مقدمة

كثيراً ما يُعزى الألم الموضعي عند مدخل وتر العرقوب إلى اعتلال وتر العرقوب. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يفشلون في الاستجابة للتدخلات القائمة على الأدلة لعلاج اعتلال الأوتار قد يبرر تقييم متلازمة اصطدام الكاحل الخلفي كتشخيص تفاضلي مهم. يقدم هذا الاستعراض السردي لرأي الخبراء فحصاً شاملاً ل متلازمة اصطدام الكاحل الخلفيبما في ذلك أساسها التشريحي، والفيزيولوجيا المرضية، والتشخيص السريري والفارق، والتقييم التشخيصي، واستراتيجيات العلاج.

متلازمة الاصطدام الخلفي للكاحل تنطوي في الغالب على هياكل عظمية، مثل النتوء الكاحلي الخلفي جانبي أو العظم الثلاثي، على الرغم من أن إصابة الأنسجة الرخوة، بما في ذلك التهاب الغشاء الزليلي وأمراض الرباط الخلفي، كثيراً ما تُلاحظ أيضاً. بالإضافة إلى ذلك، قد يظهر وتر الهلوسة المثنية الطويلة (FHL) مع تغيرات في الأوتار. كما تم تفصيل اختبار سريري قابل للتنفيذ بسهولة لتشخيص اصطدام الكاحل الخلفي في هذه المراجعة.

الأساليب

هذه المقالة عبارة عن مراجعة سردية لآراء الخبراء قام بتأليفها طبيب واحد (J.-C. Moati) ونُشرت في مجلة خاضعة لاستعراض الأقران. لم يتم وصف أي إطار منهجي، بما في ذلك استراتيجية البحث أو معايير اختيار الدراسة أو التقييم النقدي للأدبيات. وبالتالي فإن المحتوى لا يستند إلى اختيار منهجي أو قابلية الاستنساخ للأدلة المتاحة، بل يعكس في المقام الأول الخبرة السريرية للمؤلف وتفسيره لمراجع مختارة. وبالتالي، فإن المستوى العام للأدلة المقدمة في هذه المقالة منخفض.

النتائج 

الاعتبارات التشريحية

يتم تحديد الحيز الخلفي للكاحل من الأعلى بواسطة الحافة البعيدة لمشط الظنبوب ومن الأسفل بواسطة الجانب العقبي خلف الكاحل. 

الشكل 1 

الحيز الخلفي للكاحل: علم العظام. 

جانب الكاحل الخلفي

يقع الجانب الخلفي من الكاحل بين الحافة الخلفية للساق والعقب، والذي يمكن أن يكون أكثر أو أقل بروزاً (الشكل 2). يحتوي على حديبتين خلفيتين: واحدة أصغر بعدية وسطية وأخرى أكبر بعدية جانبي. ويأتي هذا الأخير من اندماج مركز التعظم الثانوي الذي يظهر بين سن 8 و13 عاماً. يختلف حجمه ويمكن أن يكون متضخماً وأحياناً يتجاوز 1 سم (نَتوء ستيدا). يوجد بين الحدبتين الأخدود بين الحدبتين، حيث يمتد وتر العضلة المثنية الكاسعة الطويلة (FHL).

الشكل 2: الخلفي من الكاحل: 1 الحديبة الجانبية الخلفية الجانبية 2: الأخدود بين الحديبات

العظم الثلاثي 

عندما يفشل مركز التعظم الثانوي للكاحل في الاندماج يتشكل العظم الثلاثي (الشكل 3). توجد هذه العظم الملحق في 8-13% من السكان وتكون ثنائية في أقل من 2% من الحالات. يختلف حجمه ولكنه عادةً ما يكون أقل من 1 سم؛ وقد يكون ثنائي الأجزاء أو حتى مجزأ. يتقاطع مع الحديبة الوحشية الخلفية الجانبية للكاحل عن طريق الغضروف المفصلي، وأحياناً مع العَقِب على سطحه السفلي. يبدو أن فشل الاندماج يعززه الاصطدامات الدقيقة المتكررة في الانثناء الأخمصي، وهو ما قد يفسر ارتفاع تواتره لدى لاعبي كرة القدم الذين بدأوا التدريب في مرحلة الطفولة.

