مقدمة

لقد عانينا جميعًا من طنين الأذن في وقت ما، ربما بعد سماع أصوات صاخبة أو عند العودة إلى المنزل من حدث صاخب. قد يكون لطنين الأذن العديد من الأسباب على الرغم من أنه يمكن أن يتأثر بتغير المدخلات الحسية الجسدية من العمود الفقري العنقي والمنطقة الصدغية الفكية. إن وجود ألياف تربط بين الفك والرقبة مع نواة القوقعة الظهرية يفسر العلاقة. تشمل المدخلات الحسية الجسدية المتغيرة من الفك الخلل الوظيفي في المفصل الصدغي الفكي والعضلات والعادات الوظيفية شبه الفموية مثل صرير الأسنان. وفقًا لدراسات الانتشار، يحدث طنين الأذن في 30-64% من المرضى الذين يعانون من اضطرابات الفك الصدغي. أظهرت الدراسات السابقة آثاراً إيجابية للعلاج الطبيعي الفموي الوجهي على شكاوى طنين الأذن ولكنها غالباً ما اتسمت بمخاطر التحيز العالية. لذلك، أجرت هذه الدراسة تجربة عشوائية مضبوطة وهدفت إلى تقليل مخاطر التحيز.

الأساليب

أُجريت تجربة عشوائية مضبوطة مع تصميم علاج متأخر. تم تجنيد المرضى الذين يعانون من طنين الأذن الذاتي المزمن المعتدل إلى الشديد، والذي يتميز بدرجة مؤشر الطنين الوظيفي (TFI) بين 25 و90، والذي كان مستقرًا لمدة 3 أشهر على الأقل، من عيادة طنين الأذن من الدرجة الثالثة. بالإضافة إلى ذلك، كان على المرضى أيضاً أن يكونوا مصابين باضطراب في الفك الصدغي الفكي أو أن يظهروا عادات وظيفية شفهية.

تلقى جميع المرضى المشورة والمعلومات المتعلقة بطنين الأذن قبل أي علاج آخر. تألف العلاج الطبيعي للفم والوجه من تدليك عضلات المضغ؛ وتمارين التمدد؛ والعلاج بالاسترخاء، وتقديم المشورة فيما يتعلق بعكس عادات الفم، وصريف الأسنان، وصحة النوم، ونصائح حول نمط الحياة، والارتجاع البيولوجي. إذا كان المرضى يطحنون أسنانهم، تم توفير جبيرة إطباق أسنان. تمت إضافة حركات وتمارين للعمود الفقري العنقي إذا كان المرضى يعانون من مشاكل متزامنة في العمود الفقري العنقي.

تم توزيع المرضى عشوائيًا على مجموعة العلاج المبكر أو المتأخر أو مجموعة العلاج الفموي الوجهي. بدأ المرضى في المجموعة المبكرة العلاج الطبيعي من الأسبوع 0-9 أسابيع، بينما بدأت المجموعة المتأخرة العلاج الطبيعي من الأسبوع 9-18 أسبوعًا، بينما بدأت المجموعة المتأخرة العلاج الطبيعي من الأسبوع 9-18 أسبوعًا. كان هذا الإطار الزمني هو فترة متابعة مجموعة العلاج الطبيعي المبكرة. كانت الأسابيع 18-27 بمثابة متابعة لمجموعة العلاج الطبيعي المتأخر. تم السماح بحد أقصى 18 جلسة خلال فترة زمنية مدتها 9 أسابيع.

كان مقياس النتيجة الأساسي هو التغير في استبيان طنين الأذن (TQ). هذا الاستبيان عبارة عن استبيان تم التحقق من صحته ويتكون من 52 سؤالاً تتم الإجابة عليها على مقياس من 3 نقاط، تتراوح بين "صحيح" (درجة 0) و"صحيح جزئياً" (درجة 1) و"غير صحيح" (درجة 2). يتراوح إجمالي الدرجات بين 0 و84 درجة، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى ارتفاع درجة الانزعاج من طنين الأذن. يمكن استخدام الدرجة الإجمالية لتصنيف الأفراد إلى 4 فئات من الضيق المرتبط بالطنين: الدرجة 1 (طفيفة) بين 0 و30 نقطة، والدرجة 2 (متوسطة) بين 31 و46 نقطة، والدرجة 3 (شديدة) بين 47 و59 نقطة، والدرجة 4 (شديدة للغاية) بين 60 و84 نقطة.

