مقدمة

هذه هي المقالة الأولى من مقالتين تبحثان أحدث الأساليب القائمة على الأدلة لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة، مع تركيز هذه الدفعة على إدارة ما بعد استئصال الغضروف الهلالي وإصلاحه وإعادة بنائه. سوف تتعمق المتابعة في الإدارة التحفظية لتمزقات الغضروف الهلالي، بما يضمن دليلاً شاملاً للممارسة السريرية.

لا تزال جراحة الغضروف الهلالي واحدة من أكثر جراحات تقويم العظام التي يتم إجراؤها بشكل متكرر، ومع ذلك تختلف بروتوكولات إعادة التأهيل بشكل كبير - وغالبًا ما تتأثر بتفضيلات الجراح أو الممارسات الإقليمية أو التقاليد القديمة. لقد تحولت الفلسفة الجراحية المعاصرة نحو إعطاء الأولوية للحفاظ على الغضروف الهلالي (الإصلاح وإعادة البناء) على استئصال الغضروف الهلالي، مما يستلزم استراتيجيات إعادة تأهيل محدثة قائمة على الأدلة تعكس هذه الأساليب المتطورة. ومع ذلك، هناك نقص في المبادئ التوجيهية الواضحة للرعاية بعد الجراحة - خاصة في التقدم وإدارة الحمل والاستشفاء.

يقدم الجزء الأول من الإجماع، الذي تتم مراجعته هنا، توصيات عملية خاصة بالجراحة لتحسين الاستشفاء بعد عمليات الغضروف الهلالي، بينما ستغطي المراجعة الثانية، المقرر إجراؤها الأسبوع المقبل، الوقاية والرعاية غير الجراحية ومعايير العودة إلى الرياضة. من خلال الربط بين البحث والتطبيق السريري، يمكّن هذا الإجماع أخصائيي العلاج الطبيعي من تجاوز الممارسات السردية والتوافق مع المعايير المعتمدة عالميًا.

الأساليب

ولوضع أول مبادئ توجيهية موحدة بين الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة، قامت الجمعية الأوروبية لطب الرضوح الرياضية وتنظير المفاصل (ESSKA)، والجمعية الأمريكية للطب الرياضي (AOSSM)، والأكاديمية الأمريكية للعلاج الطبيعي الرياضي (AASPT) بعقد اجتماع لفريق متنوع من جراحي العظام وأخصائيي العلاج الطبيعي وخبراء الطب الرياضي من أوروبا والولايات المتحدة. كان هدفهم سد الثغرات في بروتوكولات إعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة - بدءاً من استئصال الغضروف الهلالي إلى الإصلاح وإعادة البناء - باستخدام الإجماع القائم على الأدلة.

نهج شفاف ثنائي المستويات

استفاد المشروع من منهجية مثبتة من جهود توافق ESSKA السابقة:

تطوير الأسئلة: حدد فريق الخبراء السريري أولاً أولويات إعادة التأهيل الحرجة لإصابات الغضروف الهلالي. في وقت لاحق، قام فريق مستقل لمراجعة الأدبيات بتقييم منهجي لأكثر من 395 دراسة من MEDLINE وWeb of Science وScopus (دون قيود زمنية) لمعالجة الأسئلة البحثية المحددة التي صاغتها اللجنة السريرية

تقدير الأدلة: تمت صياغة التوصيات بناءً على الأسئلة التي أثارتها "مجموعة الأسئلة" وصنفت حسب مستوى الأدلة (LOE)، من الدرجة أ (دعم علمي عالٍ)، والدرجة ب (افتراضات علمية)، والدرجة ج (مستوى منخفض من الدعم العلمي إلى الدرجة دال (رأي الخبراء).

استخدمت عملية وضع المبادئ التوجيهية منهجية صارمة. أولاً، قامت لجنة تقييم مستقلة بتقييم 29 بياناً سريرياً (تتناول 19 سؤالاً رئيسياً لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة) من خلال تقييم موحد من 9 نقاط بمقياس ليكرت من 9 نقاط لتقييم الصلاحية العلمية والتطبيق السريري. تطلبت معايير الإجماع الأولية الحصول على درجة متوسطة ≥7 لإدراج البيانات.

