مقدمة

عادةً ما يعتمد علاج إصابات الدماغ الرضحية الخفيفة على الراحة السلبية واستئناف النشاط التدريجي. في حين أن معظم المرضى يتعافون في غضون أربعة أسابيع، فإن ما يصل إلى 30% منهم يعانون من أعراض مستمرة قد تتطلب العلاج الطبيعي. تشير الأبحاث الناشئة إلى أن العلاج الطبيعي بعد إصابات الدماغ الرضحية يمكن أن يسرع من عملية التعافي، ومع ذلك فإن معظم الأدلة تأتي من تجارب غير عشوائية تركز على الرياضيين الشباب.

تهدف هذه الدراسة إلى سد هذه الفجوة من خلال فحص تأثير العلاج الطبيعي المبكر بعد إصابات الدماغ الرضحية مقابل العلاج الطبيعي المتأخر على التحكم في التوازن لدى شريحة سكانية أوسع، بما في ذلك البالغين الذين يعيشون في المجتمع المحلي وغالباً ما يتم تجاهلهم في رعاية المصابين بإصابات الدماغ الرضحية.

من خلال دمج كل من الأعراض المبلغ عنها ذاتيًا والمقاييس الموضوعية مثل اختبار التكامل الحسي الحركي المركزي (CSMI)، لاستكشاف ما إذا كان العلاج الطبيعي المبكر يمكن أن يكون مفتاحًا لشفاء الأعراض بشكل أسرع وتحسين الأداء الحركي.

الأساليب

تصميم الدراسة:

بحثت هذه التجربة العشوائية المضبوطة (RCT) في توقيت العلاج الطبيعي بعد إصابات الدماغ الرضحية (mTBI) يؤثر على التعافي. تم تقسيم المشاركين عشوائياً إلى مجموعتين. بدأت مجموعة العلاج الطبيعي المبكر في غضون أسبوع من الاختبار الأساسي، وبدأت مجموعة العلاج الطبيعي المتأخر بعد فترة انتظار مدتها 6 أسابيع. خضع جميع المشاركين لتقييمات قبل التدخل العلاجي وبعده، مع خضوع مجموعة العلاج المتأخر لتقييم إضافي قبل بدء العلاج.

المشاركون:

تم الحصول على المشاركين من العيادات في بورتلاند، أوريغون، وكان يجب أن يستوفي المشاركون المعايير التالية: تشخيص الإصابة بالإصابة بإصابة متوسطة المدى في غضون أسبوعين إلى 12 أسبوعًا، وأن تتراوح أعمارهم بين 18 و60 عامًا، وأن تكون الأعراض متوسطة مع درجة شدة الأعراض SCAT5 15 أو أعلى (نطاق درجة شدة الأعراض : 0-132). إن أداة تقييم الارتجاج الرياضي 5 (SCAT5) هي أداة موحدة تسجل أعراض الارتجاج والوظيفة الإدراكية والتوازن والعلامات العصبية للمساعدة في توجيه قرارات التعافي والعودة إلى اللعب. بالإضافة إلى ذلك، كان يجب ألا يظهر عليهم أي ضعف إدراكي كبير أو حالات متعلقة بالتوازن. تضمنت معايير الاستبعاد الألم الشديد أو الاضطرابات العصبية أو اضطراب تعاطي المخدرات أو الحمل أو المشاركة الحالية في العلاج الدهليزي.

حجم العينة والعشوائية:

تم تقدير إجمالي 160 مشاركًا (80 مشاركًا لكل مجموعة) لضمان قوة إحصائية كافية، مع الأخذ في الاعتبار معدل تسرب بنسبة 20%. تم استخدام طريقة التوزيع العشوائي التكيفي لتحقيق التوازن في التوزيع العمري والجنس. نظرًا لارتفاع معدل التسرب المتوقع، تم تعيين 60% من المشاركين في مجموعة العلاج الطبيعي المتأخر، مما أدى إلى وجود 121 مريضًا في مجموعة المراقبة و82 في مجموعة التدخل. في حين أن أخصائيي العلاج الطبيعي الذين أداروا التدخل كانوا على علم بمجموعات المرضى، ظل مقيّمو نتائج الدراسة معصوبي العينين.