النتائج

تم إدراج ما مجموعه 80 مريضًا وتم توزيعهم عشوائيًا بالتساوي على مجموعة العلاج الطبيعي للوجه واليدين في وقت مبكر أو متأخر. عند خط الأساس، كانت كلتا المجموعتين متشابهتين في الخصائص السريرية والديموغرافية. خلال الأسابيع التسعة الأولى، لوحظ انخفاض قدره -4.1 نقطة في معدل الذكاء في المجموعة المبكرة، بينما انخفض في المجموعة المتأخرة بمقدار -0.2 نقطة. لم يكن هذا الاختلاف بين المجموعات ذا دلالة إحصائية ولا ذا مغزى سريريًا. عندما تلقت المجموعة المتأخرة علاجًا فيزيائيًا للوجه واليدين خلال الأسابيع 9-18، تم قياس انخفاض مماثل غير ذي صلة قدره 6 نقاط. بعد المتابعة، لوحظ انخفاض بمقدار -2 نقطة في المجموعة المبكرة و1.2 نقطة في المجموعة المتأخرة.

لذلك يبدو أنه لم يتم ملاحظة أي اختلافات كبيرة أو ذات صلة سريريًا بين المجموعتين المبكرة والمتأخرة في مقياس النتائج الأولية. أظهر التحليل داخل المجموعة انخفاضًا ملحوظًا بين خط الأساس وبعد تلقي العلاج الفموي الوجهي وبعد المتابعة في كلا المجموعتين. كانت الاختلافات هنا كبيرة، ولكنها لم تكن ذات صلة سريريًا لأن الانخفاض ظل أقل من الحد الأدنى للتغيير ذي الصلة سريريًا وهو 8.72 نقطة. وإجمالاً، حقق 34% من المرضى تحسناً سريرياً ذا صلة سريرياً في معيار الجودة بعد العلاج و46% بعد المتابعة.

أسئلة وأفكار

أظهرت هذه التجربة انخفاضًا ملحوظًا في الانزعاج من طنين الأذن بعد العلاج الطبيعي الفموي الوجهي (كما يتضح من التحليل داخل المجموعة)، ومع ذلك، لم يصل هذا الانخفاض في مقياس النتيجة الأولية إلى الحد الأدنى ذي المغزى سريريًا.

التحليل بين المجموعات أقل أهمية حيث تم إعطاء نفس العلاج في كلا المجموعتين. كان استخدام فترة الانتظار والترقب في المجموعة المتأخرة وسيلة لتقليل خطر التحيز من خلال إنشاء مجموعة ضابطة حيث اعتُبر عدم تقديم العلاج لهؤلاء الأفراد في هذا الإطار السريري الثالثي غير مناسب. ومن المزايا الأخرى لهذا النهج أنه يسمح لنا بتكوين فكرة عن آثار التطور الطبيعي للحالة. نظرًا لأن المرضى الذين تم تجنيدهم تمت إحالتهم إلى عيادة من الدرجة الثالثة وكانت شكاوى طنين الأذن لديهم مستقرة لمدة 3 أشهر على الأقل، فقد كان من المفترض عدم ظهور فوائد كثيرة بعد فترة الانتظار والترقب في المجموعة المتأخرة. وبالتالي، من المثير للاهتمام أن نرى أن هؤلاء المرضى لم يحققوا بالفعل أي تحسن خلال 9 أسابيع من انتظار العلاج.

أظهرت كلتا المجموعتين انخفاضًا ملحوظًا في الانزعاج من طنين الأذن بعد تلقي العلاج الفموي واستمر هذا التأثير حتى بعد المتابعة. ومع ذلك لم يصل الانخفاض الإجمالي إلى الحد الأدنى ذي المغزى سريريًا وهو 8.72 نقطة ولكن قد يفسر ذلك جزئيًا بحقيقة أن متوسط الانزعاج من الطنين كان متوسطًا عند خط الأساس (37 في المجموعة المبكرة و34 في المجموعة المتأخرة) وبحقيقة أن الاستبيان كان يتألف من أسئلة مصنفة على مقياس من ثلاث نقاط ما قد يعني أن هذا المقياس أقل حساسية للتغيرات الأصغر في الانزعاج من الطنين. أظهر مؤشر النتيجة الثانوية مؤشر طنين الأذن الوظيفي (TFI)، حيث يتم تقييم الأسئلة المتعلقة بشدة طنين الأذن على مقياس ليكرت المكون من 11 نقطة، تحسنًا كبيرًا وذا صلة سريريًا في كلتا المجموعتين. على الرغم من أن هذه الدراسة لم تكن مدعومة للكشف عن الاختلافات في TFI، إلا أن أهمية الانخفاض ذي المغزى سريريًا في TFI والعلاقة بين TFI و TQ قد تشير إلى فائدة سريرية محتملة.

