مقدمة

نعلم أن أوتار أخيل تحتاج إلى تحميل مناسب، وأنه تم تطوير عدة نماذج لإعادة التأهيل، لكن كثيرًا من المرضى يعانون من نتائج غير جيدة بعد إعادة تأهيل التهاب/اعتلال أوتار أخيل، ثم يطوّرون اعتلالًا أوتاريًا أكثر مزمنة. على أرض الواقع، يتم وصف الأحمال وتدرّجها وفقًا لقدرة الوتر، ودرجة تهيّج النسيج، واستجابة الأعراض. نعلم أيضًا أنه بشكل عام تكون التمارين الثنائية أسهل من التمارين الأحادية، وأن تمارين القفز تكون أكثر تطلّبًا من التمارين التي لا تتضمن قفزًا.  

على الرغم من أننا نعرف الكثير عن عوامل التحميل، فإن العوامل التي نأخذها في الاعتبار عملياً تعتمد في الغالب على جرعات التمرين الخارجية، مع إهمال تأثير خصائص وتر داخلية خاصة بالمريض. تستند معظم قرارات إعادة التأهيل إلى جرعة التمرين الخارجية، مثل نوع التمرين المختار، وعدد التكرارات، والمقاومة الخارجية، والسرعة، ومدى الحركة. غير واضح كثيراً كيف يتحول هذا التكليف/النشاط الموصوف إلى جرعة ميكانيكية داخلية يتعرض لها الوتر.

يقدّم هذا البحث تفسيرًا ميكانيكيًا حيويًا يوضح لماذا قد يكون التمرين مفيدًا لمريض معيّن، بينما قد يكون لنفس التمرين تأثيرٌ ضعيف جدًا أو معدوم تقريبًا على مريض آخر. نحاول تفكيك هذه الدراسة الميكانيكية الحيوية إلى أمثلة سريرية ونقاط عملية يمكنك الاستفادة منها.

الأساليب

أجرى فُنارو وآخرون دراسة نمذجة بالعناصر المنتهية ثلاثية الأبعاد، مقطعية ومرتكزة على المشاركين، بهدف تقدير إجهاد وتر أخيل الداخلي أثناء ستة تمارين إعادة تأهيل شائعة لدى الأشخاص الذين يعانون من التهاب وتر أخيل في منتصفه.

تم إدراج المشاركين الذين لديهم تاريخ من نوبات متقطعة لِألم التهاب أوتار أخيل لأكثر من 6 أسابيع متتالية خلال آخر 5 سنوات، بشرط أن تكون لديهم على الأقل نوبة واحدة لتفاقم ألم الوتر ثم تحسّن/هدأة خلال تلك الفترة. بالإضافة إلى ذلك، كان عليهم أن يكون لديهم سماكة موضعية في منتصف وتر أخيل يمكن جسّها وتسبب الألم عند اللمس، وهو ما تدعمه أدلة تصويرية بالموجات فوق الصوتية تُشير إلى التهاب أوتار أخيل. 

تم استبعاد المشاركين من الدراسة إذا كانوا لديهم جراحة سابقة في وتر العرقوب أو تمزّقات سابقة، أو أمراض جهازية تؤثر على نسيج الكولاجين، أو اعتلال وتر العرقوب بالمنطقة الالتقائية (insertional) . كما تم استبعاد من لديهم نتوءات عظمية في عظم الكعب (calcaneal spurs)، أو التهاب اللفافة الأخمصية (plantar fasciitis)، أو حالات أخرى تؤثر على القدم والكاحل. 

جميع المشاركين المدرجين أكملوا استبيان معهد فيكتوريا لتقييم الرياضة-وتر العرقوب (VISA-A)، وذلك للحصول على فهم حول مستوى الألم والوظيفة لديهم. 

أجرى المشاركون أولًا انقباضات قصوى لعضلات الثني الأخمصي على جهاز دينامومتر متساوي السرعة. بعد ذلك، تم استخدام الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد باليد (freehand) لتقييم وتر العرقوب وهو في حالة الراحة وأثناء الانقباضات عند 30% و60% من أقصى جهد. ومن خلال هذه القياسات، قدّر الباحثون طول الوتر، والتمدد، والمساحة المقطعية، والقوة، والصلابة لكل مشارك. 

