مقدمة

تُعد متلازمة المخرج الصدري العصبي الوعائي حالة نادرة نسبياً على الرغم من كونها أكثر شيوعاً من متلازمة المخرج الصدري الوعائي. مع حدوث من 2 إلى 3 حالات لكل 100.000 شخص سنوياً، فإن فرص الإصابة بمتلازمة المخرج الصدري العصبي أقل بكثير من فرص الإصابة بمتلازمة الجذور العنقية على سبيل المثال. على الرغم من ندرتها الشديدة، يجب أن نكون قادرين على وضع هذه الحالة في أذهاننا كتشخيص تفاضلي عندما يظهر المريض بألم وتشوهات حسية وحركية على الرغم من أن اختبارات استفزاز متلازمة الجذور العنقية سلبية. 

وبما أن هذه الحالة نادرة، فإن الأدبيات نادرة أيضاً. على الرغم من التوصية بإعادة التأهيل كمعيار للرعاية، فإن مكونات وتفاصيل هذه التدخلات غير موصوفة بشكل جيد، مما يؤدي إلى قاعدة أدلة منخفضة الجودة، كما تم التوصل إليه في مراجعة كوكرين لعام 2014. لذلك، تهدف المراجعة الحالية لتحديد النطاق إلى تحديث المجال 

الأساليب

أُجريت مراجعة نطاقية بهدف تحديد ووصف مكونات التقييم وإعادة التأهيل لمتلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثي وإعطاء نظرة ثاقبة على المنطق السريري وراء الاستراتيجيات المحددة. 

كانت الدراسات المؤهلة هي المراجعات الأدبية، والمراجعات المنهجية، ومراجعات كوكرين، والدراسات التجريبية الأولية، وإرشادات العلاج، والتعليقات السريرية. شملت الدراسات المشاركين الذين تبلغ أعمارهم 16 عاماً فأكثر. عندما بحثت الدراسات في استراتيجيات التدبير، كان يجب أن تكون جزءًا من الرعاية التحفظية أو الرعاية قبل الجراحة. لم تكن دراسات الرعاية بعد الجراحة مؤهلة لهذه المراجعة الاستطلاعية. يجب أن تكون الدراسات منشورة باللغة الإنجليزية ومن عام 2000. تم استبعاد الدراسات التي شملت المرضى الذين يعانون من متلازمة مخرج الصدر الشرياني أو الوريدي.

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 29 دراسة في هذه المراجعة الاستطلاعية. كانت أكثر أنواع الدراسات المدرجة شيوعًا هي المراجعات الأدبية/السردية أو مقالات رأي الخبراء (العدد = 13)، تليها: الدراسات المستقبلية (العدد = 4)، والتجارب العشوائية المنضبطة (RCT)، والتحليل بأثر رجعي ودراسات توافقية (جميعها = 3)، وتقارير الحالات (العدد = 2)، ودراسة مقطعية واحدة.

التقييم البدني

وصفت ست عشرة دراسة من أصل 18 دراسة (89%) اختبارات استفزاز متلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثي: 

• Roos/EAST(89%)
• تم وصف ULTT (77%) ولكن لم يتم وصف أي منها
• اختبار أدسون (56%)

ووصفت إحدى عشرة دراسة (61%) الجس للعضلات الصدرية والعضلات السكالينية والعضلات الكتفية، والفضاء فوق الترقوة والفضاء تحت الغرابي كطرق لتشخيص الحالة. وصفت عشر دراسات (56%) تقييم الوضعية واللوح الكتف للقفص الصدري. 

في ثلاث دراسات فقط تم تقييم الحركة للضلع الأول، وفي دراسة واحدة تم إعطاء لمحة لتقييم التنفس. 

مكونات إعادة التأهيل

تضمنت معظم الدراسات المشمولة التي تصف تدخلات إعادة التأهيل (17/19) ممارسة الرياضة كعنصر أساسي. كانت تمارين الإطالة (ن = 15)، والتقوية (ن = 14)، والحركة العصبية (ن = 7)، والتنفس البطني (ن = 6) أكثر مكونات التمارين التي تمت مواجهتها انتشارًا. كانت تدخلات إعادة التأهيل الإضافية هي: "تحسين الوضعية" (ن = 13)، و"العلاج اليدوي" (ن = 10)، و"العلاجات المساعدة" (ن = 8)، مثل الربط بالشريط اللاصق أو الدعامات، والمشورة بشأن "تعديل النشاط" (ن = 7). اقترحت دراسة واحدة فقط استخدام "العلاج النفسي الاجتماعي المستنير". 