الشكل 3: العظم الثلاثي 

الأربطة

يقع داخل حجرة الكاحل الخلفية الجزء العميق من الرباط الظنبوبي الظنبوبي الخلفي السفلي الخلفيوالجزء الرباط الكاحلي الظنبوبي الخلفيالذي يمتد من الكعب الشظوي إلى الحديبة الخلفية الجانبية الخلفية للكاحل و والرباط الخلفي بين الظنبوب الخلفي:: غير موجود في جميع الأفراد. يمتد من الكعب الشظوي إلى الكعب وسطي وقد يبرز أحياناً نحو التجويف الكاحلي الخلفي

وتر العضلة المثنية المقوسة الطويلة (FHL)

ويمتد الوتر عمودياً محاطاً بغمده الزليلي، ويمر عمودياً عبر الأخدود الظنبوبي، ثم يمر عبر الأخدود بين الحدبة، والذي يتم إغلاقه بواسطة الرباط الحلقي الخلفي. ثم يغير اتجاهه بعد ذلك ويمتد إلى الأسفل وإلى الأمام تحت الكاحل المستقيم (الشكل 4). تقع الحزمة الوعائية العصبية الخلفية الوسطية في الوسط مباشرةً.

الشكل 4: وتر العضلة المثنية الكاعصية الطويلة. 

علم الأمراض الفيزيائية

الآلية الحادة للإصابة 

• الصدمة الكلية: الاستقبال على قدم مثنية أخمصية. 

عادةً ما تكون الإصابات عظمية ناجمة عن آلية انضغاطية خلفي: كسر في الحديبة الخلفية الجانبية (كسر شيبرد)، أو في الحديبة الخلفية الأنفية (كسر سيديل)، أو كسر في العظم الثلاثي.

آلية الإصابة المزمن  

• الإصابات الدقيقة: الانثناء الأخمصي المتكرر لنهاية المدى الأخمصي. 

تتعرض هياكل متعددة داخل مجمع الكاحل الخلفي للضغط المتكرر. راقصو الباليه - الذين يعملون بشكل متكرر في ثني أخمصي شديد - وكذلك الرياضيون مثل العدائين والمبارزين معرضون بشكل خاص للإصابة بمتلازمة الاصطدام الخلفي للكاحل.

المصادر الهيكلية للألم

غالبًا ما يكون الاصطدام عظميًا، بسبب وجود حديبة ممدودة بعد الجانب الوحشي أو وجود عظم ثلاثي الأضلع.

يكون أقل شيوعًا من الأنسجة الرخوة أو الغضروفية عند عدم وجود بنية عظمية بارزة:

• الاصطدام الظنبوبي-الظنبوبي-الظنبوبي, مع التلامس المتكرر بين الكاحل الخلفي والحافة السفلية للظنبوب، مما يؤدي إلى اعتلال غضروفي موضعي.
• انضغاط التجاويف الزلالية الخلفيةوالتي غالبًا ما تكون منتفخة ومتضخمة - خاصةً لدى راقصات الباليه - مما يؤدي إلى التهاب الغشاء الزليلي بشكل كبير.
• انضغاط الأربطة الخلفيةمسبباً سماكة وتليّفاً ثانوياً. يكون الرباط الخلفي بين الأضلع الخلفي، عند وجوده، ضعيفاً بشكل خاص.
• إصابة الوتر العضلة المثنية الهلالية الطويلة (FHL)، مع التهاب الغشاء الوتري، أو انصباب الغمد، أو حتى تمزقات جزئية بسبب التضيق الناتج عن الرباط البيني السميك. ويحدث هذا في أكثر من 30% من الاصطدامات العظمية وقد يعززه وجود عظم ثلاثي كبير. قد تحدث أيضاً إصابة معزولة في الرِّبَاطِ العَضَلِيِّ الأَسْفَلِيِّ العَضَلِيِّ عندما تصطدم الألياف العضلية المنخفضة بالرباط.
• العضلة النعلية الملحقة عادة ما تكون غير مصحوبة بأعراض، ولكنها قد تصبح مشكلة إذا كانت كبيرة بشكل مفرط.

