مقدمة

اضطراب تعاطي المواد المخدرة (SUD) هو حالة سلوكية عصبية يمكن علاجها تتميز بعدم القدرة على التحكم في استخدام المخدرات أو الكحول أو الأدوية1. في الولايات المتحدة، أدى الإفراط في وصف الأدوية الأفيونية لعلاج الآلام المزمنة إلى انتشار وباء الاضطرابات النفسية المزمنة المدمرة، ومع ذلك لا يزال العلاج الطبيعي، وهو تخصص مجهز بشكل فريد لمعالجة الألم من خلال الحركة وعلم الأعصاب، غير مستغل بشكل كافٍ في هذه الفئة من السكان.

وبفضل الخبرة المتخصصة في إعادة التأهيل الوظيفي والمعرفة المتقدمة في علم الألم، فإن أخصائيي العلاج الطبيعي في وضع فريد من نوعه لقطع هذه الدورة الضارة. غالباً ما يعاني المرضى المصابون باضطراب نقص اللياقة القلبية الوعائية وضعف العضلات وضعف الحركة - وجميعها مجالاتتقع ضمن نطاق العلاج الطبيعي.

في حين تركز هذه المقالة على الحالات المتعلقة بالمواد الأفيونية (التي تعكس الأزمة الأمريكية)، فإن نتائجها توضح كيف يمكن للعلاج الطبيعي لاضطراب تعاطي المخدرات أن يحول الرعاية الطبية النفسية الأوسع نطاقاً. نحن نتحدى حدود الممارسة التقليدية من خلال:

1. معالجة الألم دون الاعتماد على المواد الأفيونية من خلال استراتيجيات غير دوائية قائمة على الأدلة.
2. استعادة الوظيفة البدنية لمكافحة إزالة التكيّف المرتبط بالسكري.
3. توسيع دور أخصائي العلاج الطبيعي في فرق متعددة التخصصات في مجال العلاج الطبيعي في فرق SUD متعددة التخصصات، وسد الثغرات في الرعاية الشاملة.

الأساليب

المشاركون

تم تجنيد المشاركين من مركزين سكنيين للاستشفاء من الإدمان (ARC) داخل نفس نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. تألفت الكوهورت حصريًا من النساء اللاتي يخضعن لعلاج خارجي مُدار طبيًا أو علاج مكثف للمرضى الخارجيين لاضطراب تعاطي المخدرات (SUD)، وجميعهن استوفين المعايير التالية: (1) وجود ألم في الجهاز العضلي الهيكلي، (2) 5 أيام على الأقل بعد إزالة السموم من الكحول أو المخدرات، (3) التسجيل الحالي في علاج إزالة السموم بمساعدة الأدوية.

التوظيف والإجراءات

أُحيل المرضى المؤهلون من قبل طاقم التمريض وعُرض عليهم العلاج الطبيعي المجاني لاضطراب تعاطي المخدرات خلال استشارة مخصصة. خلال هذه الجلسة، استكمل المشاركون استبيانات خط الأساس، مع إجراء تقييمات متابعة بعد 30 يومًا.

• ARC1 (مجموعة التدخل): تلقي العلاج الطبيعي مرتين أسبوعيًا لمدة 30 يومًا، بما في ذلك:
  • جلسات جماعية: اليوغا، والتنفس الذهني، والمشي الموجه.
  • محاضرات أسبوعية مدتها 30 دقيقة: التثقيف في علم أعصاب الألم (PNE) والمحتوى المتعلق بالاضطرابات النفسية المرتبطة بالألم.
• ARC2 (مجموعة التحكم): تلقي الرعاية القياسية (الإدارة الطبية والاستشارة وجلسات المشي) بدون علاج طبيعي أو علاج طبيعي أو علاج طبيعي إلكتروني.

قدم كلا المركزين خدمات متطابقة باستثناء العلاج الطبيعي/المعالجة الفيزيائية/المعالجة النفسية والعلاج الطبيعي الإشعاعي، مما قلل من التحيز في الأداء. أديرت الاستبيانات شخصيًا من قبل أخصائي العلاج الطبيعي الرئيسي في الدراسة لضمان الفهم والإجابة على أسئلة المشاركين.

التقييمات السريرية

خضع جميع المشاركين لتقييم شامل للعلاج الطبيعي، بما في ذلك:

• التاريخ الذاتي: مسار المرض، الصحة النفسية، الألم، أنماط تعاطي المخدرات، التعرض للاصطدام (مثل تجارب الطفولة السلبية).
• المقاييس الموضوعية: النطاق النشط للحركة والقوة والحركة والاختبار الحسي (نقص الأوجاع/الألم العضلي عن طريق الجس).