وخضعت البيانات التي تقل عن هذه العتبة (متوسط الدرجات <7) لجولة ثانية من التنقيح المركز. وبعد هذه العملية التكرارية والموافقة النهائية من قبل لجان إدارة الجمعية الأوروبية لأمراض الكلى والجهاز الهضمي والجهاز الهضمي والجهاز الهضمي الجراحي الباطني في الولايات المتحدة الأمريكية والجمعية الأمريكية لأمراض الكلى والجهاز الهضمي والجهاز الهضمي في الولايات المتحدة الأمريكية والجمعية الأمريكية لأمراض الكلى والجهاز الهضمي في الولايات المتحدة الأمريكية، تم تحسين إرشادات الممارسة السريرية النهائية للتنفيذ في جميع أنحاء العالم.

يوضح الشكل التالي نظام تصنيف تمزق الغضروف الهلالي المعتمد لهذا المبدأ التوجيهي التوافقي.

النتائج

ترد إرشادات إعادة التأهيل في الجدول 1 و2.

إدارة إعادة التأهيل بعد الاستئصال الجزئي للغضروف الهلالي

حاليًا، لا يوجد بروتوكول إعادة تأهيل موحد قائم على الأدلة بعد استئصال الغضروف الهلالي الجزئي، ولكن يوصى باتباع نهج قائم على المعايير يركز على المعالم الوظيفية. عادةً ما يُسمح للمرضى عادةً بحمل الوزن الكامل الفوري (FWB) ونطاق الحركة الكامل حسب ما يمكن تحمله، مع توجيه الأعراض (الدرجة C).

على الرغم من أن الانصباب الكبير غير شائع بعد الجراحة، إلا أنه قد يحدث في بعض الفئات السكانية - مثل كبار السن، أو أولئك الذين يعانون من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، أو المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة - ويمكن أن يؤدي إلى تثبيط عضلات الفخذ، مما قد يستلزم استخدام أجهزة مساعدة مؤقتة (الدرجة د).

لمعالجة العجز في القوة والتحكم العصبي العضلي، يجب أن تتضمن إعادة التأهيل التحفيز الكهربائي العصبي العضلي (NMES)، وتمارين السلسلة الحركية المفتوحة وتمارين السلسلة الحركية المغلقة، على غرار البروتوكولات المستخدمة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي (الدرجة ج). الاتفاق: المتوسط 8.4 ± 1.45، المتوسط 8 (5-9)، الاتفاق النسبي.

عند مقارنة استئصال السحايا الجزئي الإنسي بالجزئي الجانبي، لا توجد بروتوكولات إعادة تأهيل متميزة. ومع ذلك، قد تظهر مضاعفات أكثر بعد العملية الجراحية، بما في ذلك التورم المستمر والألم وارتفاع خطر الإصابة بانحلال الغضروف المبكر، مما قد يؤخر العودة إلى الأنشطة عالية التأثير مقارنةً بقطع الغضروف الإنسي (الدرجة د). الاتفاق: المتوسط 7.8 ± 1.36، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

فيما يتعلق بآفات الغضروف الهلالي نتيجة اصطدام مقابل آفات الغضروف الهلالي الانتكاس (DMLs)، لا يوجد أدلة تدعم بروتوكولات إعادة التأهيل المختلفة. ومع ذلك، قد يحتاج المرضى الذين يعانون من آفات انتكاس إلى تقدم أبطأ في إعادة التأهيل بسبب عوامل مثل العمر وجودة الأنسجة والتدهور المرافق للمفاصل (الدرجة D). الاتفاق: المتوسط 8.3 ± 1.51، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

تشدد توصيات حمل الأثقال على السماح بحمل الأثقال بالكامل بعد الجراحة مباشرة (الدرجة أ)، على الرغم من أن بعض المرضى قد يستفيدون من العكازات مؤقتًا حتى تستقر المشية (الدرجة د). الاتفاق: المتوسط 8.4 ± 1.00، الوسيط 8 (5-9) الاتفاق النسبي).