التدخل:

تلقت مجموعة العلاج المبكر إعادة التأهيل في غضون أسبوع واحد من الاختبار، بينما تلقت مجموعة العلاج المتأخر كتيبًا تعليميًا فقط لمدة ستة أسابيع قبل بدء العلاج. خضعت كلتا المجموعتين بعد ذلك لثماني جلسات علاج طبيعي مدتها 60 دقيقة على مدار ستة أسابيع، بواقع جلستين أسبوعياً لأول أسبوعين وجلسات أسبوعية للأربعة أسابيع المتبقية. ركز تدخل إعادة التأهيل، الذي تم تفصيله في منشور منفصل، على أربعة مجالات رئيسية: إعادة تأهيل العمود الفقري العنقي، وتدريبات الإحساس بوضع المفاصل، وتمارين التقوية والتحكم الحركي، وتدريبات القلب والأوعية الدموية باستخدام بروتوكول جهاز المشي بافالو، وتدريبات التوازن (سواءً الثابتة على الأسطح المتغيرة أو الديناميكية).

تم تعديل التمارين تدريجياً بناءً على قدرة المشاركين، وتم تضمين برنامج تمارين منزلية.

مقاييس النتائج:

النتيجة الأولية: جرد إعاقة الدوخة (DHI)استبيان ذاتي الإدارة يقيس الإعاقة المرتبطة بالدوار ويمكن الاعتماد عليه في إعادة الاختبار. وتتراوح الدرجات من 0 إلى 100، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى وجود إعاقة متصورة أكبر بسبب الدوار.

النتائج الثانوية: النتائج الثانوية معروضة في الجدول 1. تقييم الأعراض من الإصدار الخامس من أداة تقييم الارتجاج الرياضي (SCAT5)، تم إكمال تقييم الأعراض أسبوعيًا طوال فترة الدراسة التي استمرت 14 أسبوعًا.

قارنت الدراسة التركيبة السكانية بين مجموعات العلاج الطبيعي السابقة واللاحقة واستخدمت نموذج التأثيرات الخطية المختلطة (LME) مع تصميم النية في العلاج لتحليل النتائج. أخذ هذا النموذج في الحسبان عوامل مثل المجموعة والوقت الذي مضى على الإصابة وتفاعلها، مع تعديل المتغيرات المشتركة مثل العمر والجنس وشدة الأعراض الأولية لـ SCAT. وللتعامل مع المتسربين من الدراسة، استخدمت الدراسة ترجيح الاحتمالات العكسي، مما أعطى وزناً أكبر للمشاركين الذين من المحتمل أن ينسحبوا من الدراسة وأقل لأولئك الذين أكملوا الدراسة، مما يضمن بقاء النتائج ممثلة.

تم الإبلاغ عن النتائج في صورة تغيرات يومية مع فواصل ثقة بنسبة 95% (CIs) وقيم p-values التفاعلية، إلى جانب معدلات التغير والوسائط ± الانحرافات المعيارية (SDs) للحصول على صورة واضحة لاتجاهات التعافي. للتعمق أكثر، تم استخدام اختبارات t المزدوجة وأحجام تأثير Hedges G (ESg) لتقييم التغييرات داخل كل مجموعة. تم تصنيف أحجام التأثيرات على أنها صغيرة (0.2-0.5) أو متوسطة (0.5-0.8) أو كبيرة (> 0.8)، مما يساعد على قياس الأهمية السريرية للنتائج. استخدمت جميع التحليلات مستوى دلالة α = 0.05.