التشخيص السريري

النتائج الذاتية التي تشير إلى متلازمة الاصطدام الخلفي للكاحل: 

• آلية الإصابة 
• التقدم: تطور: تطور الألم في نهاية المدى إلى ألم يحدث عند درجة أقل من انثناء أخمص الكاحل.
• وجود النقر/التكسير.
• إصابات الكاحل السابقة

الفحص السريري: 

• الوذمة 
• اختبار انحشار الكاحل الخلفي

وفقاً لمؤلفي الدراسة، يعتبر هذا الاختبار أكثر مؤشر على الاصطدام العظمي. يعتبر الاختبار إيجابياً إذا كان يكرر أعراض المريض ويمكن إجراؤه باستخدام تقنيتين مختلفتين: 

المريض الجالس: يجلس المريض على حافة طاولة الفحص مع تعليق الساقين وثني الركبة بزاوية 90 درجة. يقوم الفاحص بثني القدم بقوة بينما تقوم اليد الأخرى بالمثبت.

المريض المنبطح: المريض في وضعية الانبطاح مع ثني الركبة بزاوية 90 درجة وتحريك القدم إلى وضعية ثني أخمصي بالطريقة نفسها (الشكل 5).

الشكل 5: اختبار الانضغاط الخلفي. وضعية استلقاء المريض في وضعية الانبطاح. 

هذا فيديو Physiotutors يقدم بالإضافة إلى ذلك تقنية ثالثة

• قد يشير تكاثر ألم الكاحل الخلفي أثناء ثني الكاحل وظهر إبهام القدم مع تمديد الركبة، خاصةً عندما يقترن بضغط المنطقة خلف الأليتين، إلى اعتلال أوتار الكاحل الخلفي.
• نطاق حركة الكاحل التقييم و اختبار الدرج الأمامي لمفصل الكاحل الأمامي لمفصل الكاحل الجذعي قد يعيد إنتاج الأعراض التي يعاني منها المريض بسبب الضغط. 
• يمكن استخدام تقنيات تشخيصية أكثر تقدمًا، مثل حقن المخدر الموضعي (الزيلوكايين)، مع تخفيف الأعراض أثناء اختبار الاصطدام الخلفي للكاحل مما يساعد على تأكيد التشخيص.

الامتحانات التكميلية

تركز الفحوصات التكميلية للارتطام الخلفي للكاحل بشكل أساسي على تقييم العظام والأنسجة الرخوة. الصور الشعاعية القياسية ضرورية لتقييم الحديبة الجانبية الخلفية وتحديد العظم الثلاثي والكشف عن هشاشة العظام الخلفية أو التحجر. التصوير المقطعي المحوسب تصويرًا تفصيليًا للعظام وإعادة بناء ثلاثي الأبعاد، مما يساعد على التمييز بين العظم الثلاثي والكسور أو داء المفصل الكاذب وتقييم المفاصل الخلفية للظنبوب والمفاصل تحت الكاحل. التصوير بالرنين المغناطيسي يقيّم كلاً من العظام والأنسجة الرخوة، ويكشف عن وذمة العظام، والتهاب الغشاء الزليلي، وسماكة الرباط الخلفي أو الكبسولة، والتهاب الغشاء الوتري في وتر العرقوب وكذلك الألياف العضلية المنخفضة في وتر العرقوب. الموجات فوق الصوتية محدودة الاستخدام ولكن يمكنها الكشف عن آفات الأنسجة الرخوة واستبعاد اعتلال وتر العرقوب. التصوير الومضاني للعظم زيادة في الامتصاص في الكاحل الخلفي ويمكن دمجه مع التصوير المقطعي المحوسب لتحديد الموقع بدقة إذا لزم الأمر.

التشخيص التفريقي

الحالة الرئيسية التي يجب استبعادها هي الخلفي اعتلال المفاصل تحت الكاحل الخلفيوالذي يمكن أن يظهر بأعراض مشابهة. قد يتعايش مع العظم الثلاثي أو النتوء الخلفي المتضخم، ويمكن أن يؤدي الفشل في التعرف عليه إلى نتائج سيئة بعد الاستئصال العظمي؛ وفي مثل هذه الحالات، يكون التصوير الومضاني للعظام مع التصوير المقطعي المحوسب مفيداً بشكل خاص.