خلال جلسة مخبرية ثانية، نفّذ المشاركون خمس تكرارات لخمسِ تمارين تأهيل شائعة بالترتيب العشوائي: رفع الكعب بالقدمين معًا، إنزال الكعب بالقدمين معًا، إنزال الكعب بقدم واحدة مع مدّ الركبة، المشي، إنزال الكعب بقدم واحدة مع ثني الركبة والقفز بالقدمين. تم دمج بيانات التقاط الحركة (Motion capture) ولوحات قياس القوة وبيانات تخطيط كهربية العضلات السطحي (surface EMG) مع نمذجة الجهاز العضلي الهيكلي لتقدير القوى التي ينتجها عضل السوليوس (soleus) وكلٌّ من عضلتي البطة (gastrocnemius) أثناء كل تمرين.

اُستخدمت هذه القياسات لإنشاء نموذج كمبيوتر مُفصّل (مُخصّص) لكل مشارك يعبّر عن وتر أكيليس لديه. ضمّ النموذج الرئيسي شكل الوتر الفردي، وصلابته، وقوى العضلات، ما مكّن الباحثين من تقدير الإجهاد (الشدّ) داخل منتصف وتر أكيليس، وترتيب التمارين من الأقل إجهادًا إلى الأعلى.

تم إنشاء نموذجين إضافيين لاستكشاف ما الذي يفسّر الفروقات بين المشاركين. احتفظ أحدهما بصلابة كل وتر على حدة لكنه استخدم متوسطات القوى العضلية، بينما احتفظ الآخر بمتوسط القوى العضلية الفردية لكنه استخدم متوسطات صلابة الأوتار. وهذا مكّن المؤلفين من مقارنة ما إذا كان إجهاد الوتر الناتج من التنبؤ يتأثر أكثر بإنتاج القوة العضلية أم بخصائص الوتر. رغم تخصيص شكل الوتر الخارجي، استند ترتيب الحزم الداخلية داخل الوتر (subtendon) والالتواء إلى نموذج تشريحي عام، وليس إلى قياسات لكل فرد على حدة.

كانت النتيجة الأساسية لهذه الدراسة هي متوسط أقصى شدّ (strain) في منتصف وتر العرقوب لدى المشاركين المشاركين في هذا البحث، وذلك لكل واحدة من التمارين الستة في هؤلاء الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب. ثم قام المؤلفون أيضًا بدراسة شدة الشدّ الموضعي الأعظمي وموقعه، بالإضافة إلى التغيّر في مستوى الشدّ بين المشاركين. تم استخدام نطاق شدّ من 5-7% كشدّ مثالي مطلوب لحدوث تكيّف/تكيف الوتر، وذلك بناءً على أدلة من أبحاث سابقة. 

وبشكل مهم، تم الحصول على جميع القياسات قبل بدء أي خطة تأهيل. وبهذا الشكل، تعكس هذه الدراسة خصائص وتر العرقوب واستجابته للتحميل في مرحلة اعتلال الأوتار المؤلم، قبل إدخال خطة تأهيل.

النتائج

تمت استقطاب 21 مشاركًا يعانون من التهاب وتر العرقوب (أوتار العرقوب) في منتصف الجزء، منهم 17 من الذكور و4 من الإناث. كان متوسط أعمارهم 49 عامًا (+/- 13 عامًا). وكان طولهم في المتوسط 178 سم (+/- 8 سم) ووزنهم 75 كجم (+/- 12 كجم). كان متوسط درجة VISA-A لديهم 73 (+/- 19). 

بدايةً من أقل متوسط لإجهاد وتر أخيل في منتصفه، وصولاً إلى الأعلى، تم الكشف عن الترتيب التالي:

كانت جميع التمارين مختلفة إحصائياً عن بعضها البعض، باستثناء المشي و«إسقاط الكعب» باتجاه واحد مع مدّ الركبة، إذ أفرزتا نسب شدّ متشابهة. 

وبناءً على هذه النتيجة، تُظهر متوسطات المجموعة أن إنزال الكعب بشكل أحادي مع مدّ الركبة والمشي يوفّران مقدار الإجهاد اللازم لتعزيز تكيف الوتر.