تم وصف المعلومات المتعلقة بتكرار التدخل ومدته وجرعته بشكل متناثر في الدراسات المشمولة، مع عدم وجود معلومات ذات صلة بالجرعة في 10 مقالات. عند وصف تمارين التقوية للNTOS، تم اقتراح نهج "التكرار العالي والوزن المنخفض" في أربع دراسات. 

كانت العضلات الصدرية والعضلات الصدرية (ن = 10) الأكثر ذكراً في وصف تمارين الإطالة. كانت تمارين تثبيت الكتف (ن = 9) هي السمة الأكثر شيوعًا لتمارين التقوية، تليها تمارين "العضلة شبه المنحرفة الوسطى السفلى" و"العضلة الأمامية السفلية" (ن = 5). تم توفير الحد الأدنى من التفاصيل عن تمارين الحركة العصبية بخلاف "الانزلاقات العصبية للأطراف العلوية" (ن = 6)، ولم تقدم أي من الدراسات الست تفاصيل أخرى تتعلق بتمارين التنفس البطني.

التفكير السريري

أعطت بعض الدراسات نظرة ثاقبة للتفكير السريري. بالنظر إلى التكهنفقد حددت دراستان لنفس المؤلف فروقًا كبيرة بين المرضى الذين تحسنوا مع إعادة التأهيل وحدها (31%) وأولئك الذين لم يتحسنوا (69%). أولئك الذين تحسنوا كان لديهم إيلام أقل عند الجس، وعلامات أقل إيجابية لمعايير التشخيص السريري (CDC)، وعلامات أقل شدة في استبيان الأعراض العضدية العنقية العنقية (CBSQ) ودرجات المكون البدني للنموذج 12 القصير (SF-12) ويمكنهم تحمل اختبار EAST أطول قبل الفشل. اقترحت دراستان أن التدخلات الدائمة لنمط الحياة والتعديلات الوضعية والوظيفة الخاملة كانت عوامل إيجابية تنبئ بالاستجابة لإعادة التأهيل. من ناحية أخرى، كانت السمنة والاكتئاب وإصابات الأطراف العلوية السابقة وإزدياد الأعراض المزمنة عوامل سلبية تنبئ بنتائج سلبية.

فيما يتعلق قرارات الإدارة، تم اقتراح تصنيف فرعي لمتلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثي من خلال دراسة إجماعية من قبل أعضاء الرابطة الأوروبية لجمعيات جراحة الأعصاب (EANS). يمكن أن يوجه هذا التصنيف الفرعي قرارات إعادة التأهيل. وفقًا لهذا الإجماع، يجب إحالة المرضى الذين يعانون من ضمور وضعف موضوعي (NTOS 1) للتقييم العاجل من أجل جراحة محتملة. يمكن توجيه المشاركين الذين لا يعانون من ضعف أو ضمور (NTOS 2 و 3a) نحو التدبير التحفظي، وفقط في حالة عدم الاستجابة للرعاية التحفظية، يمكن النظر في التدخل الجراحي. يجب ألا تتقدم الحالات المصابة بعنق الرحم (NTOS 3b) أو منتشر (NTOS 3c) إلى الجراحة إلا في حالات نادرة.

اقترحت دراسة إجماعية أخرى أجرتها مجموعة عمل جراحة اليدين الخاصة بمتلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثية الدولية (INTOS) من 3 إلى 6 أشهر من الرعاية التحفظية لجميع مرضى متلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثية الدولية، باستثناء أولئك الذين يعانون من ضعف وضمور موضوعي (NTOS 1).

التشخيص

كهدف ثانوي، أرادت المراجعة معرفة كيف تم تحديد تشخيص متلازمة المخرج الصدري العصبي الوراثي في الدراسات المشمولة. ناقشت ست عشرة دراسة من أصل 29 دراسة (55%) التشخيص. ذكرت تسع دراسات من أصل 16 دراسة (56%) معايير التشخيص السريري لجمعية جراحي الأوعية الدموية أو معايير التشخيص السريري لاتحاد الأبحاث والتعليم بشأن متلازمة مخرج الصدر (CORE-TOS) أو كليهما. كانت الدراسات الأخرى أقل وضوحًا ولكنها ذكرت مجموعات من اختبارات EAST وULTT واختبار أدسون، مع عدم وجود تشخيصات أخرى أكثر احتمالاً. 

