مقدمة

"هل يجب أن يكون هذا التمرين مؤلمًا جدًا؟" هو شيء قد تسمعه عند وصف هذا التمرين للمرضى الذين يعانون من آلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة (RCRSP). لا بأس ببعض الألم مع ممارسة التمارين الرياضية ولكننا في الغالب نكره أن نجعلها صعبة التحمل. والعكس هو الصحيح في هذه الدراسة حيث كان الهدف من هذه الدراسة هو التحقق من الفوائد المحتملة للتمرينات المؤلمة في حالة الإصابة بمرض RCRSP المزمن. وقد تمت دراسة فوائد تمارين المقاومة لهذه الحالة على نطاق واسع، وبالتالي يتم استخدامها في إعادة تأهيل مرض RCRSP لزيادة قدرة التحميل والتحمل في الكتف. كما أن تمارين المقاومة تحفز أيضًا نقص الألم الذاتي وتنشط آليات تثبيط الألم من أعلى إلى أسفل. في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي أجراه سميث في عام 2017، أشارت الأدلة المعتدلة إلى أن التمارين المؤلمة قد تكون لها فائدة على التمارين الخالية من الألم على المدى القصير. ويفترض أنه كلما زاد الألم في نوبة التمرين كلما زاد تثبيط الألم.

الأساليب

كانت هذه الدراسة دراسة جدوى ذات أربعة أهداف رئيسية. الأول هو النظر في الالتزام والآثار الضارة. والثاني هو دراسة الوقت اللازم لجمع البيانات. وكهدف ثالث، سعت الدراسة إلى الحصول على تعليقات من المشاركين وأخصائيي العلاج الطبيعي. وكان الهدف الرابع هو دراسة آثار التمارين المؤلمة للتخفيف من حدة الآلام الناتجة عن الإصابة بالـ RCRSP المزمنة.

كانت أعمار المشاركين المؤهلين تتراوح بين 18 و65 عاماً. كانوا يعانون من ألم في الكتف في منطقة الكتف الأمامية الجانبية لمدة 3 أشهر على الأقل. في حالة الراحة، كان الحد الأقصى لمستوى الألم لديهم 2/10 على مقياس NRS الشفهي. كان يلزم إجراء 3 اختبارات إيجابية على الأقل من الاختبارات التالية:

• ألم أثناء اختبار نير
• الألم أثناء اختبار هوكينز-كينيدي
• اختبار الألم مع اختبار جوب
• قوس مؤلم بين 60 درجة و120 درجة
• ألم أو ضعف أثناء اختبار مقاومة الدوران الخارجي

استمر كل موعد علاج طبيعي لمدة 30 دقيقة تقريبًا، بما في ذلك 15-20 دقيقة من العلاج بالتمارين الرياضية (التمرين من خلال الألم) و10-15 دقيقة من العلاج اليدوي (التركيز على شد الأنسجة الرخوة الخلفية للكتف).

عُقدت تسع جلسات تمرين تحت الإشراف على مدار 12 أسبوعًا. تم عقد جلسة تمرين تحت الإشراف كل أسبوع على مدار الأسابيع الخمسة الأولى وجلستين للتمرين المنزلي بدون إشراف. تم توزيع الجلسات المتبقية على الأسابيع السبعة التالية، حيث تم تحديد 3 جلسات غير خاضعة للإشراف في الأسابيع غير الخاضعة للإشراف.

يمكن لأخصائي العلاج الطبيعي المعالج أن يختار 4 تمارين ليصفها لكل مشارك على حدة، وقد تم اختيارها من قائمة التمارين الممكنة. تضمنت ما يلي:

• الضغط على الكرسي، مع تمديد الذراعين والدوران الخارجي، مع ثني الركبتين بزاوية 90 درجة، مع دعم كامل للقدمين على الجانبين
• اضغط على الكرسي لأعلى، دعم ثنائي الأطراف على طرف القدمين
• اضغط على الكرسي، مع دعم القدمين من جانب واحد (على سبيل المثال: تمديد ساق واحدة)
• اضغط على الكرسي لأعلى، مع دعم طرف إصبع القدم من جانب واحد
• اضغط لأعلى على طاولة، دعم ثنائي الأطراف على طرف إصبع القدم
• اضغط لأعلى على طاولة، دعم من طرف واحد لأعلى
• اضغط على طاولة، بدون دعامة للقدم
• اضغط على منضدة المطبخ، دعم ثنائي الأطراف على طرف إصبع القدم
• اضغط على منضدة المطبخ، دعم من طرف واحد لأعلى، دعم من طرف واحد لأعلى
• اضغط لأعلى على منضدة المطبخ، بدون دعامة للقدم

