مقدمة

يعد الألم المزمن مشكلة متزايدة وقد تم ربطه بالتغيرات الهيكلية في المادة البيضاء في الدماغ. يعد التثقيف في مجال علم الأعصاب للألم خياراً فعالاً لعلاج الألم المزمن، ولكن من غير الواضح ما إذا كان هذا النهج فعالاً أيضاً في معالجة التغيرات الهيكلية في الدماغ. تركز هذه الدراسة على المادة البيضاء بعد دراسة سابقة لم تجد أي تغييرات في بنية المادة الرمادية في الدماغ.

الأساليب

كانت هذه الدراسة عبارة عن تحليل ثانوي لتجربة عشوائية مضبوطة أجراها مالفليت وآخرون. (2018) الذي بحث في فعالية التثقيف في مجال علم الأعصاب للألم مع التدريب على التحكم الحركي الموجه للإدراك مقابل العلاج الطبيعي المعتاد لدى الأشخاص الذين يعانون من آلام العمود الفقري المزمنة غير المحددة الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و65 عامًا. قد تشمل الآلام المزمنة، على سبيل المثال، آلام أسفل الظهر المزمنة، أو متلازمة جراحة الظهر الفاشلة (أكثر من 3 سنوات)، أو آلام الرقبة المزمنة غير الرضحية. كان يجب أن يكون الألم موجودًا لمدة 3 أيام على الأقل أسبوعيًا لمدة 3 أشهر على الأقل لتكون مؤهلاً. طُلب من المشاركين الاستمرار في تناول أدويتهم المعتادة فقط وعدم البدء في أي تدخلات أو علاجات جديدة أثناء المشاركة في الدراسة وقبل ستة أسابيع من التسجيل في الدراسة.

تم استبعاد آلام الاعتلال العصبي، وجراحة الظهر الحديثة (أقل من 3 سنوات)، وكسور العمود الفقري الناتجة عن هشاشة العظام، وأمراض الروماتيزم، ومتلازمات الألم المزمن المنتشر (مثل الألم العضلي الليفي ومتلازمة التعب المزمن).

التدخلات

تمت مقارنة تدخلين. وشمل التدخل التجريبي نهج علم الأعصاب الحديث للألم كما هو موضح من قبل Nijs et al. (2014) التي تتكون من 3 مراحل:

1. التثقيف في علم أعصاب الألم: عُقدت ثلاث جلسات تناولت آليات الألم والحساسية المركزية والمرونة العصبية. بمجرد اكتساب المعتقدات التكيفية حول الألم، بدأت المرحلة الثانية.
2. التدريب العصبي العضلي الموجه للإدراك: تم تضمين تمارين التحكم الحسي الحركي لتحسين الحس الحركي وتنسيق العضلات بطريقة متغيرة زمنياً. بعد ذلك، تم التعرض المتدرج للحركات المخيفة. يمكن استخدام التخيل الحركي المتدرج إذا كان مستوى الخوف مرتفعاً جداً.
3. استُخدمت التمارين الديناميكية والوظيفية التي تستهدف الإدراك لتعريض المشاركين لمهام صعبة ومتطلبة بدنياً وحركات مخيفة.