وصفت إحدى الدراسات العناصر الأكثر انتشاراً في معايير التشخيص السريرية لـ CORE-TOS التي تم العثور عليها في دراستهم (ن = 150 مريضاً). وشملت العناصر التي تمت مواجهتها في أكثر من 90% من المرضى: الألم (99%)، والأعراض التي تفاقمت بالارتفاع (97%)، والإيلام عند الجس للمثلث السكيني/المساحة تحت الغرابي (96%)، والتنميل أو شبه الإحساس أو الضعف في الذراع و/أو اليد (94%)، واختبار EAST إيجابي (94%). كانت العناصر الإيجابية الأقل انتشارًا هي تاريخ كسر سابق في الترقوة/الضلع الأول أو وجود ضلع عنقي (8%)، وجراحة سابقة في العصب العنقي أو الطرفي (20%)، وعلاج سابق لضمور الترقوة الرقبية من الجانب الموضعي (21%) وضعف قبضة اليد/ضمور اليد الداخلي (23%).

أكدت دراستان توافقيتان على أهمية تاريخ المريض والفحص السريري، إلى جانب الأعراض التي تشير إلى التوزيع C8/T1. 

القياسات

استخدمت 67% من الدراسات مقياس كويك داش (QuickDASH)، و44% من الدراسات استبيان الأعراض العضدية للعنق (CBSQ)، وأشار ثلث الدراسات إلى الاستمارة القصيرة 12 (SF-12). تم الإبلاغ عن كل من درجة العجز في التصلب الجانبي الضموري ومقياس الشعور بالألم ودرجة الاكتئاب بالتقييم الذاتي من زونغ مرتين. 

اعترضت أربع دراسات على قوة القبضة أو القوة المدوّرة للكتف متساوي الحركة أو التغيرات في نطاق الحركة أو الإيلام عند الجس. 

أسئلة وأفكار

تم "تقييم استراتيجيات الاستدلال السريري على أساس الجدارة الذاتية" من قبل المؤلف الرئيسي وتمت مناقشتها مع المراجع الثاني، بناءً على خبرتهم السريرية الخاصة في إدارة NTOS. قد ينطوي ذلك على ذاتية وتحيز سريري أثرا على توليف وتبويب نتائج التفكير السريري. 

ومع ذلك، هذه هي المشكلة في المراجعات الاستطلاعية. وبما أن المراجعة الاستطلاعية هي نوع من التوليف البحثي الذي يهدف إلى تحديد الأدلة المتاحة حول موضوع أو سؤال واسع النطاق، فإنها غالبًا ما تُستخدم كخطوة أولية لمراجعة منهجية أكثر تركيزًا أو لتوضيح مفهوم ما. في حين أنها مناسبة لرسم خريطة الإدارة العلاجية الحالية لNTOS وتحديد الثغرات الموجودة في الأدبيات الحالية، إلا أنها لا تقيّم فعالية التدخل (كما تفعل المراجعة المنهجية). من خلال الالتزام بالمبادئ التوجيهية PRISMA-SCR واستخدام منهجية معهد جوانا بريغز لاستعراضات تحديد النطاق، تم تعزيز دقة وشفافية استراتيجية البحث. 

تم تقييم الأدبيات الحالية من عام 2000 حتى الآن، ولكن تم نشر 22 دراسة منذ عام 2020. تتناول الكثير من الأدبيات بالتفصيل التقييم، وعلى الرغم من أهميته لتشخيص متلازمة المخرج الصدري العصبي الوعائي بشكل فعال، إلا أن قاعدة الأدلة على استراتيجيات إعادة التأهيل لا تزال قليلة. علاوة على ذلك، يبدو التركيز على الطب الحيوي واضحًا، حيث تناقش دراسة واحدة فقط "العلاج النفسي الاجتماعي المستنير"، بينما تصف جميع الدراسات الأخرى وجهات نظر أكثر ميكانيكية حول "تخفيف الضغط على البنى الوعائية العصبية" و"فتح" المخرج من الصدر.