ادفع للخارج

• ادفع على الحائط بكلتا ذراعيك
• ادفع على الحائط بالذراع المتأثر (غير موضح في الصورة)
• الضغط على الحائط بالذراع المصابة مع تمديد الساق المقابلة لها
• ادفع على منضدة المطبخ بكلتا ذراعيك
• ادفع على منضدة المطبخ بالذراع المصابة
• الدفع على منضدة المطبخ بالذراع المصاب، مع تمديد الساق المقابلة
• ادفعي على الطاولة/المكتب بكلتا ذراعيك
• ادفعي على الطاولة/المكتب بالذراع المصابة
• ادفع على الطاولة/المكتب بالذراع المصاب، مع تمديد الساق المقابلة
• ادفع للخارج على ارتفاع منخفض/سلالم منخفضة
• ادفع على الأرض

الدوران الخارجي على الحائط

• الدوران الخارجي على اللوح الخشبي الجانبي مع الوقوف على الحائط (مسافة 1 قدم)
• التمرين نفسه 2، الدعم على قدم واحدة
• زيادة مسافة القدم إلى الحائط (2 قدم)
• التمرين نفسه 3، الدعم على قدم واحدة
• لوح جانبي بالدوران الخارجي على منضدة المطبخ/ظهر الأريكة
• التمرين نفسه 5، الدعم على قدم واحدة
• تمرين الدوران الخارجي الجانبي على الطاولة/المكتب
• التمرين نفسه 7، الدعم على قدم واحدة
• اللوح الجانبي للدوران الخارجي في الوضع الأفقي (أرضية، سرير...)
• التمرين نفسه 9، الدعم على قدم واحدة

انقلاب علوي

• الانزلاق على الحائط بكلتا الذراعين، بمسافة قليلة* من الحائط (غير موضح في الصورة)
• الانزلاق على الحائط بكلتا الذراعين على مسافة صغيرة من الحائط، مع تمديد ساق واحدة (غير موضح في الصورة)
• الانزلاق على الحائط بكلتا الذراعين على مسافة أكبر* من الحائط
• الانزلاق على الحائط بكلتا الذراعين على مسافة أكبر من الحائط مع تمديد ساق واحدة
• الانزلاق على الحائط بالذراع المصاب، مع الابتعاد قليلاً عن الحائط
• الانزلاق على الحائط مع وضع الذراع المصابة على الحائط بمسافة صغيرة من الحائط مع تمديد ساق واحدة
• انزلق على الحائط بالذراع المصاب، على مسافة أكبر من الحائط
• انزلق على الحائط مع وضع الذراع المصابة على مسافة أكبر من الحائط مع تمديد ساق واحدة
• انزلق على طاولة المطبخ بكلتا ذراعيك
• انزلق على منضدة المطبخ بالذراع المصابة
• الانزلاق على الطاولة/المكتب بكلتا الذراعين
• انزلق على الطاولة/المكتب بالذراع المصابة
• انزلق على الأرض من دعامة الركبة بكلتا الذراعين
• الانزلاق على الأرض من دعم الركبة بالذراع المصابة

يمكن إجراء نفس التدرجات باستخدام لفة رغوة على الحائط (أو غطاء وسادة في المنزل)

* المسافة الصغيرة تقابل 1 قدم، والمسافة الأكبر تقابل 2 قدم

التمرين باستخدام شريط مطاطي متدرج

• الدوران الخارجي عند 0 درجة من الاختطاف
• الدوران الخارجي باستخدام شريط مطاطي متدرج (10 كجم)، مع ثني المرفق
• الدوران الخارجي باستخدام شريط مطاطي متدرج (15 كجم)، مع ثني الكوع
• الدوران الخارجي باستخدام شريط مطاطي متدرج (20 كجم)، مع ثني المرفق
• الدوران الخارجي باستخدام شريط مطاطي متدرج (25 كجم)، مع ثني المرفق

