الأبحاث
الورك
1 نوفمبر 2021
جراحة تنظير الورك بالمنظار مقابل العلاج الطبيعي للارتطام المفصلي المفصلي الوركي
مقدمة
الاصطدام الفخذي التجويفي الفخذي، وهو اضطراب مرتبط بالحركة في الورك مع ثلاثية من الأعراض والعلامات السريرية ونتائج التصوير، وهي حالة تصيب الأفراد النشطين بشكل متكرر. يُعتقد أنه يمكن أن يكون عاملاً مؤهّباً للإصابة بالتهاب مفاصل الورك في المستقبل بسبب تكرار ارتطام عظم الفخذ الداني بحافة التجویف الحقي، مما يؤدي إلى تطبيق قوى القص على الشفا الحقي و/أو الغضروف. يمكن أن تكون أساليب العلاج تحفظية أو جراحية وقد تمت مقارنة هذه الأساليب بشكل متكرر، ولكن النتيجة الأولية لمعظم هذه التجارب المعالجة بالوسائل العلاجية المعالجة بالوسائل العلاجية المعزولة كانت ذاتية وربما تأثرت بتأثيرات العلاج الوهمي. للتغلب على هذا الأمر، هدفت هذه التجربة إلى مقارنة جراحة تنظير الورك بالعلاج الطبيعي للاصطدام الفخذي التجويفي الحوضي مع مقياس نتائج موضوعي: استقلاب غضروف الورك.
الأساليب
مقيم وإحصائي أعمى؛ تم إجراء تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز لمقارنة التغيرات في استقلاب غضروف الورك بين التدخل الجراحي بالمنظار والعلاج الطبيعي للاصطدام الفخذي التجويفي المفصلي. كانت النتيجة الأولية هي استقلاب غضروف الورك، الذي تم قياسه بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم المتأخر للغضاريف (dGEMRIC) بين خط الأساس و12 شهرًا من المتابعة.
تتألف الجراحة من علاج تشوهات الشكل وما يترتب على ذلك من أمراض الشفا والغضاريف بطريقة موحدة. تم تقييم الاستئصال العظمي في حافة التجویف الحقي وملتقى الرأس والعنق عن طريق التصوير الشعاعي المكثف للورك أثناء العملية و/أو نطاق حركة الورك الخالي من الاصطدام المرضي.
تلقى المشاركون في مجموعة العلاج الطبيعي نهجًا متعدد الأوجه، بدءًا من تقييم ألم المريض ووظيفته ونطاق حركة الورك. علاوة على ذلك، تضمن البرنامج (1) برنامج تمارين رياضية فردية وتدريجية تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي، (2) التثقيف حول الحالة المرضية وإدارتها، (3) تقديم المشورة بشأن تخفيف الألم الذي يمكن أن يشمل الإحالة إلى الطبيب العام للمشارك أو الإحالة إلى حقن الستيرويد داخل المفصل إذا لزم الأمر لتمكين المشاركين من المشاركة في برنامج التمارين الرياضية حيثما كان الألم سيمنعهم من القيام بذلك.
إلى جانب النتيجة الأولية (التغير في محتوى الغليكوزامينوجليكان (GAG) في غضروف مفصل الورك)، كانت النتائج الثانوية الأخرى هي التغير الهيكلي لمفصل الورك الذي تم قياسه بواسطة درجة التصوير بالرنين المغناطيسي شبه الكمي لمفصل الورك بالكامل (HOAMS)، وجودة الحياة المتعلقة بالورك التي تم قياسها بواسطة أداة نتائج الورك الدولية 33 (iHOT-33), ودرجة إعاقة الورك ودرجة نتائج التهاب مفاصل الورك (HOOS)، والمسح الصحي قصير الأجل المكون من 12 بندًا (SF-12)، والتحسن العام الذي يراه المريض باستخدام مقياس التحسن العالمي (GIS)، ورضا المريض الذي تم قياسه على مقياس ليكرت المكون من خمس نقاط.
