تمارين التحكم الحركي في الانزلاقات الغضروفية القطنية

مقدمة

وبصفتنا أخصائيين فيزيائيين، نحصل على العديد من الإحالات من المرضى الذين يعانون من آلام الظهر. معظمها غير محددة ولكن في بعض الحالات، يمكن أن يكون هناك مرض محدد. يحدث الانفتاق الغضروفي في أغلب الأحيان في العمود الفقري القطني ويمكن أن يترافق مع أعراض عصبية تمتد إلى أسفل الساق. وهذا يحد من قدرة الشخص على المشاركة في الأنشطة اليومية والأنشطة المتعلقة بالعمل. ولمواجهة ذلك، غالباً ما يتم وصف العلاج الطبيعي. تتوفر العديد من الخيارات المتاحة لمرضى الانفتاق الغضروفي، ومن بينها تمارين التحكم الحركي. إن الغرض من تمارين التحكم الحركي هو تنشيط العضلات المثبتة للعمود الفقري لتحسين تحميل العمود الفقري القطني. يتم تجنيد عضلات الجذع العميقة مثل عضلات الجذع العميقة مثل عضلات الجذع المتعددة وعضلات البطن المستعرضة وعضلات قاع الحوض. تمت دراسة تمارين التحكم الحركي في آلام أسفل الظهر، ولكن حتى الآن، لم يتم إجراء أي تحليلات تلوية لفحص هذه التمارين لدى مرضى الانزلاق الغضروفي القطني.

الأساليب

فحصت هذه الدراسة فعالية تمارين التحكم الحركي مقارنةً بالتدخلات الشائعة الأخرى مثل التدخلات الشائعة الأخرى مثل التدخلات التي يقودها المعالج الفيزيائي والجراحة والعلاج الوهمي/العلاج بالشعاع لدى المرضى الذين يعانون من فتق القرص القطني المصحوب بأعراض. أُجريت مراجعة منهجية لتشمل التجارب السريرية التي قارنت تمارين التحكم الحركي بالتدخلات الشائعة الأخرى مثل التمارين العامة أو التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد (TENS) أو الجراحة أو العلاج الوهمي/العلاج الوهمي أو الحد الأدنى أو عدم التدخل. كان السكان المستهدفون هم البالغين الذين يعانون من آلام الساق المحولة (مع أو بدون آلام أسفل الظهر) الناجمة عن انفتاق القرص القطني. كانت حالات الفتق الحقيقي فقط هي المؤهلة لهذه الدراسة، وبالتالي لم يتم تضمين انتفاخات الأقراص. تمت دراسة فعالية تمارين التحكم الحركي لنتائج الألم والحالة الوظيفية.

تم التعبير عن نتائج هذه الدراسة كمتوسط ومتوسط فروق معيارية للألم والحالة الوظيفية على التوالي. تم تعريف الحد الأدنى من الاختلافات المهمة على أنها فرق متوسط قدره 15 للألم و10 للحالة الوظيفية. يشير حجم التأثير السلبي إلى أن العلاج بالتقنية المقطعية أكثر فائدة من العلاج بالمقارنة، مما يعني أن المشاركين يعانون من ألم أقل أو قيود وظيفية أقل.

النتائج

تم تضمين ست عشرة تجربة في التحليل التلوي، حيث تم فحص 861 مريضًا في المجموع على مدى فترة متوسطها 10 أشهر. وتراوحت أعمار المشاركين بين 29-65 عامًا وكان متوسط الأعمار 54.38 (+/- 9.81) عامًا.