ظهرَت نتيجةٌ مثيرة للاهتمام عند مقارنة شدّ وتر العرقوب على مستوى كل مريضٍ على حدة، بالشدّ الأمثل اللازم لحدوث تكيفٍ في الوتر وفقًا للشدّ الضروري بنسبة 5–7%. وصل بعض المشاركين إلى نطاق 5–7% خلال التمارين الأسهل مثل رفع الكعبين أثناء الوقوف بشكل ثنائي، بينما آخرون لم يصلوا إليه إلا في مهام أكثر تطلبًا مثل نزول رفع الكعب مع ثني الركبة أو القفز. كما اختلف ترتيب التمارين من شدٍّ منخفض إلى مرتفع بين بعض المشاركين. 

عدد المشاركين الذين وصلوا إلى نطاق الإجهاد المقترح 5-7% خلال كل تمرين كان:

يبدو أن بعض التمارين المطلوبة كانت أكثر تطلّبًا من غيرها للوصول إلى شدّ وتر العرقوب الأمثل. 

أظهرت نماذج الكمبيوتر إجهادًا مرتفعًا جدًا في مناطق صغيرة محدودة من الوتر، خصوصًا أثناء نزول الكعب مع الركبة مثنية، والقفز. يجب عدم قراءة هذه الأرقام على أنها تعني أن كامل الوتر قد امتد بهذه الدرجة. بل تعكس هذه القيم نقاطًا محلية صغيرة جدًا من “الانبعاثات الحارّة” داخل النموذج، وتتأثر بشكل كبير بالافتراضات المتعلقة بشكل الوتر وحدود ما تحت الوتر، وبطريقة بناء النموذج. غالبًا ما كانت هذه القمم المحلية موجودة في منتصف الوتر أو في الجزء العلوي-المتوسط منه، بالقرب من الوتر تحت السوليوس. اختلفت الدقة في الموقع بين المرضى. سريريًا، يشير ذلك إلى أن تحميل الوتر لا يتوزع بشكل متساوٍ، لكن قيم الذروة نفسها ليست جاهزة لتوجيه وصف التمارين.

سأل الباحثون أيضاً عمّا يفسّر الاختلافات في الشدّ بين المرضى. وجدوا أنَّ الحفاظ على قوى عضلة الساق الخاصة بكل شخص أنتج نتائج أقرب بكثير إلى النموذج المُخصَّص بالكامل من الاكتفاء فقط بصلابة وتر كل شخص. هذا لا يعني أنَّ صلابة الأوتار غير مهمّة. بل يعني أنه، في هذه النماذج، كان لإنتاج القوة بشكل فردي تأثيرٌ أكبر على الشدّ المتوقع.

أسئلة وأفكار

الأهمّ أن هذه كانت دراسةٌ نمذجةٌ حاسوبية. لم تختبر ما إذا كان وصف التمارين وفقًا لتقدير إجهاد/شدّ الأوتار يُحسّن الألم أو الوظيفة أو مدة التعافي أو العودة إلى ممارسة الرياضة. ومع ذلك، يمكن للمعلومات التي تم استخلاصها من هذه الدراسة أن تساعدنا في عملية إعادة التأهيل لدينا.

نحن نعرف بالفعل الكثير عن جرعات التمرين، لأننا نتحكّم بالفعل في الأحمال الخارجية، وعدد التكرارات، والمجموعات، والإيقاع، ونطاق الحركة، وتكرار التمرين، وتعقيد المهمة، كما نعرف أن التأهيل ينبغي أن يكون مُفصّلًا حسب الفرد. فما الجديد فعلًا هنا؟ تقدّم الدراسة لنا فهمًا جديدًا للاختلاف بين الأحمال الوترية الخارجية والداخلية. نُكلّف مرضانا بمهام تمنح حملاً خارجيًا لوتر العضلة الأخمصية (وتر العرقوب)، ويُواجِه الوتر في المقابل محفّزًا ميكانيكيًا داخليًا. هذه مرتبطة ببعضها، لكنها ليست متطابقة. يمكننا تقسيم الأحمال إلى ثلاثة مستويات:

1. الجرعة الموصوفة: ما يختاره أخصائي العلاج الطبيعي

• التمرين
• المقاومة الخارجية
• المجموعات والتكرارات
• الوتيرة
• التكرار

2. الجرعة المُعطاة: ما الذي ينتجه المريض فعليًّا

• مدى الحركة
• القوة
• سرعة الحركة
• الجهد
• التعويضات
• الإرهاق

3. جرعة الوتر الداخلية: ما الذي يتعرّض له الوتر

• شدة التمزّق
• توزيع الشد
• معدل التحميل
• المدة
• التعرّض الميكانيكي التراكمي

الممارسة السريرية تتحكّم بشكل أساسي في المستوى الأوّل وتُراقب أجزاءً من المستوى الثاني. هدفت هذه الدراسة إلى تقدير المستوى الثالث. وبناءً على ذلك، لا تُلغي هذه الدراسة مبادئ التأهيل المتعارف عليها. بدلًا من ذلك، تُحذّر من افتراض أنّ التقدّم/الخطوة القياسية يترجم إلى جرعة بيولوجية قياسية.

أهمّ تحدٍّ بالنسبة لنا هو كيفية تحديد أيّ تحميل لدى أي مريض يوفّر أفضل إجهاد/شدّ لتوليد الاستجابة المثلى اللازمة لحدوث تكيّف الأوتار. كانت هذه الدراسة تحليلًا حيو-ميكانيكيًا وقدّمت معلومات مهمّة بخصوص نوع/مقدار التحفيز اللازم لتكيّف الأوتار في أوتار أخيل المصابة بالتنَدِّن، لكنها لم تستطع أن تقدّم “وصفة” مناسبة لكل مريض على حدة. فكيف نستخدم هذه المعلومات في الممارسة العملية؟ وإلى أي مدى ينبغي أن تغيّر طريقة عملنا؟

التسلسل العام يظل مفيداً سريرياً: نبدأ بالعمل على الجهتين، ثم ننتقل إلى العمل على جهة واحدة، وبعدها إلى التحميل مع ثني الركبة، وأخيراً القفز. لكن ينبغي اعتباره نقطة انطلاق، وليس إطاراً ثابتاً لإعادة التأهيل. من الناحية السريرية، لا يمكننا تحديد “أفضل” تحميل لكل مريض على حدة، لكن يمكننا محاولة تقدير ما إذا كانت جرعة التدريب غير كافية أم مُجدية أم زائدة.

لنفصّل الأمر مع بعض الأمثلة السريرية:

المريض (أ): وتر ذو سعة منخفضة ومزعج/عصبي

تخيّل مريضًا لديه:

• ألمٌ أثناء المشي اليومي؛
• ضعف في القدرة على رفع الساقين بشكل ثنائيّ (bilateral calf-raise);
• إرهاق واضح؛
• استجابة قوية لأعراض اليوم التالي.

بالنسبة لهذه الحالة، قد يكون تمرين رفع الكعبين بشكل ثنائي بالفعل مُحفّزًا ذا معنى للوتر.

أظهرَت الدراسة أنه رغم أن تمارين الطرفين (ثنائي الجانب) أدّت في المتوسط إلى إجهاد منخفض، إلا أن بعض المشاركين وصلوا إلى نطاق الهدف المقترح أثناء القيام بها. لا تتعامل مع العمل ثنائي الجانب على أنه “سهل للغاية” لمجرد أنه يبدو مبكّرًا ضمن البروتوكول. بدلًا من ذلك، ابدأ بتمرين يستطيع المريض تحمّله، على سبيل المثال:

• تمارين رفع السمانتين للجانبين معًا بشكل مدعوم؛
• ثني أخمصي وهو جالس؛
• نطاق حركة أقل؛
• إيقاع أبطأ؛
• حجم أقل.

التقدّم لدى المريض يكون عندما تُظهر القدرة تحسّنًا ويبدأ التعافي—وليس فقط لأن جدولًا زمنيًا يقول إن التمرين الأحادي يجب أن يبدأ.

