مقدمة

تؤدي السكتة الدماغية إلى انخفاض كبير في اللياقة القلبية التنفسية، مما يقلل من القدرة الوظيفية. يقضي المرضى بعد الإصابة بالسكتة الدماغية 78% من ساعات استيقاظهم في سلوكيات تتسم بقلة الحركة - بما يتجاوز بكثير مستويات النشاط البدني الموصى بها - مما يزيد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الأيض. ومما يزيد من تفاقم هذه المشكلة أن الأدلة الناشئة تكشف عن تغيرات وعائية غير متكيفة بعد السكتة الدماغية، بما في ذلك ضعف التروية في الطرف المصاب بالشلل بسبب إعادة تشكيل الأوعية الدموية.

إن تدخلات العلاج الطبيعي الحالية في الحالات الحادة تعطي الأولوية للمرونة العصبية، وهو أمر ضروري للتعافي الحركي. ومع ذلك، فإن استهداف لياقة القلب والجهاز التنفسي أمر بالغ الأهمية بنفس القدر لتعزيز قدرة المرضى على المشاركة في الأنشطة اليومية وتخفيف المضاعفات الوعائية طويلة الأمد.

تهدف هذه الدراسة إلى دراسة التغيرات في الأوعية الدموية بعد السكتة الدماغية من خلال مقارنة تدفق الدم الشرياني والعضلي بين الأطراف العلوية المصابة بالشلل وغير المصابة بالشلل. بالإضافة إلى ذلك، سنفحص العلاقة بين هذه المعايير الوعائية والتقييمات السريرية للضعف المرتبط بالسكتة الدماغية.

الطريقة

وشملت الدراسة 64 مريضًا بالسكتة الدماغية المزمنة (أكثر من 6 أشهر بعد السكتة الدماغية) و64 مريضًا من الضوابط المتطابقة. كان المشاركون من البالغين الذين يعيشون في المجتمع المحلي (≥18 سنة) ويتمتعون بحركة كافية للمرفق (انثناء 60 درجة) وإدراك (الاختبار العقلي المختصر ≥6) للاختبار. تم استبعاد الأفراد الذين يعانون من حالات عصبية أخرى أو تقلصات شديدة تحد من إجراء الفحوصات أو موانع خطيرة للمشاركة. استوفت الضوابط المعايير نفسها دون تاريخ مرضي للسكتة الدماغية.

يقيس تقييم فوجل-ماير (FMA) الضعف الحركي للأطراف العلوية (الدرجات من 0 إلى 66، أعلى = أسوأ). تم قياس التشنج باستخدام مؤشر التشنج المركب (CSI؛ 0-16)، الذي يجمع بين منعكس وتر العضلة ذات الرأسين (0-4)، ومقاومة التمدد السلبي (0-8)، وتشنج المعصم (1-4)، مع درجات 0-9= خفيف، و10-12= معتدل، و13-16= تشنج شديد. قام سجل النشاط الحركي (MAL) بتقييم استخدام الذراع في العالم الحقيقي من خلال المقاييس الفرعية لجودة الحركة (MAL-QOM) ومقدار الاستخدام (MAL-AOU) (الدرجات الأقل = ضعف أكبر).

أُجريت تقييمات الأوعية الدموية باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية لتقييم نضح الدم داخل العضلة ذات الرأسين العضدية الثنائية العضدية وديناميكية الدم في الشريان العضدي (القطر وحجم التدفق). ركز التصوير على الثلث البعيد من العضلة ذات الرأسين (66% من طول العضد بين النتوء الغرابي والحفرة المرفقية) والشريان العضدي الإنسي. تم حساب متوسط ثلاث تجارب قياس لكل معلمة.

تم قياس حجم تدفق الدم (Vflow؛ مل/دقيقة) باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر النبضية بالموجات فوق الصوتية في الموقع التشريحي الموصوف سابقًا. تم تحديد قطر الشرايين (AD؛ سم) من الحدود البطانية داخل الصورة نفسها. لتقييم نضح الدم داخل العضلات، تم استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لحساب مؤشر الأوعية الدموية (VI)، والذي يُعرّف بأنه نسبة وحدات البكسل الملونة إلى إجمالي وحدات البكسل داخل منطقة محددة من الاهتمام.