النتائج

في الفترة ما بين يوليو 2018 ومارس 2023، تم توزيع 203 مشاركين عشوائيًا على مجموعة العلاج الطبيعي السابقة (ن = 82) ومجموعة العلاج الطبيعي اللاحقة (ن = 121). كان معدل التسرب أعلى في المجموعة المتأخرة (48%) مقارنة بالمجموعة السابقة (23%)، حيث أكمل 63 مشاركًا من كل مجموعة تقييمات ما بعد التدخل.

النتيجة الأولية (نتيجة مؤشر DHI):

أظهرت كلتا المجموعتين تحسنًا ملحوظًا، لكن مجموعة العلاج المبكر كان لديها انخفاض يومي أكبر في درجات مؤشر الدوخة والدوار (DHI) مقارنة بالمجموعة المتأخرة. وهذا يعني أن أعراض الدوخة المتصورة انخفضت بشكل أسرع لدى المجموعة الأولى، مع انخفاض كبير في درجات مؤشر الدوخة المتصورة من مرحلة ما قبل التدخل إلى ما بعد التدخل. أظهرت مجموعة العلاج الطبيعي اللاحقة أيضًا انخفاضًا ملحوظًا في درجات مؤشر دي إتش آي خلال فترة الانتظار التي استمرت 6 أسابيع (من خط الأساس إلى ما قبل العلاج) ومن ما قبل العلاج إلى ما بعد العلاج. ومع ذلك، على عكس المجموعة الأولى، كانت أحجام التأثير متواضعة، مما يشير إلى أن حجم تحسن الأعراض كان أكبر في المجموعة الأولى.

النتائج الثانوية (المقاييس المبلغة من المريض والمقيّمة سريريًا):

أظهرت المجموعة السابقة تحسنًا أكبر في شدة الأعراض (NSI) وجودة الحياة (QOLIBRI) مقارنة بالمجموعة اللاحقة. تحسنت كلتا المجموعتين في درجات الفحص الحركي الدهليزي البصري (VOMS) ودرجات الاختبار الحركي البصري المصغر، ولكن لم يكن هناك فرق كبير في معدل التحسن بين المجموعتين. كشفت البيانات المستمدة من مقياس الأعراض الأسبوعي SCAT5 أنه في حين وصلت كلتا المجموعتين إلى مستويات أعراض متشابهة عند علامة 14 أسبوعًا، حققت المجموعة الأولى هذا المستوى بشكل أسرع، بما يتفق مع نتائج جرد إعاقة الدوخة (DHI).

النتائج الثانوية (التدابير الموضوعية والآلية):

أظهرت مجموعة العلاج الطبيعي السابقة انخفاضًا يوميًا أكبر بكثير في منطقة التمايل أثناء الوقوف على سطح الرغوة المغمضة العينين (EcFo) مقارنة بالمجموعة اللاحقة. لم تُظهر المجموعة الأخيرة أي تغير ملحوظ من خط الأساس إلى ما قبل العلاج ولكنها تحسنت بعد العلاج. لم يتم العثور على أي اختلافات بين المجموعات بالنسبة لمنطقة التأثر السطحي الثابتة المغمضة العينين.

تحسنت كلتا المجموعتين في الوزن الحسي البصري، مما يعني أنهم اعتمدوا بشكل أقل على المدخلات البصرية للحفاظ على التوازن. كان لدى المجموعة السابقة انخفاض يومي أكبر بكثير، بينما لم تظهر المجموعة اللاحقة أي تغيرات كبيرة. بالنسبة للوزن الحسي الدهليزي، تحسنت كلتا المجموعتين بمعدلات مماثلة، مع عدم وجود اختلافات بين المجموعات، مما يشير إلى أن وظيفة الدهليز قد تتعافى تلقائيًا بعد الإصابة بإصابة خفيفة.

كما شهدت المجموعة الأولى أيضًا تحسنًا يوميًا أكبر بكثير في التأخير الزمني في حالات التأخير الزمني للمحيط البصري/العينين المفتوحتين (VS/عيون مفتوحة) والمحفز المشترك: سطح الموقف + المحيط البصري/العينين المفتوحتين (SS + VS/عيون مفتوحة)، بينما لم تظهر المجموعة المتأخرة أي تغييرات كبيرة.