تألف التدخل الضابطي من علاج موجه بيولوجيًا من مدرسة الرقبة أو الظهر التقليدية مع العلاج بالتمارين البدنية العامة. بدلاً من تعلم علم الأعصاب الكامن وراء الألم، تعلم المشاركون في المجموعة الضابطة عن الأسباب الميكانيكية لآلام الرقبة والظهر، وعلم التشريح وعلم وظائف الأعضاء والميكانيكا الحيوية (على سبيل المثال، بيئة العمل، وقوى المفاصل، والضغط داخل الغضروف المالي). كما تم إبلاغهم بأهمية القوة والقدرة على التحمل واللياقة البدنية والإجهاد المرتبط بالتغيرات في وضعية الجسم. بعد ذلك، تلقى المشاركون في المجموعة الضابطة تمارين ركزت على الاختلالات الوظيفية الحيوية المحتملة في العمود الفقري (مثل الحركة والقوة وما إلى ذلك)، مع التقدم إلى الأنشطة الوظيفية والمهام التي تتطلب جهداً بدنياً. تم تعليم المشاركين كيفية الحفاظ على العمود الفقري في وضع محايد أثناء التمارين. إلى جانب النهج الأكثر توجهاً نحو الطب الحيوي، كان هناك اختلاف مهم آخر مع التدخل التجريبي وهو أنه في المجموعة الضابطة تم استخدام نهج قائم على الأعراض. وهذا يعني أنه عند حدوث الأعراض أثناء التمرين أو بعده، تم تقليل شدة التمرين أو تكراره.

تم إجراء كلا التدخلين خلال 12 أسبوعًا و18 جلسة في المجموع.

في هذا التحليل الثانوي، تعمق الباحثون في هذا التحليل الثانوي في تأثير تعليم علم الأعصاب المؤلم على الدماغ، وتحديدًا على المكونات الهيكلية مثل المادة البيضاء والرمادية. لذلك قارنوا بين المجموعات من RCT الأصلي لبارامترات الدماغ الهيكلية:

• هالة أمامية مشعة,
• كبسولة داخلية,
• الحُصَين الحُصَين,
• السويقة المخيخية العلوية
• اللفافة الطولية الطولية العلوية

النتائج

قبل أسبوعين من بدء الدراسة، خضع جميع المشاركين للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) قبل أسبوعين من بدء الدراسة. تم تقييم عتبات ضغط الألم (PPTs) باستخدام مقياس ضغط الألم الرقمي في يوم مختلف. تم تسجيل متوسط قياسين عند العضلة شبه المنحرفة العلوية (في منتصف المسافة بين الفقرة C7 وطرف الأخرم)، على بعد 5 سنتيمترات جانبية من النتوء الشوكي للعضلة L3، وعند العضلة رباعية الرؤوس. تم اختيار الجانب الأكثر ألماً لتقييم PPT في حالة الألم الثنائي.

تم جمع العديد من مقاييس النتائج المتعلقة بالمرضى:

• استُخدم مقياس التصنيف العددي (NRS) لقياس ألم العمود الفقري على مدار الأيام الثلاثة الماضية على مقياس من 0 إلى 10.
• قام جرد التحسس المركزي (CSI) بتقييم الأعراض الجسدية والعاطفية المتعلقة بالحساسية المركزية
• يقيس مقياس الشعور بالألم الكارثية (PCS) جوانب الإدراكات الكارثية حول اجترار الألم.
• قيّم مقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK) المكون من 17 عنصرًا الخوف من الحركة وإعادة الإصابة.
• سجل مؤشر الإعاقة الناجمة عن الألم (PDI) الإعاقة المرتبطة بالألم في الأدوار الاجتماعية (المسؤوليات الأسرية/المنزلية، والترفيه، والأنشطة الاجتماعية، والمهنة، والسلوك الجنسي، والرعاية الذاتية، وأنشطة دعم الحياة)
• يقيس استبيان الحالة الصحية قصير الاستمارة 36 للحالة الصحية (SF-36) الحالة الوظيفية وحالة الرفاهية وجودة الحياة المرتبطة بالصحة والنتائج في مقياسين فرعيين رئيسيين: الصحة البدنية (SFPH) والصحة النفسية (SFMH)

تم جمع هذه القياسات عند خط الأساس وبعد التدخل وبعد عام واحد. هدفت الدراسة إلى تحديد التغيرات الهيكلية في الدماغ (المادة البيضاء) وآلام العمود الفقري المزمنة والاستجابة المحتملة للعلاج.