المريض (ب): مريض قوي لكن لديه حمولة علاجية غير كافية

تخيّل مريضًا رياضيًا لديه:

• يمكنه إجراء رفع الساق (السمانة) للجهتين معاً وللكلٍّ على حدة بسهولة؛
• يُظهر تعبًا قليلًا؛
• يذكر انخفاضًا في الجهد؛
• لديه استجابة بسيطة للغاية للبرنامج؛
• لا يزال أقل من متطلبات الرياضة.

بالنسبة لهذا المريض، قد لا تولِّد تمارين رفع الساق على الجهة (Calf raises) التقليدية قوةً كافية لتحدّي الوتر بشكلٍ ذي معنى. تحقّق مما إذا كانت التمرين شاقًّا فعلًا:

• هل يتم استخدام حمل خارجي كافٍ؟
• هل يتم الحفاظ على الارتفاع الكامل لرفع الكعب؟
• هل ينخفض الأداء مع استمرار المجموعة؟
• هل التكرار الأخير قريب من الإجهاد؟
• هل المريض يحمّل الوزن على الساق الأخرى؟
• هل يتم تدريب كل من رفع القدم للأسفل مع الركبة مستقيمة ومع الركبة مثنية؟

تقدّم عبر:

• زيادة المقاومة الخارجية؛
• تحميل أحادي الجانب؛
• نطاق أوسع؛
• تحميل مع ثني الركبة؛
• تحميل أسرع؛
• الانتقال بالحجز؛
• مهام تخزين الطاقة المخصصة لنوع الرياضة.

إتمام التمرين لا يثبت أن الوتر تلقّى تحفيزًا كافيًا.

المريض (ج): استجابة قوية بشكل غير متوقع لتمرين «معقول

تخيّل مريضًا يتحمّل رفع الكعبين باتّجاه الساق المستقيمة مع ميلان/التمرين باتّجاه جهة واحدة، لكن تزداد الأعراض بعد:

• ارتكازات القدم مع إنزال الكعب في وضع ثني الركبة؛
• الانتقال بالحجز؛
• زيادة صغيرة في السرعة أو الحجم.

قدّرَت الدراسة أن قَصّات إسقاطات الكعب باتجاه الركبة المثنية بشكل أحادي الجانب تُنتج عادةً إجهادًا أكبر من إسقاطات الكعب مع ركبة مستقيمة بشكل أحادي الجانب، بينما كان القَفز هو الأعلى من حيث الإجهاد. لكنها أظهرت أيضًا تباينًا فرديًا ملحوظًا. لذلك، لا تفترض تلقائيًا أن هذا التّوهّج يشير إلى الخوف، أو ضعف الالتزام، أو فشل العلاج. قد تمثل هذه التمرين خطوة ميكانيكية داخلية أكبر لدى هذا المريض مما كان متوقعًا.

تعديل:

• وضعية الركبة؛
• التحميل الخارجي؛
• النطاق؛
• سرعة الحركة؛
• عدد مرات التكرار؛
• عدد المجموعات؛
• وتيرة أسبوعية.

على سبيل المثال، استبدل تمرين هبوط بالكعب مع ثني الركبة بشكل أحادي الجانب ومتطلبًا بتمرين أخف مثل رفع الساق من وضع الجلوس، وابدأ ببناء القدرة قبل العودة إلى المهمة الأصلية. قد يؤدي تعديل بسيط في شكل التمرين إلى تغيير كبير في تحميل الأوتار.

تحدثي إليّ بذكاء

تنبيهٌ مهمّ للغاية: لم تكن هذه الدراسة تقيم كيف تقدّم المشاركون مع مرور الوقت؛ بل تم تقييمهم في نقطةٍ زمنية واحدة محددة، قبل أن يبدأوا حتى برنامج إعادة التأهيل لالتهاب/اعتلال وتر العرقوب. لذلك لا يمكننا افتراض أن استخدام هذه المعلومات سيؤدي إلى نتائج أفضل لإعادة التأهيل. 

من أهمّ قيود هذه الدراسة أنها استخدمت نطاق شدّ مثالي مُقترحًا، مبنيًا على الأفراد الأصحّاء ودراسات حيوانية ودراسات في المختبر (in-vitro). لكنّ وترًا مُصابًا مرضيًا قد يحتاج إلى نطاق تحميل مختلف. قد تختلف الجرعة أيضًا حسب قابلية الوتر للتهيج وقدرته، ومدة/طول أمد الشكوى (chronicity)، وسجل التحمّل (loading history)، ومرحلة إعادة التأهيل. 