كان المنطق السريري الذي تم تحديده في الدراسات المشمولة غير متسق في كثير من الأحيان. على سبيل المثال، حذرت بعض الدراسات من استخدام تمارين الحركة العصبية وتمارين المقاومة خوفًا من تفاقم الأعراض، على الرغم من أن كلاهما يظهر بشكل بارز في معظم أوصاف إعادة التأهيل. مثال آخر هو تطبيق العلاج اليدوي على الضلع الأول، والذي تم التشجيع عليه في خمس دراسات ولكن تم استبعاده من حزمة إعادة التأهيل في إحدى دراسات إعادة التأهيل، حيث شعروا أنه قد يؤدي إلى تفاقم الألم. هذان تناقضان، ولكن كان هناك أكثر مما هو موضح هنا. تزيد نقاط الضعف التي تم تحديدها في إعادة التأهيل من أهمية إجراء المزيد من الأبحاث حول هذا الموضوع، خاصة في كيفية إعادة تأهيل الحالة بشكل فعال.

تحدثي إليّ بذكاء

من قيود المراجعة الاستطلاعية غياب تقييم الجودة أو مخاطر التحيز. ومع ذلك، فإن استخدام قائمة TIDieR المرجعية (قالب وصف التدخل وتكراره) يعد نقطة قوة. تساعد هذه الأداة التي تم التحقق من صحتها على استخلاص معلومات متسقة ومفصلة حول مكونات التدخل، وهو أمر بالغ الأهمية عند محاولة فهم كيفية إجراء إعادة التأهيل عبر دراسات مختلفة.

ومن القيود الأخرى لهذه المراجعة الاستطلاعية أن القائمة المرجعية TIDieR كشفت عن وصف ضعيف بشكل عام لمكونات إعادة التأهيل من حيث الجرعة والتكرار، مما يزيد من تعقيد إعادة التأهيل المعقدة بالفعل. نظرًا لأن معظم الدراسات كانت عبارة عن مراجعات أدبية/سردية أو مقالات رأي الخبراء (ن = 13)، فإن الأدلة في الغالب ذات جودة منخفضة، وقد ذكر المؤلفون بالفعل استبعاد عدد كبير من الدراسات بسبب عدم كفاية التفاصيل حول معايير إعادة التأهيل. وهذا يؤكد كذلك على التحدي في تلخيص برامج العلاج القابلة للاستنساخ. 

ومن النتائج اللافتة للنظر استخدام أساليب علاجية "لإطالة" العضلات الصدرية والعضلات السكالينية، ولكن نادراً ما تكون إعادة التقييم هي الحالة. يصف المؤلفون أيضًا أن تقييم طول العضلات نادرًا ما يتم إجراؤه بطريقة موضوعية أو قابلة للاستنساخ، مما يشكك في أهمية هذه التقييمات. 

الرسائل المستفادة

تؤكد هذه المراجعة أن التدبير التحفظي لحالات NTOS، من خلال العلاج الطبيعي في المقام الأول، يدور حول مجموعة أساسية من المكونات، لكن الأدبيات غامضة جداً بشأن التفاصيل. الهدف الرئيسي للعلاج الذي تم تحديده في هذه المراجعة الاستطلاعية هو خلق مساحة أكبر للأعصاب والأوعية الدموية في المخرج الصدري. يستخدم المعالجون على نطاق واسع مزيجًا من تمارين الإطالة - شد العضلات المشدودة في مقدمة الرقبة والصدر، وتقوية العضلات التي تثبت عظم الكتف. كما أنها تتضمن العلاج اليدوي والعمل على الوضعية وتقديم المشورة بشأن تعديل الأنشطة المشددة. على الرغم من المعقولية النظرية لهذه النهج، تم تحديد نقص في إعادة الاختبار وإعادة التقييم. تسلط دراسة واحدة فقط الضوء على أهمية العلاج المستنير نفسيًا واجتماعيًا، وتدعو إلى المزيد من النهج القائمة على أساس نفسي اجتماعي لدعم استراتيجيات التفكير الطبي الحيوي المجرداستراتيجيات. 

المرجع

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. التقييم البدني وإعادة التأهيل لمتلازمة المخرج الصدري العصبي (NTOS): مراجعة تحديد النطاق. Hand Ther. 2026 فبراير 5: 17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub قبل الطباعة. PMID: 41657761؛ PMCID: PMC12875897.