مقاييس النتائج

استخدمت الدراسة مقياسين للنتائج الأولية لتقييم تقدم المشاركين.

جرد التحسس المركزي (CSI)

كان المقياس الأول بمثابة المقياس الأول، حيث تم تقييم مركزية الألم من خلال مقياس من 100 درجة. صُنِّفت الدرجات إلى خمسة مستويات من الشدة: شديدة (60-100)، وشديدة (50-59)، ومتوسطة (40-49)، وخفيفة (30-39)، ودون إكلينيكية (0-29).

مؤشر برنامج الاستشفاء (مؤشر برنامج الاستشفاء) هي أداة مركبة من 70 نقطة تم تطويرها من قبل اثنين من أخصائيي العلاج الطبيعي المتخصصين في اضطرابات تعاطي المخدرات. وهو يجمع بين عناصر من استبيانات متعددة تم التحقق من صحتها لتقييم الكفاءة الذاتية والنوم والنشاط البدني واستراتيجيات التكيف مع الألم. ينتج هذا الاستبيان المبلغ عنه ذاتيًا درجات تتراوح من 4 إلى 70، مع قيم أقل تشير إلى إمكانية الاستشفاء الأكبر. بينما تظهر الصلاحية المعتدلة (كرونباخ α α ≥0.70) في المجموعات السكانية غير المرتبطة بالاضطرابات النفسية والاجتماعية والسوداء، هناك حاجة إلى مزيد من التحقق من صحة الكوهورت.

التحليل الإحصائي

استخدمت المقارنات الأساسية اختبارات ت المستقلة (بيانات مستمرة) واختبارات تشي سكوير (بيانات فئوية). تم تأكيد تطبيع درجات مؤشر CSI ومؤشر REP عبر Shapiro-Wilk. استخدم التحليل الأساسي 2 × 2 قياس متكرر ANOVA (بين العوامل: المجموعة [العلاج الطبيعي + PNE مقابل التحكم]؛ داخل العامل: الوقت [قبل/بعد]) مع اختبارات ما بعد التصحيح من بونفيروني (α = 0.05). تم حساب أحجام التأثيرات باستخدام مقياس كوهين د (صغير <0.20؛ معتدل≥0.50؛ كبير≥0.80). حدد تحليل NNT تحسنًا ذا مغزى سريريًا (خفض مؤشر CSI ≥10 نقاط + خفض فئة الشدة لدى المرضى الذين لديهم مؤشر CSI الأساسي>29). أُجريت التحليلات في SPSS الإصدار 28 (باستثناء مؤشر كوهين د عبر الآلة الحاسبة على الإنترنت). للحصول على توضيحات إحصائية مفصلة، راجع قسم "تحدث إليّ بذكاء".

النتائج

خصائص المشاركين

وشملت الدراسة 84 امرأة في كل من مجموعتي ARC1 (العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي النفسي) و ARC2 (المجموعة المسيطر عليها). كانت البيانات الديموغرافية قابلة للمقارنة بين المجموعتين (الشكل 1)، باستثناء توزيع الألم: أبلغ المشاركون في ARC2 عن ألم أكثر انتشارًا (71% منهم كان لديهم ≥3 مناطق مصابة في الجسم) مقارنةً ب ARC1 (74% منهم كان لديهم منطقتين مصابتين). والجدير بالملاحظة أن جميع المشاركين في كلتا المجموعتين تقريبًا وُصفت لهم أدوية للقلق/الاكتئاب وإزالة السموم.

نتائج جرد التحسس المركزي (CSI)

كشف القياس المتكرر ANOVA عن تفاعلات مهمة بين الوقت × المجموعة لدرجات CSI:

• ARC1 (العلاج الطبيعي+PNE): تحسن كبير في حجم التأثير (*د* > 0.80)
• ARC2 (مسيطر عليه): تحسن معتدل في حجم التأثير (*د* > 0.50)

أظهرت كلتا المجموعتين تحسنًا بمرور الوقت، ولكن أظهرت مجموعة العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي النفسي، نتائج سريرية أفضل بكثير. كانت مستويات الأعراض الشديدة الأولية (CSI > 40) متقاربة بين المجموعات (ARC1: 81% مقابل ARC2: 84%). بعد العلاج، حقق 77% من المرضى الذين خضعوا للعلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي بالنفخ في الجلد تحسناً ذا مغزى سريريًا (≥ 10 نقاط من مؤشر كتلة الجسم بالإضافة إلى تحسن في فئة الشدة)، أي ضعف معدل المرضى الخاضعين للعلاج (44%). وتنعكس هذه الفعالية الفائقة في نسبة NNT البالغة 3، مما يعني أن ثلاثة مرضى فقط يحتاجون إلى العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي بالنيمونيوم الموضعي لمريض إضافي واحد للاستفادة بشكل مفيد مقارنة بالرعاية القياسية.