النتائج

تم تضمين عينة مكونة من 120 مشاركًا في تجربة علاجية معشاة ذات منحى طبي حيوي ومقسمة بالتساوي على التدخل التجريبي لتعليم علم الأعصاب للألم أو التدخل الضابطي الموجه حيويًا. في هذا التحليل الثانوي، تم تحليل 40 مشاركًا في التدخل التجريبي و43 مشاركًا في المجموعة الضابطة، نظرًا لضعف جودة البيانات والتسرب من الدراسة. كانت كلتا المجموعتين متقاربتين في خط الأساس.

بالنسبة للنتيجة الأولية، التغييرات في بنية المادة البيضاء في الدماغ، لم يلاحظ أي تأثير رئيسي كبير للعلاج أو تأثيرات تفاعلية. كان هناك العديد من التأثيرات الهامة للوقت، مما يشير إلى أن كلا المجموعتين شهدتا طوال فترة الدراسة تغيرات في بنية المادة البيضاء في الدماغ، بغض النظر عن مجموعة العلاج التي كانوا فيها.

كشفت التجربة الأصلية عن تحسن سريري كبير في كلتا المجموعتين، مع تحسن أكبر في المجموعة التي اتبعت التثقيف التجريبي في علم الأعصاب للألم. تشير التجربة الحالية إلى أن هذه التحسينات لم تكن مرتبطة بتغيرات المادة البيضاء في الدماغ.

أسئلة وأفكار

تمكنت التجربة الأصلية التي أُجريت في عام 2018 من إظهار انخفاضات ذات مغزى في الألم والأعراض المتعلقة بالحساسية المركزية والإعاقة ورهاب الحركة. كما تحسنت الوظيفة وتحسنت عتبات ضغط الألم لدى الأشخاص. ومع ذلك، لم يكن للدراسة الحالية أي تأثير علاجي كبير فيما يتعلق بالتغيرات في بنية المادة البيضاء في الدماغ. قد يكون هناك عدة أسباب لعدم ملاحظة أي تأثير في الدماغ، على الرغم من التحسن السريري بعد التثقيف في مجال علم الأعصاب للألم لدى هذه الفئة من السكان.

• من المحتمل أن يكون التدخل قد تمكن من إحداث تحسينات سريرية ولكن الدماغ يحتاج إلى مزيد من الوقت للتكيف. ولذلك، قد تجيب الدراسات الأطول عمّا إذا كانت مدة التثقيف العصبي للألم تساعد في ظهور التغيرات الهيكلية في الدماغ.
• الاحتمال الآخر هو أن التصوير لم يكن حساساً بما يكفي لالتقاط التغيرات في المادة البيضاء. قد تكون التغييرات طفيفة للغاية، وعلى الرغم من أن التصوير الحديث يمكنه التقاط الكثير من المعلومات، إلا أن التغييرات الطفيفة قد تكون قد انزلقت من خلال الشقوق.
• علاوة على ذلك، قد يكون التفسير الآخر المحتمل هو أن مناطق دماغية أخرى غير تلك التي تمت دراستها هنا تشارك بشكل أكبر في تحسين الألم والوظيفة. أو ربما لم تحدث أي تغيرات هيكلية في الدماغ على الإطلاق، بل ربما لم تحدث تغيرات وظيفية مثل تحسين الاتصال أو توازن الناقلات العصبية أو اللدونة المشبكية.
• يمكن أن تكون سلامة المادة البيضاء الأساسية قد أثرت أيضًا على النتائج. نظرًا لأن السكان شملوا أشخاصًا من مختلف الأعمار (من 18 إلى 65 عامًا)، فإن التغيرات الموضعية في تدفق الدم أو الأوعية الدموية يمكن أن تسبب تلفًا في المادة البيضاء وتغييرًا في وظائفها. نحن نعلم أن آفات المادة البيضاء يمكن أن تكون دون الإكلينيكية (أي لا تسبب أعراضًا) وترتبط صحة المادة البيضاء ارتباطًا وثيقًا بصحة القلب والأوعية الدموية. لذا، وبما أنه تم تحليل هؤلاء الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و65 عامًا معًا، فإن الكثير من التباين في الحالة الصحية للقلب والأوعية الدموية (مثل وجود تصلب الشرايين) يمكن أن يكون قد أثر على سلامة المادة البيضاء وتسبب في عدم توازن المجموعات. صُممت دراسة قادمة للتحقق من التغيرات الدماغية المبكرة المرتبطة بتصلب الشرايين تحت الإكلينيكي لدى الأفراد الأصحاء في منتصف العمر (40-54 سنة)، مما جعلني أتساءل عما إذا كان هذا قد أثر على نتائج الدراسة الحالية. تم التحكم في التحليلات حسب العمر، ولكن ربما كان للتغيرات دون الإكلينيكية تأثير على هذه النتائج.
• لم يُستبعد الصداع النصفي، في حين ظهر لدى هؤلاء الأشخاص زيادة خطر الإصابة بآفات المادة البيضاء وزيادة انتشار آفات المادة البيضاء. وبشكل غير مباشر، أظهرت دراسة أن التدخين يمكن أن يزيد من تواتر الصداع في الصداع النصفي، وبالتالي يمكن أن يؤثر التدخين بشكل غير مباشر على المادة البيضاء في دماغ الشخص. لم يتم إجراء أي تصحيح لحالة التدخين أو الصداع النصفي وكان من الممكن أن يؤثر ذلك على النتائج.
• قد تكون حقيقة أن تغيرات المادة البيضاء كانت متغير نتيجة ثانوي في الدراسة الأصلية لعام 2018 RCT قد تسببت في أن الدراسة لم تكن قوية بما يكفي لالتقاط الاختلافات

