء

يمكن ملاحظة العديد من نقاط القوة. تم تسجيل هذه التجربة المعالجة المقطعية المبنية على التعمية من قبل المحققين وهو أمر جيد لأنه بهذه الطريقة من غير المحتمل حدوث انحرافات في البروتوكول. تم إجراء فحص شامل لمرضى العلاج الطبيعي قبل إدراج الأشخاص في الدراسة. تم إخفاء التخصيص بالنسبة للباحث الرئيسي والطبيب الرياضي، لذلك كانوا غير متحيزين في تقييمهم. قام المؤلفون بالتمييز بين العلاج الطبيعي الحاد والمزمن من خلال التقسيم الطبقي العشوائي على أساس العلاج الطبيعي المبكر أو الطويل الأمد. تم تحديد تعديلات متغيرات خط الأساس مسبقاً. تم العثور على نتائج جيدة لكلا البرنامجين على الرغم من أنهما كانا غير خاضعين للإشراف.

كما هو الحال مع جميع الأبحاث، تظهر هذه الدراسة بعض القيود. بادئ ذي بدء، كان الألم أقل بشكل ملحوظ بعد إجراء اختبار PTLE، ولكن هذا الاختلاف ليس ذا صلة سريرياً، حيث يُقترح أن يكون انخفاض الألم بمقدار 3 نقاط على الأقل على مقياس VAS تغييراً مهماً. تم إجراء تقييم بالموجات فوق الصوتية للوتر الرضفي، ومع ذلك، لم يكن من الواضح ما إذا كانت النتائج قد تمت مقارنتها على المستوى الثنائي. وقد لوحظ انخفاض معدلات الالتزام بشكل عام في كلتا المجموعتين، مما يشير إلى أن البرنامج غير الخاضع للإشراف قد لا يكون مناسبًا لكل شخص. كان من المثير للاهتمام أن نرى تحليلاً فرعيًا يقارن بين الأشخاص الأكثر التزامًا في كلا المجموعتين.

يجب أخذ بعض الاحتياطات بعين الاعتبار. كانت العودة إلى ممارسة الرياضة منخفضة: في الأسبوع الـ 24 عاد أقل من نصف المرضى إلى ممارسة الرياضة بمستوى ما قبل الإصابة، ووصلت نسبة متساوية من المرضى في كلا المجموعتين إلى مستوى MCID، مما يشير إلى أنه لا يزال هناك مجال للتحسين (على سبيل المثال مع برنامج خاضع للإشراف). أشار المؤلفون إلى أنه عند تعديل القيم المفقودة في أفضل الحالات والسيناريو الأكثر احتمالاً كان اختبار PTLE متفوقاً فيما يتعلق بالنتيجة الأولية. ومع ذلك، لم يكن هذا صحيحًا عندما تم تحليل السيناريو الأسوأ (الذي استبدل القيمة المفقودة في مجموعة PTLE بأسوأ قيمة لوحظت في هذه المجموعة). لذلك قد لا تكون النتيجة التي تميل لصالح مجموعة PTLE لدرجات VISA-P جديرة بالثقة الكاملة. لوحظ انتشار كبير للنتائج، لذا لم يحصل كل شخص على نفس الفائدة من برامج التمارين الرياضية، مما يشير إلى أهمية اتباع نهج علاجي فردي.

الرسائل الرئيسية

قد يكون خيار PTLE خيارًا جيدًا إذا كان العلاج الطبيعي الميكانيكي الميكانيكي مسببًا للألم الشديد للرياضيين الشباب الذين يمارسون الرياضة الترفيهية والتنافسية والمحترفين الذين يعانون من العلاج الطبيعي. قد يحقق هذا العلاج التحسن في الألم والوظيفة والقدرة على ممارسة الرياضة (كما تم قياسه بواسطة VISA-P) أكثر من العلاج بالليزر الموضعي. حققت مجموعة PTLE تحسنًا متساويًا في معدل RTS ورضا المرضى والألم مقارنةً ببرنامج EET. بعد إجراء اختبار PTLE، أبلغ المزيد من المرضى عن درجة "رضا ممتاز". قد يكون هناك مجال للتحسين عندما يتم تنفيذ برنامج PTLE في بيئة خاضعة للإشراف.

المرجع

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). فعالية العلاج بالتمرين التدريجي لتحميل الأوتار في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار الرضفي: تجربة سريرية عشوائية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 55(9), 501-509.