مؤشر برنامج الاستشفاء (REP Index)

اختلفت درجات مؤشر ما قبل الاختبار بشكل كبير بين المجموعات (*p* < 0.05)، وهو ما قد يُعزى إلى جلسة التثقيف في علم الأعصاب للألم التي تلقاها ARC1 لمرة واحدة قبل الدراسة. تم تأكيد التحليل اللاحق مع تصحيح بونفروني:

• ARC1: حجم التأثير الكبير (*د* > 0.80)
• ARC2: حجم تأثير معتدل (*د* > 0.50)

الأسئلة والأفكار

في حين أن الدراسة توضح نتائج واعدة باستخدام العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي في الاستشفاء من اضطراب تعاطي المخدرات من خلال العلاج الطبيعي لاضطراب تعاطي المخدرات، فإن العديد من العوامل المنهجية تستدعي المناقشة. إن عدم وجود بروتوكول موحد وتدخل وهمي يؤدي إلى إرباك محتمل من تأثيرات العلاج الوهمي (التحسن الناتج عن توقعات العلاج)، والعوامل السياقية (عناصر غير محددة مثل البيئة العلاجية أو اهتمام الطبيب)، والتحيز الإيحائي (تأثير النتائج من تواصل الباحث). ربما كان تأثير هاوثورن (التغيرات السلوكية الناتجة عن الوعي بالملاحظة) وثيق الصلة بشكل خاص، حيث أن المشاركين في ARC1 كان لديهم تفاعلات أكثر تواتراً مع أخصائي العلاج الطبيعي الباحث علاوة على ذلك، فإن العينة النسائية الحصرية والإطار الزمني القصير الذي يستغرق 30 يوماً يحد من إمكانية التعميم.

وتجدر الإشارة إلى أن كلا المجموعتين أظهرتا تحسنًا في مؤشر CSI، مما قد يعكس انعكاسات دوائية غير منضبطة (التخلص من السموم/الدواء)، أو مسارات الاستشفاء الطبيعية، أو عوامل علاجات غير محددة. عالج المؤلفون هذه القيود من خلال الأداة الإحصائية للعدد اللازم للعلاج (NNT). سنقوم بمزيد من الفحص للأساليب الإحصائية في قسم "تحدث إليّ بذكاء " لتوضيح كيفية تشكيل هذه الأدوات لاستنتاجات الدراسة. كما هو مفصل أدناه، فإن NNT من 3 - المحسوبة باستخدام معايير التحسن السريري الصارمة (≥ 10 نقاط من CSI تخفيض + تخفيض الشدة) - توفر أدلة مقنعة على فعالية العلاج الطبيعي لاضطراب تعاطي المخدرات من خلال تدخلات العلاج الطبيعي + PNE مجتمعة. تتماشى هذه النتيجة مع الأدبيات الراسخة حول فعالية العلاج الطبيعي في حالات الألم المزمن دون اضطراب تعاطي المخدرات (راجع هذا الرابط للمراجعة المنهجية ).

تحدثي إليّ بذكاء

قارنت الدراسة خصائص المشاركين عبر المراكز باستخدام اختبارات *t* مستقلة للمتغيرات المستمرة (على سبيل المثال، العمر والدرجات الأساسية) واختبارات تشي المربعة للمتغيرات الفئوية (مثل الجنس). ضمنت هذه الاختبارات أن المجموعات كانت متشابهة إحصائياً قبل التدخلات، مما قلل من الآثار المربكة.

قام اختبار شابيرو-ويلك بتقييم ما إذا كانت مقاييس النتائج (مؤشر CSI ومؤشر REP) تتبع توزيعًا طبيعيًا (منحنى متماثل على شكل جرس حيث تتجمع معظم نقاط البيانات حول المتوسط، مع احتمالات متوقعة للقيم البعيدة). استوفى كلا المتغيرين هذا المعيار، ما يبرر إجراء اختبارات بارامترية مثل اختبار ANOVA. تتطلب البيانات غير الطبيعية بدائل غير بارامترية (مثل اختبارات ويلكوكسون).

تم تحليل تأثيرات العلاج باستخدام القياس المتكرر ANOVA، وتقييم كل من الفروق بين المجموعات (العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي المعزز مقابل الرعاية القياسية) والتغيرات داخل المجموعة بمرور الوقت (قبل العلاج إلى ما بعد العلاج). تم تطبيق تصحيح بونفيروني على المقارنات اللاحقة للتحكم في الخطأ من النوع الأول (النتائج الإيجابية الكاذبة: استنتاج وجود تأثير في حين أنه لا يوجد). من خلال تعديل عتبة الدلالة (على سبيل المثال، من *p* ≤ 0.05 إلى *p* ≤ 0.025 لاختبارين)، تضمن هذه الطريقة نتائج أكثر تحفظًا وموثوقية.