اعتلال وتر العرقوب هو أحد الفوارق الكلاسيكية الأخرى، وعادةً ما يتم تشخيصه عن طريق الجس المؤلم للوتر وتأكيده بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسيI. التهاب الجراب ما قبل الأخيل قد يكون أكثر صعوبة في الكشف وقد يتطلب التصوير (الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع الحقنة). كسور إجهادي الكاحل قد تحاكي الارتطام الخلفي للكاحل؛ تُظهر الصور الشعاعية الجانبية خطًا كثيفًا مميزًا عموديًا على التربيقات، مع استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للتأكيد إذا لزم الأمر.

للاطلاع على مناقشة أكثر تفصيلاً للتشخيصات التفاضلية لألم الكاحل الخلفي، راجع مراجعة Physiotutors لدراسة دلفي التوافقية هذه.

علاج 

متلازمة الاصطدام الحاد في الكاحل الخلفي الحاد 

وفقًا لمؤلفي الدراسة، تتطلب كسور نتوء الكاحل الخلفي أو العظم الثلاثي التثبيت من 4 إلى 6 أسابيع.

متلازمة اصطدام الكاحل الخلفي المزمن 

الإدارة الطبية

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ألم ملحوظ أو مستمر، قد يكون من المناسب استخدام دعامة أو جبيرة لفترة قصيرة من أسبوع إلى 3 أسابيع. يشمل التدبير الطبي أيضاً المسكنات الفموية والأدوية المضادات الالتهابية، إلى جانب العلاج بالتبريد والضمادات الانسدادية المضادات الالتهابية. في معظم الحالات، يجب أخذ حقن الكورتيكوستيرويد القشرية بعين الاعتبار ويمكن تكرارها، خاصةً عند إصابة الأنسجة الرخوة.

الإدارة التحفظية

تركز عملية إعادة التأهيل، كما وصفها ليدو، على استعادة نطاق حركة الكاحل وتقليل الشد العضلي، خاصةً من خلال التدليك العميق للعضلات المثنية الأخمصية. يمكن أن تكون طرق العلاج الطبيعي مثل الموجات فوق الصوتية مفيدة أيضاً. إعادة التدريب على المشي أمر ضروري، مع التركيز على التحكم في الكعب ولف القدم بشكل صحيح. يتم الجمع بين التمدد الوضعي لسلاسل العضلات ذات الصلة مع تقوية عضلات الفخذ وعضلات المؤخرة والعضلات ثلاثية الرؤوس الجافية. يعد التدريب التحسسي الحركي أمراً بالغ الأهمية، خاصةً عند وجود تراخي في العضلة الظنبوبية. بالنسبة للرياضيين، لا ينبغي التغاضي عن إجراء تعديلات على حالات التدريب وإدارة الأحمال.

الإدارة الجراحية

إذا فشل العلاج التحفظي، يمكن التفكير في التدخل الجراحية. يعد التحديد الدقيق لمصادر الألم - استنادًا إلى الفحوصات التكميلية الموضحة أعلاه - أمرًا ضروريًا قبل المتابعة. تنظير المفصل هو الأسلوب الجراحي المفضل. تتضمن الرعاية اللاحقة للجراحة عادةً من 4 إلى 6 أسابيع من الراحة النسبية قبل استئناف الأنشطة المنتظمة، مع توقع العودة إلى ممارسة الرياضة بشكل عام من 6 إلى 8 أسابيع.

أسئلة وأفكار  

يسلط الاعتماد على منشور عام 1991 لتوجيه الإدارة التحفظية الضوء على قيود منهجية مهمة. تمثل هذه المقالة استعراضاً سردياً لآراء الخبراء بدلاً من توليف منهجي للأدبيات. وعلى هذا النحو، فإنه لا يتبع منهجية شفافة أو قابلة للتكرار لتحديد أو اختيار المصادر، وتعكس توصياته إلى حد كبير انعكاس الخبرة السريرية للمؤلفين. على الرغم من أن هذا المنظور يمكن أن يكون قيماً - خاصة في تشجيع الأطباء على النظر في اصطدام الكاحل الخلفي لدى المرضى الذين لا يتحسنون - إلا أنه يجب تفسيره بحذر.