تحدثي إليّ بذكاء

كانت هذه أول دراسة تقيّم التغيرات الهيكلية في الدماغ استجابةً لتعليم علم الأعصاب للألم. شملت الدراسة مشاركين من مراكز رعاية أولية متعددة. نجح المؤلفون في تضمين نهج تصحيح بونفيروني لمراعاة المقارنات المتعددة. هذا النهج منع الدراسة من الاعتماد على نتائج تبدو ذات دلالة إحصائية اختفت بعد التصحيح.

أحد قيود هذه الدراسة هو أنه لم يتم تضمين مجموعة مراقبة خالية من الألم. وبنفس القدر من الأهمية، لم يتم تضمين أي مجموعة لم تتلق العلاج. لم يتم قياس عتبات ضغط الألم عند المتابعة لمدة عام واحد. لسوء الحظ، فُقد عدد كبير من الأشخاص (العدد = 37) في المتابعة، بسبب صعوبات تقنية في التصوير (ضعف جودة التصوير بسبب الحركة المفرطة للرأس أثناء إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي).

يجب توخي الحذر أيضًا نظرًا لأن هذا كان تحليلًا ثانويًا لتجربة عشوائية مضبوطة أجريت في عام 2018 بهدف أساسي هو دراسة آثار التثقيف في مجال علم الأعصاب للألم على النتائج السريرية مثل الألم والإعاقة والإدراكات المتعلقة بالألم.

الرسائل المستفادة

استطاع التثقيف في مجال علم الأعصاب للألم جنبًا إلى جنب مع نهج التمارين الرياضية المتزامنة مع الوقت تحسين النتائج السريرية لدى الأشخاص المصابين بآلام العمود الفقري المزمنة، ولكن لم تلاحظ أي اختلافات في تغيرات المادة البيضاء الهيكلية بمرور الوقت.

المرجع

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). هل يمكن للتثقيف في علم الأعصاب للألم جنبًا إلى جنب مع العلاج بالتمارين الرياضية الموجهة للإدراك أن يغير من بنية المادة البيضاء لدى الأشخاص الذين يعانون من آلام العمود الفقري المزمنة؟ تجربة عشوائية مضبوطة مجلة الطب السريري، 14(3)، 867.