الدوران الخارجي عند 90 درجة من الاختطاف

• دوران خارجي في وضعية فوق الرأس مع رباط مطاطي متدرج (10 كجم) مع ثني المرفق
• دوران خارجي في وضعية فوق الرأس مع رباط مطاطي متدرج (15 كجم) مع ثني المرفق
• دوران خارجي في وضعية فوق الرأس مع رباط مطاطي متدرج (20 كجم) مع ثني المرفق
• دوران خارجي في وضعية فوق الرأس مع رباط مطاطي متدرج (25 كجم) مع ثني المرفق

التقريب الأفقي

• التقريب الأفقي باستخدام شريط مطاطي متدرج (10 كجم)، مع ثني الكوع
• التقريب الأفقي باستخدام شريط مطاطي متدرج (15 كجم)، مع ثني الكوع
• التقريب الأفقي باستخدام شريط مطاطي متدرج (20 كجم)، مع ثني الكوع
• التقريب الأفقي باستخدام شريط مطاطي متدرج (25 كجم)، مع ثني الكوع

أثناء التمارين، كان مطلوبًا أن يتراوح مستوى الألم بين 4 و7 على مقياس NRS الشفهي. من بين التمارين الأربعة، كان يجب أداء تمرين واحد في الاتجاه المثير للألم، بينما تم أداء التمارين الثلاثة الأخرى في اتجاه غير مؤلم ولكن تم التأكد من أنها مؤلمة بإضافة مقاومة.

انخفض الألم أثناء التمرين خلال الأسابيع الثلاثة الأخيرة من البرنامج. وقد تم ذلك "للسماح للمريض بممارسة التمارين في نطاق أقل إيلاماً بعد حدوث تكيفات عصبية عضلية في المرحلة السابقة".

النتائج

وقد شملت الدراسة اثني عشر مشاركًا وكان متوسط أعمارهم 50 عامًا. كانت الأعراض لديهم لمدة 6.5 أشهر ونصف تقريبًا، وفي معظم الحالات كانت الذراع المهيمنة هي المصابة.

فيما يتعلق بالهدف الأول، التزم 88% من المشاركين بـ 88% من المشاركين بـ 7 جلسات تمرين على الأقل من أصل 9 جلسات تمرين تحت الإشراف، بينما انخفض هذا الرقم إلى 50% من المشاركين الذين أكملوا 22 جلسة تمرين منزلي على الأقل من أصل 27 جلسة تمرين منزلي غير خاضعة للإشراف.

أشار أخصائيو العلاج الطبيعي إلى صعوبة توفير 4 تمارين مؤلمة طوال فترة الدراسة. تعافى بعض المشاركين بسرعة كبيرة، في حين أصيب البعض الآخر بالإحباط من الألم الذي أصبح لا يطاق. وبالنظر إلى الامتثال للتمارين المنزلية، غالبًا ما تم تجاهل النصيحة بأداء التمارين مع يوم راحة بين التمارين أو زيادة المشاركة الرياضية، مما أثر على مستويات الألم.

كشفت مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض للمشاركين الملتزمين أن 3 من أصل 8 مشاركين حققوا انخفاضًا ملحوظًا في مؤشر انخفاض النشاط البدني لدى المرضى (SPADI)، مع تجاوز الفرق 20 نقطة في المتوسط المتوسط المتوسط المرجعي المتوسط للمعدل المتوسط للالتزام. كان لأحدهم تغيير كبير أقل من MCID.

أسئلة وأفكار

يجب أن تكون 3 من أصل 5 اختبارات كتف إيجابية. هل كان ذلك لتأكيد وجود RCRSP أم أنه كان يتضمن فحصًا منظمًا ومعياريًا للكتف؟

كيف أبلغوا P عن سبب ممارسة الرياضة في الألم من أجل RCRSP؟ هل تلقوا شرحاً بأن ممارسة التمارين الرياضية خلال الألم قد تساعدهم بالفعل على التحسن؟ لأنك ستحتاج إلى تحفيز شخص ما بشكل جيد جدًا لتحفيزه على تحمل الألم، ولكن هذا قد يعطي توقعًا إيجابيًا قد يربك التأثيرات. من المثير للاهتمام أن نرى المزيد من الأبحاث حول هذا الموضوع.