تحليل البيانات

تم تحديد حجم العينة باستخدام G*Power (ن=64/مجموعة) استنادًا إلى الدراسات الوعائية السابقة (معامل كوهين د=3.4 للفروق بين المجموعات، و r=0.35 للارتباطات). حلل برنامج SPSS v28.0 البيانات باستخدام اختبارات شابيرو-ويلك/ليفين للتحقق من الحالة الطبيعية. تمت مقارنة معلمات الأوعية الدموية باستخدام مقاييس متكررة ثنائية الاتجاه ANOVA (أحجام تأثير ηp2)، مع اختبارات ما بعد التخصيص t (مصححة بواسطة بونفيروني). قيمت الارتباطات (بيرسون/سبيرمان) العلاقات بين مقاييس الأوعية الدموية والتقييمات السريرية (FMA، MAL، CSI). حدد الانحدار الهرمي محددات عدم التماثل الوعائي (%SSD)، مع التحكم في التركيبة السكانية وهيمنة الأطراف (نماذج منفصلة للمتغيرات المترابطة). تم الإبلاغ عن أحجام التأثيرات في صورة د كوهين (بين المجموعات) ومعاملات الارتباط (اختبارات غير بارامترية).

سنستكشف الطرق التحليلية بمزيد من التعمق في قسم "تحدث إليّ بذكاء".

النتائج

شملت الدراسة 64 ناجيًا من السكتة الدماغية المزمنة (متوسط العمر 62.4 ± 10.1 سنة، و70% من الذكور) وضوابط مطابقة للعمر/الجنس. كان المشاركون في المتوسط 5.7 ± 3.9 سنوات بعد السكتة الدماغية، وكانت السكتات الدماغية في الغالب سكتات إقفارية (64%، العدد = 41)؛ 36% (العدد = 23) أصيبوا بسكتات دماغية نزفية. كانوا يعانون من ضعف حركي متوسط (FMA-UE: 35.9 ± 18.8)، تشنج خفيف (CSI: 8.5 ± 2.4)، والحد الأدنى من الاستخدام الوظيفي للذراع (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). تم الحفاظ على الإدراك الأساسي (الاختبار العقلي المختصر ≥6). أظهرت الضوابط عددًا أقل بكثير من الأمراض المصاحبة والأدوية (P≤.05). هيمنة الأطراف (28 الجانب المهيمن المصاب مقابل 36 غير المهيمنة) لم تؤثر على شدة الضعف. انظر الجدول 1 للاطلاع على التركيبة السكانية الكاملة.

مقاييس الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية:

كشف التحليل عن وجود اختلافات كبيرة في مقاييس الأوعية الدموية بين الناجين من السكتة الدماغية والضوابط. والجدير بالذكر أن الأطراف المصابة بالجلطة الدماغية للمشاركين في السكتة الدماغية أظهرت انخفاضًا في قطر الشرايين ومؤشر الأوعية الدموية مقارنةً بالأطراف غير المصابة بالجلطة، بينما أظهرت الأطراف المصابة بالجلطة الدماغية تغيرات متوقعة في تدفق الدم مرتبطة بالهيمنة (اليدين). أظهر الناجون من السكتة الدماغية عدم تناسق أكبر في مرض الزهايمر والسادس بين الأطراف مقارنةً بالضوابط. عند فحص المجموعات الفرعية للأطراف المهيمنة، أظهرت كلتا المجموعتين (المصابة بالهيمنة وغير المصابة بالهيمنة) انخفاضًا في اضطراب نقص الانتباه في الأطراف المصابة بالشلل الحركي، بينما تباينت الاختلافات الأخرى حسب المجموعة الفرعية - خاصة في عدم تناسق تدفق الدم، والذي كان أكثر وضوحًا عندما كان الجانب المهيمن مصابًا. وتسلط هذه النتائج الضوء على التغيرات الوعائية المميزة في الأطراف المصابة بشلل جزئي والتي تستمر بغض النظر عن الهيمنة.