بالنسبة لمعاملات التنشيط الحركي (الصلابة والتخميد) في حالة SS + VS/EO، لم تظهر المجموعة السابقة أي تغيير، بينما ساءت حالة المجموعة اللاحقة بشكل ملحوظ يوميًا. وهذا يشير إلى أن المجموعة المتأخرة قد عوضت ذلك من خلال "التثبيت" للحفاظ على توازن مستقر خلال هذه المهمة. كما ساءت حالة الصلابة في المجموعة الأخيرة في حالة VS/EO من خط الأساس إلى ما قبل العلاج. أخيرًا، أظهرت المجموعة الأولى تحسنًا يوميًا أكبر بكثير في التحسن اليومي في مقاييس مركز الكتلة المستحث بالمحفزات والضوضاء الحسية الداخلية مقارنة بالمجموعة المتأخرة، مما يشير إلى أن التحكم الحركي هو محور تركيز مهم للعلاج الطبيعي المبكر بعد إصابات الدماغ الرضحية.

الأسئلة والأفكار

ووفقًا للبيانات، لم يكمل 19 مشاركًا في المجموعة السابقة (23%) و58 مشاركًا في المجموعة اللاحقة (48%) تقييمات ما بعد التدخل، مما يشير إلى أن المشاركين في المجموعة اللاحقة كانوا أكثر عرضة للتوقف عن الدراسة. أفاد المؤلفون أن الأسباب الرئيسية للتسرب، حسب ترتيب أهميتها، كانت الالتزام بالوقت لكلا المجموعتين والمرض بالنسبة للمجموعة الأخيرة. كما انسحب بعض المشاركين في المجموعة الأخيرة بعد التوزيع العشوائي. قد يعكس هذا الالتزام المنخفض تصورات المرضى لأعراضهم وقدراتهم، مما يدفعهم إلى التقليل من شأن قصورهم وإدراكهم أن تدخل العلاج الطبيعي أقل ضرورة. ولمعالجة هذه العوائق، يمكن لاستراتيجيات مثل تقصير مدة الجلسات أو الجدولة المرنة أو تعزيز تثقيف المرضى أن تحسن الامتثال وتجعل التدخل أكثر جدوى في بيئات العالم الحقيقي.

بالإضافة إلى ذلك، أبلغت الدراسة عن انخفاض معدل الامتثال لبرنامج التمارين المنزلية (52.1% للمجموعة السابقة و50.9% للمجموعة اللاحقة)، مما قد يشكل تحديات كبيرة في الممارسة السريرية. قد يرجع هذا الالتزام المنخفض إلى بروتوكول التدخل الذي يتضمن الكثير من التمارين أو عدم كفاية المتابعة. يشير التحسن في درجات مخزون إعاقة الدوخة (DHI) لكلا المجموعتين، على الرغم من أنماط التنشيط الحركي غير المتكيفة في المجموعة الأخيرة، إلى عدم تطابق محتمل بين القدرات المتصورة للمرضى والقيود الوظيفية الفعلية. وهذا يسلط الضوء على الحاجة إلى تثقيف أفضل للمرضى ومراقبة أدق لضمان التقييم الذاتي الدقيق والالتزام.

وأخيراً، بينما أظهرت الدراسة فوائد العلاج الطبيعي المبكر بعد إصابات الدماغ الرضحية، فإن تصميم التدخل يثير مخاوف عملية. استغرقت كل جلسة 60 دقيقة، وهو ما قد يكون غير واقعي في العديد من الإعدادات السريرية حيث تكون جلسات المتابعة عادةً أقصر (30 دقيقة مثلاً). قد يحد هذا التناقض من إمكانية تطبيق نتائج الدراسة على الممارسة اليومية.