إذا فشلت النتيجة الأولية، فهناك بعض الأسئلة التي قد يطرحها المرء عند محاولة تقييم الأهمية السريرية لنتائج الدراسة. 

هناك بعض المؤشرات التي تدل على وجود فائدة محتملة حيث كان الانخفاض في اختبار TQ كبيرًا ويقترب من عتبة الفرق ذي المغزى سريريًا. يبدو أن استبيان TQ كنتيجة أولية مناسبًا ولكنه ربما لم يكن حساسًا بما يكفي للكشف عن التغييرات، مقارنةً باستبيان TFI. ومع ذلك، فإن كلا الاستبيانين مترابطان بشكل جيد ولوحظ انخفاض ملموس في الأخير. وبالنظر إلى عدد السكان، تجدر الإشارة إلى أن هؤلاء المرضى كانوا مرضى يعانون من شكاوى مستقرة من طنين الأذن تمت إحالتهم إلى الرعاية الثالثية وأن 9 أسابيع من إدارة العلاج الطبيعي للوجه واليدين ربما كانت قصيرة جدًا.

لذا للإجابة على بعض هذه الأسئلة، نعم، هناك مؤشر على وجود فائدة محتملة ونتائج ثانوية تكشف عن نتائج إيجابية في مجموعة مناسبة من السكان حيث قد تكون جرعة العلاج منخفضة قليلاً

والأقل وضوحًا إلى حد ما هو تأثير العلاج الطبيعي الفموي الوجهي وحده حيث وصفت هذه التجربة أيضًا الجبائر الإطباقية لمن يطحنون أسنانهم وعلاج العمود الفقري العنقي لمن يعانون من مشاكل العمود الفقري المتزامنة. لذلك، بما أنه لم يتم فحص العلاج الطبيعي للوجه والفكين بدقة شديدة، لا يمكننا استبعاد أن التأثيرات الملحوظة تُعزى حقًا إلى العلاج الطبيعي للوجه والفكين وحده.

تحدثي إليّ بذكاء

تضمنت الجوانب الجيدة في هذه التجربة أنها كانت مسجلة واستخدمت حساب حجم العينة قبل البدء في إجراءات الدراسة. تم أخذ الحد الأدنى للفرق ذي الصلة سريريًا البالغ 8.72 نقطة في الاعتبار عند حساب حجم العينة. تم تحليل البيانات الناقصة من خلال نهج النية في العلاج. وقد تم إخفاء عملية التوزيع العشوائي وعدم علم المعالج المعالج بالمجموعات التي ينتمي إليها المرضى وفقًا لقواعد الفن.

الرسائل الرئيسية

العلاج الطبيعي للوجه والوجه له فوائد محتملة في الحد من شكاوى طنين الأذن لدى المرضى المحالين إلى الرعاية الصحية الثالثة. من المحتمل أن تتأثر التأثيرات بعلاج العمود الفقري العنقي والجبائر الإطباقية. على الرغم من عدم تحقيق انخفاض ذي مغزى سريريًا، إلا أن نتائج التجربة يمكن أن تكون مهمة بالنظر إلى السكان المزمنين، الذين قد يكونون أكثر مقاومة للعلاج. أيضًا، ربما لم تكن النتيجة الأولية التي تم اختيارها هي النتيجة الأكثر حساسية لتسجيل التغييرات الصغيرة. يجب إجراء المزيد من الأبحاث لفحص ما إذا كان يمكن تحقيق تخفيضات ذات مغزى سريريًا لدى هؤلاء المرضى المزمنين عند إعطاء العلاج لفترة أطول قليلاً من 9 أسابيع أو عند استخدام استبيان أكثر حساسية.

المراجع

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). علاج طنين الأذن الحسية الجسدية: تجربة عشوائية مضبوطة تدرس تأثير العلاج الفموي الوجهي كجزء من برنامج متعدد التخصصات. مجلة الطب السريري، 9(3), 705.

بوكوك، س. ج. ج. وستون، ج. و. (2016). فشل النتيجة الأولية - ماذا بعد؟ مجلة نيو إنجلاند جورنال أوف ميديسن، 375(9)، 861-870.