ووجدت الدراسة أن الناجين من السكتة الدماغية أظهروا عدم تناسق كبير بين الأطراف، حيث أظهرت الأطراف المصابة بالشلل الحركي قوة أضعف، وعتبات حسية أعلى، وتغير في تكوين الجسم (انخفاض الكتلة الدهنية وزيادة الدهون) مقارنة بالأطراف غير المصابة بالشلل الحركي. وتجاوزت هذه الاختلافات الاختلافات الطبيعية المتعلقة بالهيمنة التي شوهدت في الضوابط. والجدير بالذكر أن السكتات الدماغية التي تؤثر على الطرف غير المهيمن أدت إلى تغيرات أكثر وضوحًا في تكوين الجسم من السكتات الدماغية في الجانب المهيمن. تكشف النتائج أن التغيرات التي طرأت على الأطراف بعد السكتة الدماغية تتجاوز الضعف الحركي لتشمل تغيرات حسية وهيكلية كبيرة تختلف عن التغيرات الطبيعية بين الأطراف.

وجدت الدراسة ارتباطات متسقة ولكن متواضعة بين عدم تناسق الأوعية الدموية (%SSD) والتدابير السريرية لدى الناجين من السكتة الدماغية. أظهرت المعلمات الوعائية (Vflow، وAD، وVI) ارتباطات ضعيفة مع الضعف الحركي (FMA) واستخدام الذراع الوظيفي (MAL)، مما يشير إلى أنه في حين أن التغيرات الوعائية ترتبط بالعجز السريري، فمن المحتمل أن تساهم عوامل أخرى في هذه الإعاقات. وبالمثل، تراوحت الارتباطات بين عدم تناسق الأوعية الدموية ومقاييس تكوين الأنسجة من ضعيف إلى معتدل مما يشير إلى وجود بعض الارتباط بين تغيرات تدفق الدم والتغيرات الهيكلية في الأطراف. تشير هذه النتائج مجتمعةً إلى أن التغيرات الوعائية بعد السكتة الدماغية تمثل عاملاً مهماً، ولكن ليس حصرياً، مساهماً في ضعف الأطراف بشكل عام، مما يبرر النظر في ذلك إلى جانب التدابير الفسيولوجية والوظيفية الأخرى في التقييم السريري وتخطيط إعادة التأهيل.

كشفت تحليلات الانحدار عن المتنبئات الرئيسية لعدم تناسق الأوعية الدموية (%SSD) بعد التحكم في العوامل الديموغرافية والسريرية. تنبأ انخفاض استخدام الذراع الشلل الحركي (MAL- AOU) بعدم تناسق تدفق الدم ولكنه أصبح غير مهم بعد حساب هيمنة الأطراف. تنبأ ضعف الحركة (FMA) بشكل مستقل بعدم تناسق قطر الشرايين مفسرًا 8% من التباين. بالنسبة لمؤشر الأوعية الدموية، كان كل من الضعف الحركي والتغيرات الحسية (عتبة ضغط الألم) من المؤشرات التنبؤية الهامة، حيث يمثلان معًا ما يقرب من 20% من التباين. واستمرت هذه العلاقات حتى بعد تعديل هيمنة الأطراف، مما يسلط الضوء على التأثير المشترك للعجز الحركي والحسي على التغيرات الوعائية بعد السكتة الدماغية.