بالإضافة إلى ذلك، يعتمد قسم التدبير التحفظي على طرائق العلاج الطبيعي التي تعتبر الآن قديمة. لقد تطورت الممارسة السريرية بشكل كبير على مدى العقدين الماضيين، ولم تعد التدخلات مثل الموجات فوق الصوتية العلاجية أو التدليك بالاحتكاك العميق تعتبر من علاجات الخط الأول لمتلازمة الاصطدام الخلفي للكاحل. متلازمة اصطدام الكاحل الخلفيمما يحد من أهمية هذه التوصيات في الممارسة المعاصرة.

على الرغم من أن الدراسات الحديثة تقدم رؤى إضافية حول متلازمة اصطدام الكاحل الخلفيإلا أن مجموعة الأدلة الإجمالية لا تزال محدودة. تؤكد مراجعة أجريت عام 2011 تركز على التدبير التحفظي لدى راقصي الباليه المحترفين على مرحلة أولية تهدف إلى السيطرة على الالتهاب من خلال تقليل الحمل وتجنب الحركات الاستفزازية، وخاصةً ثني أخمص القدمين. في هذه المرحلة المبكرة، يمكن النظر في الحقن لتقليل الالتهاب. يمكن استخدام العلاج اليدوي لاستعادة حركة الكاحل متبوعاً باستراتيجيات خاصة بالنشاط لتحسين ثبات الكاحل. ونظراً للارتباط بين ضعف ثبات وسط الجسم وإصابات الأطراف السفلية، يوصى أيضاً بتمارين ثبات وسط الجسم الفردية. يجب أن تتطور تمارين القوة بشكل منطقي - من السلسلة الحركية المفتوحة إلى السلسلة الحركية المغلقة، ومن العام إلى الخاص بالرياضة، ومن المهام غير المحملة إلى المهام المحملة - مع دمج تمارين القفز حسب الاقتضاء. والجدير بالذكر أنه لا يوصى بالموجات فوق الصوتية العلاجية.

أخيرًا، من المهم إدراك أن الكثير من الأدبيات الموجودة تتبنى منظورًا بنيويًا في الغالب، مما قد يؤثر على التفكير السريري. لا يجب التعامل مع المرضى من منظور التشخيص التشريحي فقط، بل يجب أن يتم التعامل مع المرضى ضمن إطار بيولوجي نفسي اجتماعي فردي أوسع.

تحدّث إليّ المهووسين

في حين تقدم هذه المقالة نظرة عامة شاملة ومفيدة سريريًا لمتلازمة الاصطدام الخلفي للكاحل، فإن تصميمها السردي القائم على رأي الخبراء يتناقض بشكل ملحوظ مع أطر الأدلة ذات المستوى الأعلى. على عكس المراجعات المنهجية أو التحليلات التلوية، فهي لا تتبع منهجية محددة مسبقًا لتحديد الأدبيات أو اختيارها أو تقييمها، مما يحد من الشفافية وقابلية الاستنساخ. على النقيض من ذلك، تهدف المراجعات المنهجية إلى تقليل التفسير المعتمد على المؤلف باستخدام استراتيجيات بحث واضحة ومعايير إدراج وتقييمات مخاطر التحيز.

وبالمثل، تختلف هذه المقالة عن تجربة عشوائية منتظمة (RCTs) و دراسات الأتراب المرتقبةالتي تسمح بالاستدلال السببي والتقييم المقارن لفعالية العلاج. توفر مثل هذه التصاميم بيانات نتائج قابلة للقياس الكمي وتتيح تقييم فعالية التدخل، بينما تقدم هذه الورقة توصيات وصفية دون مقاييس نتائج مقارنة.

من المهم أيضًا إدراك أنه نظرًا لطبيعة الموضوع الذي يتم تناوله - أي التشخيص السريري والتشريح والفيزيولوجيا المرضية والإدارة الطبية والتحفظية - فإن تصميمات البحوث التقليدية مثل التجارب العشوائية المضبوطة أو الدراسات الأتراب المرتقبة قد لا تكون دائمًا مناسبة أو ممكنة. تعتمد العديد من جوانب متلازمة اصطدام الكاحل الخلفي على التفكير السريري والتعرف على أنماط الخبراء والاعتبارات التشريحية التي يصعب توحيدها أو عزلها ضمن التصاميم التجريبية. في هذا السياق، يمكن أن تكون المراجعات السردية شكلاً مناسبًا لتوليف المعرفة السريرية وترجمة خبرة الخبراء إلى إرشادات عملية.