تتباين مدة إعادة التأهيل، حيث تقترح معظم الإرشادات إطارًا زمنيًا من 4 إلى 12 أسبوعًا للعودة إلى المشي والعمل والرياضة. ومع ذلك، يجب أن يسترشد الاستشفاء بالمعالم الوظيفية (على سبيل المثال، شفاء الانصباب، واستعادة الحركة الموضعية للعضلة واستعادة قوة عضلات الفخذ الرباعية والتحكم العصبي العضلي) بدلاً من المعايير الصارمة القائمة على الوقت (الدرجة ب). الأعراض المستمرة مثل الألم، أو الانصباب المتكرر، أو التصلب، أو عدم الثبات الوظيفي، أو الأعراض الآلية، أو علامات العدوى/التخثر البطيني التاجي تستدعي تحويل المريض إلى الجراح (الدرجة ب). ينبغي أيضًا أن يؤدي الفشل في تحقيق المعالم السريرية المتوقعة إلى إعادة التقييم (الدرجة د). الاتفاق: المتوسط 7.8 ± 1.02، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

إدارة إعادة التأهيل بعد إصلاح الغضروف الهلالي

على الرغم من عدم وجود بروتوكول إعادة تأهيل واحد قائم على الأدلة على أنه الأفضل، إلا أنه يجب أن تكون إعادة التأهيل بعد الجراحة مصممة بناءً على عدة عوامل: نوع وموقع تمزق الغضروف الهلالي وجودة الأنسجة والأوعية الدموية وتقنية الإصلاح الجراحي والعوامل الخاصة بالمريض التي قد تؤثر على الشفاء (الدرجة د).

بالنسبة لإصلاحات الغضروف الهلالي المعزولة، لا يوجد أدلة قوية تفضل بروتوكولات محددة أو علاجات مساعدة. ومع ذلك، عندما يتم إجراء إصلاح الغضروف الهلالي جنبًا إلى جنب مع إجراءات أخرى (مثل إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي والرباعي الأمامي)، قد يساعد التحفيز الكهربائي العصبي العضلي (NMES) في إعادة تنشيط عضلات الفخذ الرباعية في وقت مبكر (الدرجة د).

يوصى باتباع نهج مشترك قائم على الوقت والمعايير مع دمج إدارة الانصباب في الخطة. تختلف مدة إعادة التأهيل حسب نوع التمزق - تتطلب التمزقات الرأسية عادةً 4 أشهر على الأقل، بينما قد تحتاج التمزقات المعقدة أو الشعاعية أو التمزقات الجذرية (حيث ينفصل الغضروف الهلالي عن الجزء المغروز في الظنبوب) أو التمزقات الأفقية إلى 6-9 أشهر من إعادة التأهيل المنظم (الدرجة دال). الاتفاق: المتوسط 8.3 ± 1.59، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

التقدم في إعادة التأهيل الخاص بالتمزق

يؤثر موقع التمزق وثباته بشكل كبير على تقدم إعادة التأهيل. التمزقات الطولية العمودية غالبًا ما تسمح بحمل كامل للوزن (FWB) مع تقييد حركة اليد لمدة 6 أسابيع، في حين أن الإصابات المعقدة الإصلاحات الأفقية والشعاعية والجذرية والجذرية تتطلب عادةً من 4-6 أسابيع من التحمل المحدود للوزن وتقييد الحركة (الدرجة C). الآفات المنحدرةإصابات الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي، التي ترتبط في كثير من الأحيان بإصابات الرباط الصليبي الأمامي، تتبع بروتوكولات إعادة التأهيل التي يقودها الإجراء الأساسي (الدرجة C).

على عكس استئصال الغضروف السحائي الجزئي، الذي يعتمد على المعالم وحدها، يجب أن يوازن إصلاح الغضروف الهلالي بين مراحل الشفاء القائمة على الوقت والمعايير الوظيفية: الانصباب، والراحة في العضلة ذاتها، وقوة عضلات الفخذ، والتحكم العصبي العضلي (الدرجة د). الاتفاق: المتوسط 7.2 ± 1.96، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

قيود التمارين الرياضية

يجب تجنب حركات معينة لحماية الأنسجة الشفاء. يمنع القرفصاء العميق والقفز وإجهاد الركبة الدوراني لمدة 4 أشهر على الأقل. في حالة التمزقات الطولية العمودية، يُنصح بالتقدم المسيطر عليه:

• الأسابيع 4-8: القرفصاء الصغيرة حتى 30 درجة انثناء
• الأسابيع 8-12: التقدم إلى انثناء 45 درجة
• الأسابيع 13-16: التقدم إلى انثناء 60-90 درجة (الدرجة D).