تحدثي إليّ بذكاء

استخدمت الدراسة مجموعة من الأدوات الإحصائية المتقدمة لتحليل آثار العلاج الطبيعي المبكر مقابل العلاج الطبيعي المتأخر على نتائج التعافي. كانت الطريقة الأساسية هي نموذج التأثيرات الخطية المختلطة (LME) مع تصميم نية العلاج (ITT). يناسب نظام LME بشكل خاص الدراسات الطولية، حيث إنه يتعامل مع المقاييس المتكررة بمرور الوقت ويأخذ في الحسبان كلاً من التأثيرات الثابتة (مثل تعيين المجموعة والوقت منذ الإصابة) والتأثيرات العشوائية (مثل التباين الفردي). يضمن نهج ITT أن يتم تحليل جميع المشاركين وفقًا لتخصيصهم الأصلي للمجموعة، حتى لو انسحبوا أو انحرفوا عن البروتوكول، وبالتالي تقليل التحيز. تضمنت نماذج LME تأثيرات ثابتة للمجموعة (العلاج المبكر مقابل العلاج المتأخر)، والوقت منذ الإصابة، والتفاعل بينهما، مع استخدام المجموعة المتأخرة كمرجع. تم دمج المتغيرات المشتركة مثل العمر والجنس وشدة الأعراض الأولية لمرض السكري، وذلك للتحكم في تأثيرها المحتمل على النتائج. تم تضمين الاعتراضات العشوائية لمراعاة الارتباطات بين المشاركين. لمعالجة البيانات المفقودة بسبب التسرب، تم تطبيق ترجيح الاحتمالية العكسية (IPW). يقوم IPW بتعيين أوزان للمشاركين بناءً على احتمالية إكمالهم للدراسة، مع زيادة أوزان المشاركين الذين من المحتمل أن ينسحبوا من الدراسة وتخفيض أوزان المشاركين الذين من المحتمل أن يكملوا الدراسة، مما يضمن أن يظل التحليل ممثلاً لمجموع المشاركين في الدراسة. تم إجراء تحليلات الحساسية لتأكيد متانة نهج IPW.

بالنسبة للنتائج التي انتهكت افتراضات المعيارية (بمعنى أن بياناتها كانت منحرفة ولم تتبع منحنى على شكل جرس)، تم تطبيق تحويلات اللوغاريتمات. هذا التعديل الرياضي جعل البيانات موزعة بشكل طبيعي أكثر، مما يضمن أن تكون الاختبارات الإحصائية صحيحة وموثوقة. تم الإبلاغ عن النتائج من نماذج التأثيرات الخطية المختلطة (LME) كتغييرات تقديرية في اليوم (على سبيل المثال، مقدار تحسن شدة الأعراض يوميًا) إلى جانب فواصل الثقة بنسبة 95%، والتي توفر نطاقًا من القيم المعقولة للتغيير الحقيقي. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن قيم p-قيم التفاعل لاختبار ما إذا كان معدل التغير يختلف بشكل كبير بين المجموعات (على سبيل المثال، العلاج المبكر مقابل العلاج المتأخر). قد تشير قيمة p-قيم تفاعلية مهمة (على سبيل المثال، p <0.05) إلى أن المجموعات تحسنت بمعدلات مختلفة بمرور الوقت.

لتكملة نتائج الدراسة التي تركز على الاتجاهات على مستوى السكان، استُخدمت اختبارات ت المزدوجة لتقييم التغيرات داخل المجموعة (على سبيل المثال، من مرحلة ما قبل العلاج إلى ما بعد العلاج) للمشاركين الذين أكملوا جميع النقاط الزمنية للدراسة. تقارن هذه الاختبارات بين نفس الأفراد في نقطتين زمنيتين لتحديد ما إذا كان هناك تغيير كبير. على سبيل المثال، قد يُظهر الاختبار المزدوج t-t-test أن شدة الأعراض انخفضت بشكل ملحوظ من مرحلة ما قبل العلاج إلى ما بعد العلاج في مجموعة العلاج المبكر. ولتحديد حجم هذه التغييرات، تم حساب أحجام تأثيرات هيدجز G (ESg). تم تفسير أحجام التأثيرات على أنها صغيرة (0.2-0.5) أو متوسطة (0.5-0.8) أو كبيرة (> 0.8)، مما يوفر سياقًا لما إذا كانت التغييرات المرصودة ليست مهمة إحصائيًا فحسب، بل ذات مغزى سريريًا أيضًا.