أسئلة وأفكار

تحدد هذه الدراسة التغيرات الكبيرة في الأوعية الدموية بعد السكتة الدماغية وارتباطها بالضعف الحركي في السكتة الدماغية المزمنة، على الرغم من أن قوة الارتباط المتواضعة (ρ=0.25-0.35) تشير إلى أن العوامل الوعائية تفسر جزئياً فقط العجز الوظيفي. يبرز سؤال حاسم لم يُحلّ بعد: هل هذه التغيرات في الأوعية الدموية بعد السكتة الدماغية ناتجة في المقام الأول عن تلف هيكلي مستحث أو إهمال مزمن للأطراف أو الآليتين معاً؟

بينما تؤكد الأبحاث السابقة وجود خلل وظيفي في الأوعية الدموية مرتبط بالسكتة الدماغية (على سبيل المثال، انخفاض مرونة الشرايين [1])، إلا أن التصميم القائم على الملاحظة في هذه الدراسة لا يمكن أن يميز بين:

1. الآليات الهيكلية: الخلل الوظيفي البطاني أو إعادة تشكيل الأوعية الدموية العصبية بعد السكتة الدماغية، مقابل
2. آليات الإهمال: ضمور الأوعية الدموية بوساطة التدفق الوعائي الناجم عن انخفاض نشاط الأطراف الحركية.

وتجدر الإشارة إلى أن الاختلافات الأساسية في الإدراك والأمراض المصاحبة واستخدام الأدوية بين المجموعات (الجدول 1) قد تربك هذه الارتباطات، مما يحد من التفسيرات السببية.

يجب أن تستخدم الاتجاهات المستقبلية تصميمات تدخلية لتحديد العلاقة السببية. يمكن أن توضح تجارب الحركة المستحثة بالقيود مع تقييمات ما قبل/بعد تقييمات الأوعية الدموية ما إذا كان الاستخدام القسري للأطراف المشلولة يعكس العجز في التروية - مما يدعم آلية عدم الاستخدام - أو إذا استمرت الإعاقات مما يشير إلى وجود ضرر هيكلي لا رجعة فيه. ستفيد مثل هذه الدراسات فيما إذا كانت العلاجات التي تستهدف الأوعية الدموية (مثل زيادة تدفق الدم) يجب أن تكمل إعادة التأهيل الحركي التقليدي.

تحدثي إليّ بذكاء

بدأ الباحثون باختبار الافتراضات الإحصائية الرئيسية لتوجيه خياراتهم التحليلية. باستخدام اختبار Shapiro-Wilk، قاموا بتقييم ما إذا كانت المتغيرات المستمرة تتبع توزيعاً طبيعياً، وهو ما يحدد ما إذا كانت الاختبارات البارامترية (بافتراض أن تكون معيارية) أو البدائل غير المعيارية مناسبة. في الوقت نفسه، قيّم اختبار ليفين تجانس التباين بين المجموعات، مما يضمن وجود تباين مماثل بين مرضى السكتة الدماغية والضوابط. كانت هذه الفحوصات الأولية ضرورية للتحقق من صحة التحليلات اللاحقة.

عند فحص العلاقات بين المتغيرات، ميّز الفريق بين أنواع مختلفة من الارتباطات. تم تقييم العلاقة الأحادية - أي اتجاه متزايد أو متناقص باستمرار بين متغيرين ليس بالضرورة أن يكون خطيًا - باستخدام مقياس سبيرمان ρ. أصبح هذا الأمر مهمًا بشكل خاص عندما تنتهك البيانات افتراضات المعيارية أو عند تحليل المقاييس الترتيبية. بالنسبة للبيانات الموزعة توزيعًا طبيعيًا التي تُظهر أنماطًا خطية، يقيس معامل بيرسون r قوة العلاقات الخطية المباشرة واتجاهها.

استخدم التحليل الأساسي تحليل أنوفا مختلط التصميم لتقييم الاختلافات المعقدة بين المجموعات. قام هذا النهج بتقييم التأثيرات داخل الموضوع في وقت واحد (مقارنة الأطراف المصابة بالشلل مقابل الأطراف غير المصابة بالشلل لدى مرضى السكتة الدماغية)، والتأثيرات بين المجموعات (المشاركون في السكتة الدماغية مقابل المشاركين في المجموعة الضابطة)، والتأثيرات التفاعلية (ما إذا كانت اختلافات الأطراف تختلف حسب حالة المجموعة). استُكمل تحليل التباين الضمني بحسابات حجم التأثير (η2) لتحديد حجم الاختلافات المرصودة.