يقيس *د* كوهين *د* المقدار المقدر لاختلافات بين المجموعات أو النقاط الزمنية. تم تفسير القيم على أنها صغيرة (*d* < 0.20) أو متوسطة (*d* ≥ 0.50) أو كبيرة (*d* ≥ 0.80). هذا يكمل *p*-القيم من خلال إظهار ما إذا كانت الاختلافات ذات مغزى سريريًا، وليس فقط ذات دلالة إحصائية.

استخدمت الدراسة "العدد اللازم للعلاج" (NNT) لقياس تأثير العلاج في العالم الحقيقي. في هذه الدراسة، كانت النتيجة 3، مما يعني أنه مقابل كل 3 مرضى عولجوا بالعلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي بالنيميائية والتغذية السليمة (مقابل عدم العلاج)، حقق مريض إضافي واحد تحسنًا ذا مغزى - تم تعريفه على أنه انخفاض درجة الألم بمقدار 10 نقاط وانخفاض مستوى واحد من شدة الأعراض. تعتبر NNT من 3 فعالة جدًا. بالنسبة للسياق: يعني انخفاض NNT (مثل 2) أن العلاج يساعد عددًا أكبر من الأشخاص (أفضل)، بينما تشير NNT الأعلى (مثل 10+) إلى أن العلاج له فائدة محدودة. ومع ذلك، لا يمكن أن تعزل NNT بشكل كامل المساهمة الفريدة للعلاج بالتمارين الرياضية عن تأثيرات التمارين الرياضية بسبب الأدوية غير المنضبطة وقيود تصميم الدراسة (على سبيل المثال، عدم وجود مجموعة وهمية).

الرسائل الرئيسية

على الرغم من القيود المنهجية (على سبيل المثال، التأثيرات الوهمية المحتملة، والعوامل السياقية غير المنضبطة)، تسلط هذه الدراسة حول العلاج الطبيعي لاضطراب تعاطي المخدرات الضوء على رؤيتين هامتين للممارسة السريرية:

الدور الناشئ لأخصائي العلاج الطبيعي في الرعاية النفسية/الأمراض النفسية الخاصة

• أثبتت التحسينات ذات المغزى سريريًا (NNT=3) مع العلاج الطبيعي + العلاج الطبيعي + العلاج النفسي الاجتماعي لدى النساء المصابات بالاضطرابات النفسية والاجتماعية غير المعدية، حتى في ظل العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية الحيوية المعقدة.
• يتماشى مع الأدلة المتزايدة على أن التثقيف في مجال علم أعصاب الحركة والألم يمكن أن يعالج الصحة البدنية والسلوكية على حد سواء.

المناصرة لخبرة العلاج الطبيعي

• يعزز من قيمة أخصائيي العلاج الطبيعي في فرق SUD متعددة التخصصات، لا سيما من أجل:
  • إدارة الألم البديلة للأفيونيات
  • إزالة التكيّف المرتبطة بالاضطرابات النفسية المرتبطة بالاضطرابات النفسية والاجتماعية
  • كسر دورة الألم وتعاطي المخدرات
• يدعو إلى إجراء تجارب أعلى جودة لعزل تأثيرات محددة لأخصائيي العلاج الطبيعي مع الاستفادة من هذه النتائج الأولية في العالم الحقيقي.

قد تساعد هذه النتائج في إثراء المناقشات حول دمج العلاج الطبيعي لاضطراب تعاطي المخدرات في برامج العلاج، مع الاعتراف بقيود الدراسة كجزء من نهج متوازن قائم على الأدلة.

إذا كنت تريد أن تتعلم كيف يمكن للعلاج الطبيعي أن يقلل من الوصفات الطبية الأفيونية لآلام أسفل الظهر، انظر فريدمان وآخرون. (2020) للاطلاع على الأدلةالتي تدعم هذا البديل غير الدوائي.

المرجع

آثار إدارة العلاج الطبيعي والتثقيف في مجال علم أعصاب الألم للمرضى الذين يعانون من آلام العضلات والعظام الذين يخضعون لإعادة التأهيل بسبب اضطراب تعاطي المخدرات: مشروع تحسين الجودة. هولي جونسون، ورامونا كاربر، وروبرت إنجليش، ويويان شيا، وتيم ل. أوهل، جوسبت 2025 مفتوح 2025 3:3، 1-8