هناك جانب آخر مهم في الدراسة الحالية يستدعي النظر بعناية، وهو أنّ الدراسة قيّمت الشدّ مرة واحدة فقط، خلال بعض التكرارات، لكنها لم تقم بتقييم التمارين طوال مدة محددة. على سبيل المثال، وقعَ المشي ضمن النطاق المستهدف المقترح، لكن الدراسة لم تقِس سرعة المشي، ولا عدد الخطوات (الإيقاع/الـ cadence)، ولا المدة، ولا درجة الميلان، إلخ. لذلك، فإن تكيّف وتر أكيليس لا يعتمد فقط على مقدار الشدّ، بل يعتمد أيضًا على عاملَي الزمن ومعدل التحمّل/التطبيق. 

ركزت الدراسة على الأحمال الشدّية والإجهادات، لكن توجد دائماً نسبة من الأحمال الضاغطة أيضاً على الوتر. علاوة على ذلك، تم تجاهل التلامس الاحتكاكي بين تحت-الأوتار، ما سهّل التحليلات، لكن ذلك قد يُعدّ من القيود. 

الرسائل المستفادة

هذه الورقة لا تقدّم بروتوكولًا جديدًا لإعادة تأهيل تمزق/إصابة وتر أكيلس. لكنها تقدّم طريقة أدق للتفكير في جرعة التمرين. كانت “هرمية” التمرينات المتوسطة متوقعة إلى حد كبير: تمارين الساقين بالتحميل الثنائي أعطت أقل تقدير لإجهاد الوتر، بينما أعطت التحميل الأحادي مزيدًا، وأعطى التحميل الأحادي مع ثني الركبة مزيدًا أكثر، والوثب (القفز) أعطى أعلى مستوى من إجهاد الوتر. أهم نتيجة كانت أن المرضى الأفراد لم يكونوا دائمًا يتبعون النمط المتوسط.

يمكن لنفس التمرين أن يمثل حملاً داخلياً على الوتر منخفضاً أو متوسطاً أو مرتفعاً نسبياً، اعتماداً على ما يلي لدى المريض:

• إنتاج قوة العضلات؛
• هندسة الأوتار؛
• المساحة المقطعية؛
• خصائص المواد.

لذلك، لا تتمثّل التغييرات العملية في التخلي عن مبادئ إعادة التأهيل القائمة، بل في أن نصبح أقل ثقة بأن تسمية التمرين وحدها تُحدِّد الحمل. قد تكون تمارين ثنائية الجانب سهلة جدًا للبعض، لكنها تكون كافية تمامًا لآخرين. كأخصائيي علاج طبيعي، ينبغي أن نهدف إلى وصف تمارين مخصّصة للمريض لإعادة تأهيل التهاب وتر العرقوب، وليس مجرد تمارين عامة مبنية على بروتوكولات. من خلال التلاعب بالأحمال الخارجية—وهو ما نقوم به بالفعل—ومع الانتباه للأحمال الداخلية الخاصة بكل مريض، ينبغي أن نتمكّن من تخصيص وصف التمرين وفقًا للشخص أمامنا، بدلًا من الالتزام بتدرّج عام فقط.

المحدودية الرئيسية هي أنّ الدراسة تفترض تقريبًا أن 5–7% من الاستطالة هي الأفضل علاجيًا، رغم أنه لم يتم إثبات ذلك لدى الأشخاص المصابين باعتلال أوتار العرقوب. تُظهر الدراسة أيّ التمارين تم التنبؤ بأنها ستصل إلى هذا النطاق. لكنّها لا تُثبت أن الوصول إلى هذا النطاق يُحسّن النتائج.

المرجع

Funaro، A.، Shim، V.، Mylle، I.، و Vanwanseele، B. (2025). تؤثّر الميكانيكا الحيوية الخاصة بكل موضوع في شدّ الأوتار لدى المرضى المصابين باعتلال وتر أخيل. Scientific Reports، 15(1).