تم إجراء المزيد من التحقيقات في النتائج المهمة من خلال الاختبارات اللاحقة:

• حددت الاختبارات المزدوجة t-t-tests اختلافات محددة في الأطراف داخل المجموعة
• قارنت اختبارات t المستقلة درجة عدم التماثل (%SSD) بين مجموعتي السكتة الدماغية والمجموعة الضابطة
• استخدمت جميع اختبارات ما بعد التخصيص تصحيح بونفيروني (α المعدل = 0.017) للحد من احتمالية النتائج الإيجابية الخاطئة (معدل الخطأ العائلي) إلى ≤0.05 في جميع المقارنات.

وشملت التحليلات الإضافية ما يلي:

1. الانحدار الهرمي لتحديد مؤشرات عدم تناسق الأوعية الدموية مع التحكم في المتغيرات المشتركة
2. تحليلات المجموعات الفرعية بناءً على هيمنة الأطراف
3. قام اختبار الموثوقية (ICC) بتقييم اتساق الموجات فوق الصوتية المتكررة

   قياسات معلمات الأوعية الدموية (Vflow، AD، VI)

يضمن النهج الشامل إجراء فحص قوي لكل من حجم التأثيرات المرصودة وأهميتها السريرية مع الحفاظ على التحكم المناسب في تضخم الخطأ من النوع الأول.

الرسائل الرئيسية

يُظهر الناجون من السكتة الدماغية المزمنة تغيرات وعائية قابلة للقياس بعد السكتة الدماغية (انخفاض تدفق الدم وقطر الشرايين وتروية الأنسجة) في الأطراف المصابة بالشلل والتي ترتبط - وإن كان ذلك بشكل متواضع - بالوظيفة الحركية. في حين أن هذه التغييرات تساهم على الأرجح في الإعاقة، فإن سببها الدقيق (تلف الأوعية الدموية الناجم عن السكتة الدماغية مقابل ضمور عدم الاستخدام) لا يزال غير واضح. ومن الناحية السريرية، يؤكد ذلك

1. قيمة مراقبة صحة الأوعية الدموية إلى جانب التعافي الحركي، و
2. إمكانية الجمع بين أساليب إعادة التأهيل التي تستهدف كلاً من الحركة والتروية (على سبيل المثال، العلاجات القائمة على النشاط لمكافحة الإهمال). يجب أن توضح الأبحاث المستقبلية ما إذا كانت التدخلات الوعائية يمكن أن تزيد من المكاسب الوظيفية.

التقييم:

قد يساعد فحص الأوعية الدموية (مثل الموجات فوق الصوتية) في تحديد المرضى المعرضين لخطر ضعف التعافي بسبب نقص التروية. يمكن أن يوضح النهج متعدد التخصصات (على سبيل المثال، دمج التقييمات الوعائية والحركية) العلاقات بين التغيرات الوعائية والضعف الوظيفي.

الآثار المترتبة على إعادة التأهيل:

قد يؤدي الاستخدام المكثف للأطراف (على سبيل المثال، العلاج بالحركة المستحثة بالتقييد/العلاج بالحركة المستحثة بالتقييد) إلى مواجهة التغيرات الوعائية المرتبطة بالإعاقة بعد السكتة الدماغية. الواقع الافتراضي  يمكن أن تكون بمثابة أداة سريرية قيّمة لمعالجة هذه التكيفات.

يمكن أن تؤدي التدخلات المشتركة التي تستهدف كلاً من التروية (مثل التمارين الهوائية) والوظيفة الحركية إلى تحسين التآزر بين عمليات الأيض والتكيف العضلي في الطرف المصاب بالشلل.

احذر: تشير الارتباطات المتواضعة إلى أن العوامل الوعائية هي جزء من لغز ضعف متعدد العوامل.

المرجع

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002