كانت الخسارة في المتابعة كبيرة، وهذا قد يشكك في جدوى البرنامج. هل كان شديداً جداً؟ هل يجب تضمين المزيد من الإشراف؟

تحدثي إليّ بذكاء

كانت هذه دراسة جدوى، وبالتالي لم يكن هناك اختيار عشوائي، ولم تحدث أي تعمية. ولكن، ما الذي يمكن أن يعلمنا إياه وما هي النتائج الأولى؟ يتم دعم الأساس المنطقي للدراسة من خلال المراجعة المنهجية لسميث وآخرون، 2017، الذين وجدوا أن التمارين المؤلمة توفر ميزة صغيرة ولكنها كبيرة مقارنة بالأنشطة غير المؤلمة. لكنهم أشاروا أيضًا إلى عدم وجود ميزة محددة لعلاج على آخر على المدى المتوسط والطويل. وبالتالي خلصوا إلى أن النتائج الناجحة لا تتطلب بالضرورة وجود ألم أثناء ممارسة التمارين العلاجية لآلام العضلات والعظام المزمنة.

تم اختيار التمارين بشكل عملي، من قائمة تضم 8 تمارين ممكنة. لم يتم ذكر كيفية اختيار التمارين. ومع ذلك، فإن تجنب العلاج الواحد الذي يناسب الجميع أفضل من القيام بذلك، لأن ذلك يحاكي الممارسة الحقيقية بشكل أقرب.

تم قياس مدى الالتزام بالدراسة لدى 8 مشاركين فقط في حين أن 12 مشاركًا فقط. ولذلك، من المرجح أن يكون الالتزام أقل بكثير من نسبة 88 و50% التي تم الإبلاغ عنها. يبدو أنه من الصعب تحفيز المشاركين على مواصلة التمارين في ظل الألم.

لم يصل كل مشارك إلى نطاق الألم المحدد مسبقًا من NRS بين 4 و7/10. وبالنظر إلى متوسط الألم في أربعة تمارين لكل جلسة تحت الإشراف في الأسابيع التسعة الأولى، فإن أربعة مرضى (57%) تدربوا بين 4 و7 على نظام NRS اللفظي، بينما لم يصل ثلاثة مرضى (43%) إلى هذا النطاق. وهذا أمر مثير للقلق بالنسبة لصحة إجراءات الدراسة لأن القصد مما تمت دراسته (تمرين مؤلم لمرض RCRSP المزمن) لم يتحقق. وعلى هذا النحو، يمكن أن تكون هناك مجموعات فرعية من المشاركين قادرة على تحمل الألم، بينما قد يتردد آخرون في المضي قدمًا.

تتم دراسة تأثير ممارسة الرياضة في الألم، ولكن يتم استكمالها بالعلاج اليدوي. هذا أكثر من مجرد مكمل غذائي حيث استغرق نصف وقت العلاج. سيكون من الأفضل الإشارة إلى "تأثير ممارسة الرياضة في الألم مع العلاج اليدوي". تم التركيز في العلاج اليدوي على شد الأنسجة الرخوة الخلفية للكتف، ولكن لم يتم إعطاء المزيد من التفاصيل.

الرسائل الرئيسية

كانت هذه خطوة أولى لتحديد جدوى ممارسة التمارين الرياضية في علاج الألم في حالة الإصابة بمرض RCRSP المزمن. ووجدت الدراسة أنه كان من الصعب إجراء هذه الدراسة وأن المرضى إما أنهم تعافوا بسرعة أو امتنعوا عن ممارسة التمارين بسبب الألم الذي أصبح لا يطاق. قد يكون من الممكن أن يكون العلاج اليدوي المقدم قد أربك النتائج. لم يكن الالتزام جيدًا بالنسبة للجلسات غير الخاضعة للإشراف، ولم يتم التحقق من الالتزام بالجلسات الخاضعة للإشراف إلا في 8 من أصل 12 مشاركًا مشمولاً. تضمنت التجربة مجموعة واحدة فقط ولم تكن الإجراءات عشوائية، ويبدو أن هذه هي الطريقة الوحيدة لاستنتاج الفعالية المحتملة لممارسة التمارين الرياضية في علاج الألم في حالة الإصابة بالـ RCRSP المزمن.

المرجع

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. ممارسة التمارين الرياضية في الألم في آلام الكتف المزمنة المتعلقة بالكفة المدورة: دراسة جدوى محتملة لمجموعة واحدة. BMJ Open. 2023 أكتوبر 6؛ 13(10):e070698: 10.1136/bmjopen-2022-070698. م.م.د: 37802620; PMCID: PMC1056565173