خلاصة القول، على الرغم من ارتفاع معدلات التسرب من الدراسة بسبب جائحة كوفيد-19، كما أشار المؤلفون، فقد استخدمت الدراسة أساليب إحصائية قوية لتقليل التحيز. لم يتم استقراء البيانات المفقودة أو استنتاجها؛ وبدلاً من ذلك، استخدمت نماذج التأثيرات الخطية المختلطة (LME) جميع البيانات المرصودة المتاحة لاستنتاج الاتجاهات على مستوى السكان دون التنبؤ بالقيم الفردية المفقودة. أكدت تحليلات الحساسية متانة النتائج، مما يدل على أن النتائج موثوقة حتى في ظل افتراضات مختلفة. بالإضافة إلى ذلك، استُخدمت أحجام التأثير (Hedges' G) لقياس حجم تأثير التدخل على أعراض المريض، مما يوفر نظرة ثاقبة لكل من الأهمية الإحصائية والأهمية السريرية.

الرسائل المستفادة

يؤدي العلاج الطبيعي المبكر بعد إصابات الدماغ الرضحية إلى معدلات أسرع من التحسن في النتائج الرئيسية، خاصة في التنشيط الحركي والتحكم في التوازن. تُسلط هذه الدراسة الضوء على الأدوات السريرية القيّمة - مثل اختبار SCAT5، والفحص الحركي الدهليزي البصري (VOMS)، واختبار الاختبار الحسي الحركي المركزي (VOMS)، واختبار الاختبار الحسي الحركي المركزي (CSMI) - التي يمكن دمجها بسهولة في الممارسة السريرية لأغراض التقييم الأولي والاختبار التكراري. تساعد هذه الأدوات في ضمان إجراء تقييم شامل لتقدم التعافي.

من الضروري تقييم كل من شفاء الأعراض والتعافي الوظيفي قبل السماح للمرضى بالعودة إلى الأنشطة. قد لا يبلّغ المريض عن أي أعراض ولكن لا تزال تظهر عليه قيود وظيفية، مما يعرضه لخطر الإصابة مرة أخرى. وهذا يؤكد على الحاجة إلى إجراء تقييمات شاملة ومتعددة الأبعاد في إدارة إصابات الرضح النصفي المتعدد الأبعاد.

تعزز هذه النتائج فوائد العلاج الطبيعي بعد إصابات الدماغ الرضحية، وتؤكد على أهمية الدفاع عن دور المعالجين الفيزيائيين في نظام الرعاية الصحية. من خلال تعزيز الوصول المبكر إلى الرعاية واستخدام الأدوات القائمة على الأدلة، يمكن لأخصائيي العلاج الطبيعي أن يلعبوا دوراً محورياً في تحسين التعافي وتقليل خطر حدوث مضاعفات طويلة الأمد.

المرجع

Kody R Campbell، Prokopios Antonellis، Robert J Peterka، Jennifer L Wilhelm، Kathleen T Scanlan، Natalie C Pettigrew، Siting Chen، Lucy Parrington، Peter C Fino، James C Chesnutt، Fay B Horak، Timothy E Hullar، Laurie A King، في الأشخاص المصابين بإصابة دماغية خفيفة تحت الحاد، العلاج الطبيعي المبكر يحسن الأعراض بمعدل أسرع من العلاج الطبيعي اللاحق: تجربة عشوائية مضبوطة، العلاج الفيزيائي، المجلد 105، العدد 2، فبراير 2025، ص180,