الاتفاق: المتوسط 7.6 ± 1.34، المتوسط 8 (5-9)، الاتفاق النسبي.

وسطي مقابل. الإصلاحات الجانبية

بروتوكولات إعادة التأهيل متشابهة للإصلاحات الإنسيّة والجانبية مع كون نوع التمزق (على سبيل المثال، شعاعي، جذري، جذري، عمودي) هو العامل الأساسي الذي يؤثر على التقدم بدلاً من أفقية الغضروف الهلالي (الدرجة ج). الاتفاق: المتوسط 7.8 ± 1.70، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

مراحل ومعايير إعادة التأهيل

يجب تنظيم إعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة في مراحل وقائية وترميمية والعودة إلى النشاط، مع وضع معايير واضحة للتقدم:

• المرحلة الاستعادة: تبدأ بمجرد أن يصل المريض إلى تحقيق حركة مسطحة سلبية شبه كاملة، والحد الأدنى من الانصباب، والتحكم العصبي العضلي الرباعية الرؤوس.
• مرحلة العودة إلى النشاط: يتطلب تحركاً حركياً نشطاً كاملاً، وقوة بنسبة ≥80% مقارنة بالطرف المقابل، وتحكم ديناميكي مستقر بساق واحدة. يجب تقييم القوة بشكل موضوعي في كل مرحلة باستخدام قياس ديناميكية متساوي الحركة أو القياس الديناميكي المحمول باليد (الدرجة D).

الاتفاق: المتوسط 7.9 ± 1.44، المتوسط 8 (5-9)، الاتفاق النسبي.

إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي المتزامن

عندما يتم إجراء إصلاح الغضروف الهلالي مع إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، فإن إعادة التأهيل تتبع مبادئ مماثلة ولكنها قد تؤخر العودة إلى الرياضة (RTS) بسبب الجداول الزمنية للاستشفاء من الرباط الصليبي الأمامي. معظم التمزقات الرأسية المستقرة لا تغير من إعادة التأهيل القياسية للرباط الصليبي الأمامي، على الرغم من أن الإصلاحات التي تتطلب حمل الوزن أو قيودًا على حركة اليد قد تعدل البروتوكول (الدرجة C).

احتياطات ما بعد الجراحة

• تحمل الوزن: تختلف حسب نوع التمزق - تتطلب بعض عمليات الإصلاح تحمل جزئي للوزن (PWB) أو عدم تحمل الوزن (NWB) لمدة 4-6 أسابيع، بينما تسمح عمليات أخرى بالاعتماد على العكازات مباشرةً لتطبيع المشي (الدرجة C).
• تقييد ROM: غالباً ما تفرض لمدة 4-6 أسابيع، اعتماداً على ثبات التمزق.
• التدعيم: قد يكون هناك مؤشر على استخدام دعامة مقفلة أو لينة في بعض الحالات، على الرغم من أن الأدلة محدودة (الدرجة ج).

الاتفاق: المتوسط 8.1 ± 1.39، المتوسط 9 (6-9)، الاتفاق النسبي.

إعادة التأهيل بعد إعادة بناء الغضروف الهلالي (زراعة أو سقالة)

إعادة التأهيل بعد إعادة بناء الغضروف الهلالي - سواء باستخدام تقنيات قائمة على السقالات (زراعة السقالات) أو زراعة الطعم الخيفي (المستمدة من متبرع) - يتبع مبادئ متشابهة، مع عدم وجود اختلافات كبيرة في البروتوكول بين الطريقتين (الدرجة د).

يجب أن تدمج العملية كلاً من مراحل الشفاء المستندة إلى الوقت والتقدم المستند إلى المعايير، مع الاعتراف بأن الاستشفاء غالبًا ما يمتد إلى ما بعد 12 شهرًا قبل النظر في العودة إلى الرياضة (RTS). الاتفاق: المتوسط 7.6 ± 1.82، المتوسط 8 (5-9)، اتفاق نسبي.