تم تقسيم النتائج إلى المشاركين الذين خضعوا لعملية جراحية وأولئك الذين لم يخضعوا لها. بالنظر إلى تقليل الألم لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة ومارسوا تمارين التحكم الحركي يمكن أن يحسن مستويات الألم على المدى القصير عند مقارنته بأشكال أخرى من التمارين (MD -8.40 (95% CI -13.15 إلى -3.66))، لكن هذا التأثير لم يكن حاسمًا على المدى المتوسط والطويل (MD -9.92 على المدى المتوسط (-19.09 إلى -0.76)؛ MD -4.00 على المدى الطويل (-14.49 إلى -6.49)). ومع ذلك، فإن النتائج على المدى المتوسط مهمة. لم تكن تمارين التحكم الحركي أفضل من التدخلات الأخرى التي يقودها أخصائي العلاج الطبيعي على المدى المتوسط والطويل (متوسط المدى -5.88 (-20.63 إلى 8.87)؛ وطويل المدى -0.12 (-7.88 إلى 10.24)). يوفر تخفيفًا متساويًا للألم مقارنة بالجراحة على المدى الطويل، لدى أولئك الذين خضعوا لجراحة سابقة لانفتاق القرص القطني (MD -1.20 (-13.66 إلى 11.26)). على المدى القصير، وفرت تمارين التحكم الحركي تخفيفًا سريريًا للألم أهم من الناحية السريرية مقارنةً بعدم التدخل أو التدخل بالحد الأدنى أو عندما كان المريض يدير نفسه بنفسه، لكن النتائج لم تكن حاسمة. ومع ذلك، بالنظر إلى فترة الثقة، أود أن أقول إنه بدلاً من أن تكون النتائج غير حاسمة، فإنها ليست ذات دلالة (MD -19.50 (-41.77 إلى 2.76)). يذكر المؤلفون أنه "على المدى المتوسط والطويل، أظهرت النتائج أن تمارين التحكم الحركي تؤدي إلى تقليل الألم بشكل غير ذي معنى مقارنةً بالحد الأدنى من التدخل أو الإدارة الذاتية أو عدم التدخل". ولكن عند النظر إلى فترات الثقة، نرى أن الاختلافات ليست كبيرة، وبالتالي ليست ذات مغزى سريريًا أيضًا: (متوسط المدى المتوسط 5.03 (-3.84 إلى 13.90)؛ متوسط المدى الطويل 1.18 (-7.88 إلى 10.24)).

بالنظر إلى الحالة الوظيفية، وفقًا للمؤلفين، كانت النتائج غير حاسمة عند مقارنة تمارين التحكم الحركي بأشكال أخرى من التمارين على المدى القصير والمتوسط (SMD -0.95 على المدى القصير (-1.32 إلى -0.58)؛ و SMD على المدى المتوسط -0.77 (-1.32 إلى -0.22). على الرغم من أن الاختلافات هنا ليست ذات صلة سريريًا، إلا أن الاختلافات هنا ذات دلالة إحصائية، وبالتالي لا أفهم تمامًا سبب تصنيفهم للأدلة على أنها غير حاسمة هنا. على المدى الطويل، كانت تمارين التحكم الحركي أفضل من أشكال التمارين الأخرى، كما يتضح من مؤشر SMD البالغ -2.49 (-3.19 إلى -1.78). بالمقارنة مع التدخلات الأخرى التي يقودها أخصائيو العلاج الطبيعي، كانت تمارين التحكم الحركي أفضل من الناحية الإحصائية والسريرية في تحسين الحالة الوظيفية إلى حد كبير على المدى القصير (SMD -2.30 (-2.69 إلى -1.64)). على المديين المتوسط والطويل، يذكر المؤلفون أن الأدلة غير حاسمة، ومع ذلك، فإن الأدلة ليست ذات أهمية، كما يتضح من فترات الثقة (متوسط المدى المتوسط -0.14 (-0.75 إلى 0.48)؛ متوسط المدى المتوسط والطويل 0.08 (-0.31 إلى 0.46)). تتساوى تمارين التحكم الحركي مع الجراحة على المدى الطويل (SMD -0.30 (-0.82 إلى 0.23)). ولكن على المدى القصير، كان أداء تمارين التحكم الحركي على المدى القصير أفضل في تحسين الوظيفة من عدم التدخل، أو التدخل بالحد الأدنى، أو الإدارة الذاتية (SMD -1.34 (-1.87 إلى -0.81)).

كان لدى المرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية انخفاض كبير في الألم سريريًا وإحصائيًا عند أداء تمارين التحكم الحركي عند مقارنتها بـ TENS (متوسط الفرق -28.85، 95% CI -40.04 إلى -17.66). لم يكن هناك فرق في تقليل الألم عند المقارنة بين تمارين التحكم الحركي المائية أو البرية على المدى القصير. تم العثور على فرق ذي دلالة إحصائية في شدة الألم بين تمارين التحكم الحركي والتمارين العامة على المدى المتوسط والطويل، ولكن هذا الفرق لم يكن مهمًا سريريًا (على المدى المتوسط: MD -7.30، 95% CI -14.38 إلى -0.22؛ على المدى الطويل: MD -8.20، 95% CI -13.75 إلى -2.65).