ومع ذلك، يمكن تحسين جودة وموثوقية المراجعات السردية بشكل كبير من خلال أساليب منهجية أكثر تنظيماً. تقدم دراسات دلفي التوافقية، على سبيل المثال، بديلاً قويًا من خلال الجمع بين الحكم السريري للخبراء وإطار عمل شفاف وقابلية الاستنساخ. من خلال الجولات التكرارية لمدخلات الخبراء، وعتبات الإجماع المحددة مسبقًا، وتصنيف التوصيات، تساعد أساليب دلفي في الحد من تحيز المؤلفين الفرديين مع تعزيز مصداقية الاستنتاجات المستمدة من الخبراء وقابليتها للتطبيق.

وبالتالي، على الرغم من أن المقالة التي تمت مراجعتها مناسبة من حيث الشكل نظرًا للطبيعة السريرية للموضوع، إلا أن العمل المستقبلي في هذا المجال سيستفيد من المنهجيات المنظمة التي تحظى بإجماع الخبراء لتعزيز الدقة المنهجية والأهمية السريرية.

الرسائل المستفادة

فكر فيما وراء اعتلال وتر العرقوب

• يجب أن يستدعي ألم الكاحل الخلفي الذي لا يتحسن مع علاج اعتلال وتر العرقوب المستند إلى الأدلة النظر في متلازمة اصطدام الكاحل الخلفي.

تحديد الفئات السكانية المعرضة للخطر

• شائع في الرياضيين الذين يتعرضون لانثناء أخمصي متكرر أو مستمر ثني أخمصي أخمصي متكرر أو مستمر (مثل راقصي الباليه ولاعبي كرة القدم والعدائين والمبارزين).
• يمكن أن يكون مرتبطاً بكل من العظمية (العظم الثلاثي، تضخم النتوء الكاحلي الخلفي) و والأنسجة الرخوة والتراكيب الرخوة.

استخدام التقييم السريري المستهدف

• الألم التدريجي من انثناء أخمص القدمين في نهاية المدى إلى بداية ظهور الأعراض في وقت مبكر هو أمر موحٍ.
• A اختبار اصطدام الكاحل الخلفي الإيجابي يدعم التشخيص بقوة.
• قد يشير الألم المتكرر مع حركة الكاحل وإبهام القدم بالإضافة إلى الضغط خلف الكاحل إلى وجود إصابة بالعضلة الخلفية للساق.
• النظر في عدم ثبات الكاحل والالتواءات السابقة في الكاحل.

توجيه التصوير والإحالات بشكل مناسب

• قد تتطلب الحالات المستمرة أو غير الواضحة التصوير (الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي) لتحديد العوامل المساهمة في العظام والأنسجة الرخوة.

إعطاء الأولوية للعلاج التحفظي النشط والحديث

• التركيز الأولي على إدارة الحمل وتجنب الانثناء الأخمصي الاستفزازي.
• استعادة حركة الكاحل وتطوير ثبات الكاحل وقوته بالتقدم الثبات والكاحل وقوته.
• تقدم إعادة التأهيل بشكل منطقي (غير محمّل ← محمّل، عام ← خاص بالنشاط).
• دمج تدريب الثبات الأساسي والقفز عند الاقتضاء.
• يجب عدم اعتبار الطرائق السلبية من الأدبيات القديمة (مثل الموجات فوق الصوتية والتدليك بالاحتكاك العميق للأوتار) من الخط الأول.

التعرف على وقت الحاجة إلى التصعيد

• قد يستدعي فشل الرعاية التحفظية التدخلات الطبية (مثل الحقنة) أو الرأي الجراحي.
• يمكن للتعرف المبكر أن يمنع الأعراض المطولة ومسارات العلاج غير المناسبة.

المرجع

J.-C. Moati, متلازمة du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.