يجمع النهج الموصى به بين المعالم المستندة إلى الوقت والمعالم المستندة إلى المعايير، والمنظمة في ثلاث مراحل:

• المرحلة الوقائية (المبكرة): عدم تحمل الوزن (NWB) لمدة 6 أسابيع. (الدرجة ج)
• المرحلة الاستعادة (متوسطة): التقدم التدريجي إلى تحمل الوزن الكامل (FWB) بحلول 8 أسابيع. (الدرجة ج). الاتفاق على كلتا العبارتين: المتوسط 8.1 ± 1.46، المتوسط 9
• العودة إلى الرياضة (RTS): ليس قبل 12 شهرًا (الدرجة د). اتفاق: المتوسط 8.4، المتوسط 9 (7-9)، اتفاق قوي

من الجدير بالذكر أن هذه البروتوكولات تنطبق بالتساوي على كل من عمليات إعادة بناء الغضروف الهلالي الوسطي والجانبي (الدرجة د). الاتفاق: المتوسط 7.9 ± 1.00، المتوسط 8 (6-9)، الاتفاق النسبي.

يتطلب التقدم في تحمل الوزن الحذر الشديد، حيث أن التحميل المبكر يزيد من خطر انبثاق الطعم. تدعم الأدلة الحالية الحفاظ على حالة عدم تحمل الوزن (NWB) للأسابيع الستة الأولى بعد الجراحة، يليها حمل تدريجي للوزن يقتصر حصريًا على تمارين امتداد الركبة (الدرجة C).اتفاق: المتوسط 8.1 ± 1.46، المتوسط 9 (7-9)، اتفاق قوي.

 في الوقت نفسه، يجب أن يقتصر نطاق الحركة على 90 درجة من الانثناء خلال فترة ثني الظهر، على الرغم من أنه يمكن تعديل هذه المعايير بناءً على الإجراءات المصاحبة (الدرجة د) الاتفاق: المتوسط 8.1 ± 1.21، المتوسط 8 (6-9)، اتفاق نسبي.

 فيما يتعلق بالتدعيم، لم يجد الإجماع أدلة كافية للتوصية بالاستخدام الروتيني، وترك هذا القرار لتفضيل الجراح والاعتبارات الخاصة بالحالة (الدرجة دال). الاتفاق: المتوسط 8.3 ± 1.11، المتوسط 9 (6-9)، اتفاق نسبي.

أسئلة وأفكار

لا تزال الأدلة الحالية التي توجه عملية إعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة - سواء كان إصلاحه أو إعادة بنائه أو زرعه - محدودة، حيث تعتمد معظم التوصيات على إجماع الخبراء بدلاً من الأبحاث عالية المستوى. بينما يوفر هذا الإجماع إطار عمل منظم، فإنه يسلط الضوء أيضًا على الثغرات في فهمنا.

تقدم بيانات الإجماع، على الرغم من أنها ليست دائمًا مدعومة بالأدلة، توجيهات سريرية قيمة من خلال تجميع رؤى الخبراء. تشير درجات الاتفاق المرتفعة (على سبيل المثال، متوسط 8-9/9 للتوصيات الرئيسية) إلى فائدتها العملية، حتى وإن كانت تؤكد على الحاجة إلى مزيد من البحث. على سبيل المثال

• إن إعادة التأهيل في المرحلة المبكرة (مثل تقييد الوزن وحدود الحركة) محددة بشكل جيد نسبيًا، مما يعكس التوافق السريري الواسع.
• تفتقر المراحل الجانبية، وخاصةً العلاج الطبيعي في مرحلة ما بعد العلاج الطبيعي، إلى النوعية بسبب تنوع المرضى في الأهداف والمتطلبات الرياضية ومسارات الشفاء.

يسلط الإجماع الضوء على فعالية التحفيز العصبي العضلي (NMES) في معالجة تثبيط عضلات الفخذ الرباعية الرؤوس بعد جراحة الغضروف الهلالي. تشير الأبحاث الناشئة إلى أن العلاج بتقييد تدفق الدم (BFR) قد يقدم فوائد مماثلة، مما يوفر بديلاً واعداً لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة. للحصول على تحليل شامل لهذه الطرائق، نوصي بهذه المقالة.