النتائج
وشملت التجربة ما مجموعه 99 مريضاً تم تخصيص 49 منهم لتنظير المفاصل و50 للعلاج الطبيعي. كان عمر المرضى في المتوسط 33 عامًا وكانوا يعانون من شكاوى من مفصل الفخذ لمدة 20 شهرًا. كانت الكاميرا هي أكثر أنواع تشوهات الورك شيوعًا (63%). كان لدى حوالي واحد من كل خمسة أشخاص أعراض ثنائية.
بعد التوزيع العشوائي، تلقى الأشخاص في مجموعة تنظير مفصل الورك العلاج بعد 12.5 (SD (8.1 أسابيع، بينما بدأ العلاج الطبيعي في وقت مبكر بمعدل 4.7 (SD 2.3) أسابيع في المتوسط. انتقل ثلاثة مرضى من برنامج العلاج الطبيعي إلى مجموعة الجراحة. في 12 شهرًا، كان الفرق المعدل في المجموعة المعدلة في استقلاب غضروف الورك لصالح العلاج الطبيعي، لكن هذا التأثير لم يكن ذا دلالة إحصائية.
فيما يتعلق بمقاييس النتائج الثانوية، أظهرت جودة الحياة المتعلقة بالورك تحسنًا في كلتا المجموعتين، بينما أظهر الفرق المعدل بين المجموعتين في اختبار iHOT-33 تحسنًا أكبر من الناحية الإحصائية والمهمة سريريًا بمقدار 14.2 وحدة في مجموعة تنظير المفاصل. وقد لوحظ تحسن مماثل في جودة الحياة (EQ-5D-5L)، وآلام HOOS، والأعراض في مجموعة تنظير المفاصل. أظهرت درجة HOAMS تدهور درجات الغضروف والشفرة في مجموعة تنظير المفاصل، ولكن يمكن تفسير ذلك بالتقنيات المستخدمة أثناء الجراحة (رأب الغضروف الحقي، والكسور الدقيقة، وإصلاح الغضروف، وفصل الالتصاقات الغضروفية وإزالة النسيج الندبي) أو بحالة التهابية عابرة قد تؤثر سلبًا على المحتوى الكيميائي الحيوي للغضروف. كان هناك تحسن في المناطق المصابة بالنباتات العظمية. وهذا منطقي تماماً لأن الجراح قام بإزالتها أثناء تنظير الورك.
تحدثي إليّ بذكاء
تشمل الجوانب الجيدة في هذه الدراسة تحليل النية في العلاج (الذي يبحث في جميع الأشخاص وفقًا للتوزيع العشوائي الأصلي لتجنب التحيز المحتمل بسبب استبعاد المرضى) وحقيقة أن التحليلات تم تعديلها حسب درجة dGEMRIC الأساسية والخصائص الأساسية ذات الصلة. أجرى المؤلفون أيضًا تحليلات لكل بروتوكول، وهو أمر أكثر صعوبة بعض الشيء لأنه قد يؤدي إلى تحيز في النتائج من خلال مقارنة المرضى الذين أكملوا العلاج المخصص لهم في الأصل فقط. ومع ذلك، فقد تم تحديد هذه التحليلات حسب البروتوكول مسبقًا واستخدمت لمقارنة ما إذا كانت هناك اختلافات عندما نظرت التحليلات إلى المرضى الممتثلين تمامًا فقط. أظهرت التحليلات حسب البروتوكول نتائج متسقة مقارنة بتحليلات نية العلاج. لم تُظهر تحليلات المجموعات الفرعية فروقًا كبيرة بين مجموعتي العلاج، باستثناء الأشخاص الذين لديهم متوسط درجات أعلى في مؤشر dGEMRIC الأساسي (استقلاب أفضل لغضروف الورك) مما يدل على وجود فرق كبير بين المجموعتين في التغير بين المجموعتين قدره -110.7 مللي ثانية، لصالح العلاج الطبيعي.
يمكن وضع علامة استفهام كبيرة على الفشل في تحقيق حجم العينة المطلوب. مع الأخذ في الاعتبار التسرب من الدراسة وتجاوز عدد المشاركين في الدراسة، تطلب حساب حجم العينة تضمين 140 مشاركاً. ومع ذلك، نجح المؤلفون في إدراج 99 موضوعاً فقط. وأوضح المؤلفون أن ذلك يرجع إلى تغيير في تمويل تنظير مفصل الورك من قبل الحكومة الأسترالية.
أسئلة وأفكار
فشلت التجربة في تضمين حجم العينة المحدد مسبقًا وكان الانحراف المعياري الأساسي لمقياس النتيجة الأولية أكبر من ذلك المستخدم في حساب حجم العينة. كان من الممكن أن يؤدي ذلك إلى عدم التجانس الذي ربما أدى إلى إضعاف القدرة على اكتشاف فرق كبير في تحليل النتيجة الأولية. وهذا يزيد من احتمال أن يكون عدم وجود دلالة إحصائية هو خطأ من النوع الثاني الذي يفترض خطأً صحة الفرضية الفارغة. لذلك، يبقى عدم اليقين بشأن النتيجة الأولية قائماً، حيث لا يمكننا أن نقول بثقة ما إذا كان الاتجاه نحو أهمية العلاج الطبيعي في تحسين التمثيل الغذائي لغضروف الورك يمكن أن يكون تأثيراً حقيقياً عندما يتحقق حجم العينة المطلوب. علاوة على ذلك، تم التحقيق في العديد من النتائج الثانوية، مما زاد من خطر العثور على نتائج سلبية كاذبة وإيجابية كاذبة.
الرسائل الرئيسية
لم تلاحظ أي اختلافات في استقلاب غضروف الورك بين تنظير المفصل والعلاج الطبيعي بعد 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من FAI. يمكن ملاحظة وجود اتجاه نحو الدلالة الإحصائية للعلاج الطبيعي للارتطام الفخذي العجزي المفصلي. ومع ذلك، بالنسبة لمقياس النتيجة الأساسية (استقلاب غضروف الورك)، فإن عدم استيفاء متطلبات حجم العينة يمكن أن يعكس عدم وجود دلالة إحصائية خطأ من النوع الثاني، مما يعني أنه بسبب ضعف قوة التحليل، كانت القدرة على رفض الفرضية الفارغة غير متوفرة. وبالتالي قد يكون للتمرين آثار إيجابية على محتوى الجليكوزامينوجليكان في مجموعة العلاج الطبيعي.
تم البدء في العلاج الطبيعي في وقت أبكر من الجراحة، ربما لأنه يمكن الوصول إليه بسهولة أكبر ويتطلب وقت انتظار أقل. ولذلك، نوصي بالبدء بالعلاج الطبيعي قبل إرسال المرضى لتلقي علاجات أكثر توغلاً، نظراً لأن هذه التجربة لم تستطع إثبات تأثيرات أفضل على مقياس النتائج الأولية بعد تنظير الورك. نظرًا لأن العلاج الطبيعي جاء مع آثار جانبية طفيفة فقط (وجع العضلات) يمكننا أن نكون واثقين من أن معظم المرضى يتحملونه جيدًا. في المقابل، اشتكى عدد أقل من المرضى بعد تنظير المفاصل من الآثار الجانبية (33% في مجموعة تنظير المفاصل مقابل 53% في مجموعة العلاج الطبيعي). وشملت الآثار الجانبية المبلغ عنها في تنظير المفاصل خدرًا في الفخذ أو الساق أو القدم والمشاكل الناجمة عن تناول مسكنات الألم، والتي تعتبر أكثر خطورة على أي حال مقارنةً بألم العضلات.
المرجع
ارفع مستوى التشخيص التفريقي لآلام الورك المرتبطة بالجري - مجاناً!
لا تتعرض لخطر تفويت العلامات الحمراء المحتملة أو ينتهي بك الأمر بمعالجة العدائين بناءً على تشخيص خاطئ! ستمنعك هذه الندوة عبر الإنترنت من ارتكاب نفس الأخطاء التي يقع ضحيتها العديد من المعالجين النفسيين!