تحدي العودة إلى رياضة

بروتوكولات RTS غامضة بشكل خاص. بينما يتم اقتراح الأطر الزمنية (على سبيل المثال، من 4 إلى 12 شهرًا)، يتم تطبيق معايير المستندية (القوة، التحكم العصبي العضلي، الاختبار الخاص بالرياضة) بشكل غير متسق. يستدعي هذا الغموض:

1. أدوات تقييم أفضل: تعتبر الاستبيانات التي تم التحقق من صحتها مثل استبيانات KOOS والا ختبارات الوظيفية بداية، لكنها قد لا تعكس الاستعداد الخاص بالرياضة.
2. حل المشكلات الإبداعي: يجب أن يسأل المعالجون: ما الذي تتطلبه هذه الرياضة؟ كيف يمكننا سد الفجوة بين الاستشفاء والأداء الديناميكي؟ 
   • • مثال: قد يحتاج لاعب كرة القدم بعد إصلاح الغضروف الهلالي الجانبي إلى تدريبات تدريجية تركز على القطع والتمحور والتحميل غريب الأطوار - وهي مهام لا تتناولها البروتوكولات العامة
3. احتضان عدم اليقين: يجب أن تهيئ إعادة التأهيل المرضى لعدم القدرة على التنبؤ بأنشطة العالم الحقيقي. يتطلب ذلك التعرض المتدرج للتقلبات (مثل الأسطح غير المستوية والحركات التفاعلية) لبناء مرونة الأنسجة والثقة.

المضي قدماً: البحث والانعكاس

تهدف المراجعة التوافقية الثانية القادمة إلى التعمق في هذه الأسئلة. حتى ذلك الحين، يمكن للمعالجين

• الدعوة إلى التوحيد القياسي: استخدام المعايير الحالية (على سبيل المثال: ≥80% تناسق الأطراف بنسبة 80%، مفصل خالٍ من الانصباب) مع الضغط من أجل وضع معايير خاصة بالرياضة.
• توثيق النتائج: مشاركة بيانات الحالة لبناء قاعدة أدلة على ما ينجح (أو يفشل) في سيناريوهات العلاج الطبيعي المعقد في العلاج الطبيعي المعقد.
• التركيز على الإبداع المتمحور حول المريض: بعيدًا عن البروتوكولات، يجب أن تتكيف إعادة التأهيل مع الاستعداد البدني والنفسي للفرد، ومزج العلم بالحدس السريري.

من حيث الجوهر، بينما يوفر الإجماع سقالة، فإن الأمر متروك للطبيب لبناء الجسر بين الاستشفاء والوظائف الكاملة - مريض واحد في كل مرة.

تحدثي إليّ بذكاء

تتميز عملية إعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة هذه بنهجها الصارم في تقليل التحيزات إلى الحد الأدنى مع تجميع الخبرة السريرية. عالجت العملية بنشاط اثنين من المزالق المنهجية الرئيسية:

لتقليل التحيز في الاختيار (التشويه الذي يحدث عند اختيار عينات غير تمثيلية)، استخدم الإجماع معايير اختيار صارمة، حيث تم تجميع لجنة من أكثر من 100 متخصص - بما في ذلك جراحي العظام والأطباء وأخصائيي العلاج الطبيعي - من جميع أنحاء الولايات المتحدة وأوروبا. فصلت العملية كذلك المجموعة التوجيهية (وضع الأسئلة) عن مجموعة التصنيف (تقييم الأدلة)، مما وقى أي منظور سريري واحد أو ممارسة إقليمية واحدة. ضمن هذا الهيكل تمثيل وجهات النظر المتنوعة بدلاً من ضم خبراء قد يتشاركون تحيزات متشابهة فقط.

تمت معالجة التحيز التأكيدي (الميل إلى تفضيل المعلومات التي تؤكد المعتقدات الموجودة مسبقًا) بشكل منهجي من خلال ثلاث آليات رئيسية: (1) مراجعات مستقلة للأدبيات التي أجراها فريق متخصص باستخدام استراتيجيات بحث محددة مسبقًا، (2) جولات متعددة من النقاش المنظم الذي يتطلب تبرير جميع التصنيفات، (3) أرشفة شفافة لجميع الأدلة الداعمة والمتناقضة. أجبر ذلك الخبراء على التعامل مع وجهات النظر المتحدية بدلاً من الإشارة بشكل انتقائي إلى البيانات التي تدعم افتراضاتهم.

عند تفسير بيانات الإجماع هذه، من المهم فهم ما تضمنه هذه المنهجية وما لا تضمنه. تشير درجات الاتفاق المرتفعة (متوسط 8-9/9 للعديد من التوصيات) إلى توافق سريري قوي بين الخبراء، ولكنها لا تعادل أدلة عالية المستوى. إنها تمثل أفضل حكم حالي للمجال في المجالات التي تفتقر إلى دراسات دقيقة. تعني العملية الشفافة أنه يمكننا أن نرى بالضبط كيف تم التوصل إلى الاستنتاجات ولكن لا يمكننا تعويض الثغرات في البحث الأساسي.

يمثل هذا المعيار الذهبي لتطوير الإجماع عند عدم وجود أدلة قاطعة. توفر المنهجية إطاراً سريرياً جديراً بالثقة مع تحديد المجالات التي تحتاج إلى مزيد من البحث بوضوح - وهي ذات قيمة خاصة لقرارات إعادة التأهيل المعقدة التي تتطلب حكماً فردياً. لا تكمن قوة المنهجية في القضاء على جميع حالات عدم اليقين، ولكن في التقليل من التحيز بشكل منهجي مع تعيين حدود المعرفة الحالية.

الرسائل المستفادة

استئصال الغضروف الهلالي الجزئي:

• التحمل الفوري الكامل للوزن ونطاق الحركة الكامل حسب القدرة على التحمل (الدرجة C)
• مراقبة حالات الانصباب لدى المرضى ذوي الخطورة العالية (كبار السن، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم) والتي قد تتطلب أجهزة مساعدة مؤقتة (الدرجة د)
• قد تُظهر عمليات استئصال السحايا الجانبية بطء الاستشفاء مع ارتفاع خطر التورم المستمر (الدرجة د)
• التقدم على أساس المعالم الوظيفية بدلاً من الجداول الزمنية الصارمة، عادةً من 4 إلى 12 أسبوعاً (الدرجة ب)

إصلاح الغضروف الهلالي:

• التمزقات العمودية: السماح بالحمل الكامل للوزن مع تقييد نطاق الحركة لمدة 6 أسابيع (الدرجة ج)
• تمزقات معقدة (جذرية، شعاعية، أفقية): الحفاظ على حالة عدم تحمل الوزن لمدة 4 إلى 6 أسابيع مع حماية نطاق الحركة (الدرجة ج)
• تجنب حركات القرفصاء العميقة والقفز والحركات المحورية لمدة 4 أشهر على الأقل (الدرجة د)
• عند الجمع مع إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي: اتبع بروتوكول الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي مع احترام احتياطات الغضروف الهلالي

إعادة بناء الغضروف الهلالي (زراعة/سقالة):

• عدم التحمل الصارم للوزن لمدة 6 أسابيع مع تحديد نطاق الحركة ب 90 درجة في البداية (الدرجة C/دي)
• عادةً ما يتم تأجيل العودة إلى الرياضة حتى 12 شهرًا على الأقل بعد العملية الجراحية (الدرجة D)

الاعتبارات السريرية الأساسية:

1. الحماية المبكرة أمر بالغ الأهمية للإصلاحات/إعادة البناء مقابل الاستشفاء السريع في عمليات استئصال الغضروف الهلالي
2. استناد التقدم على المعالم الموضوعية: شفاء الانصباب، واستعادة نطاق الحركة، والاستشفاء الكافي
3. الرجوع مرة أخرى إلى الجراح في الحالات التالية: الأعراض الميكانيكية أو التورم المستمر أو الفشل في تحقيق المعالم المتوقعة
4. توفر هذه البروتوكولات هيكلاً، ولكنها دائمًا ما تحدد التقدم الفردي بناءً على استجابة كل مريض للشفاء

يقدم الدليل الإكلينيكي للفيزيائيين السريريين استراتيجيات مستنيرة بالأدلة لتحسين التقييم والتدخل في أمراض الغضروف الهلالي.

المرجع

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. التوافق الرسمي بين الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي 2024: مبادرة ESSKA-AOSSM-AASPT: الجزء الأول-إدارة إعادة التأهيل بعد جراحة الغضروف الهلالي (استئصال الغضروف الهلالي وإصلاحه وإعادة بنائه). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.