وبالنظر إلى الحالة الوظيفية لدى أولئك الذين لم يخضعوا للجراحة، أنتجت تمارين التحكم الحركي فائدة سريرية كبيرة لتحسين الوظيفة مقارنة بتلقي التحفيز الكهربائي عبر الجلد على المدى القصير (SMD -1.98، 95% CI -2.57 إلى -1.40). لم تكن تمارين التحكم الحركي أفضل من أشكال التمارين الأخرى على المدى القصير أو المتوسط أو الطويل لتحسين الوظيفة (على المدى القصير 0.21 (-0.51 إلى 0.93)؛ على المدى المتوسط (0.04 (-0.46 إلى 0.53)). ومع ذلك، تكشف فترة الثقة أنه على المدى الطويل، كان الفارق بين المتوسط المتوسطي كبير (المتوسط المتوسطي -0.83 (-1.35 إلى -0.31)). لم يكن هناك أي اختلاف في الحالة الوظيفية عند أداء تمارين التحكم الحركي البرية أو المائية (SMD 0.37 (-0.46 إلى 1.20)).

أسئلة وأفكار

تم الحكم على أربع عشرة دراسة بأنها تنطوي على مخاطر عالية من التحيز ودراستان تنطويان على بعض مخاطر التحيز، مما يعيق الاستنتاجات التي توصلت إليها المراجعة. وعلاوة على ذلك، كانت متانة النتائج ضعيفة وكان اليقين العام للأدلة منخفضًا جدًا إلى منخفض. وهذا يعني أن الأبحاث المستقبلية ستغير النتائج على الأرجح. يمكنك استخدام تدريب التحكم الحركي في المرضى الذين يعانون من انفتاق القرص القطني ولكن لا تعتمد على هذا العلاج وحده. أعتقد أن أهم ما يمكن استخلاصه من هذا البحث هو أن التدريب على التحكم الحركي قد يكون له آثار إيجابية في الحد من الألم وتحسين الوظيفة لدى الأفراد الذين خضعوا أو الذين لم يخضعوا لجراحة في العمود الفقري. يمكن استخدامه مع أنواع أخرى من التمارين وهو خيار علاجي آمن للاستخدام. من المرجح أن تكون المكاسب أكثر وضوحًا على المدى القصير لدى أولئك الذين لم يخضعوا للجراحة، في حين أن المكاسب لدى أولئك الذين خضعوا للجراحة ستكون أكثر وضوحًا على المدى الطويل.

المثير للاهتمام في تدريب التحكم الحركي هو أنه يتم على عدة خطوات: تعلم أداء التثبيت القطعي للعمود الفقري، وأداءه أثناء أداء حركات أخرى، ودمجه أثناء الحركات والأنشطة الوظيفية، وأثناء حركات الجسم بالكامل. وبهذه الطريقة، يتم استخدام نهج تدريجي لتكييف المريض مع الأنشطة الوظيفية المختلفة، والانتقال من الاستلقاء إلى الأنشطة البسيطة وفي النهاية إلى الحركات الوظيفية المطلوبة في الحياة اليومية. أعتقد أنه ليس تأثير التمارين الحركية هو ما يسبب تحسنًا في الألم والحالة الوظيفية. بدلاً من ذلك، في رأيي، فإن التأثير المفيد هو نتيجة النهج التدريجي المستخدم لإعادة المريض المصاب بفتق القرص القطني المصحوب بأعراض إلى المشاركة في حياته أو حياتها في ممارسة حياته اليومية. كما هو الحال مع أي إصابة، تبدأ ببطء وتتقدم إلى الأنشطة الوظيفية التي تتطلب منك الكثير، أليس كذلك؟ لذلك ربما لا تحتاج إلى التمسك بـ "تمارين التحكم الحركي لتثبيت العمود الفقري"، ولكن يمكنك رؤية هذا النوع من التدريب أكثر في ضوء إعادة التأهيل التدريجي وإعادة دمج الأنشطة الوظيفية. وللأسف، لم تتطرق العديد من الدراسات إلى هذه التدرجات، وربما يكون هناك مجال أكبر للتحسين عند إجراء المزيد من الدراسات.

تحدثي إليّ بذكاء

بصرف النظر عما سبق أن ذكرته حول انخفاض إلى انخفاض مستوى اليقين في الأدلة، فإن منهجية هذه المراجعة تمت وفقًا للقواعد. وقد اقتصرت النتائج على المرضى الذين يعانون من فتق القرص القطني فقط، وبالتالي إزاحة النواة اللبية من خلال الحلقة الليفية. لذا، لم يتم النظر في انتفاخات الأقراص هنا، وهو أمر مهم يجب ملاحظته عند تفسير هذه النتائج والآثار المترتبة على الأدلة بالنسبة لممارستك السريرية.

الرسائل الرئيسية

قد يستفيد المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية من أداء تمارين التحكم الحركي لتحسين الألم على المدى القصير والمتوسط والمدى المتوسط مقارنة بأداء أشكال أخرى من التمارين وتحسين الحالة الوظيفية على المدى القصير والمتوسط والطويل، مقارنة بالتمارين الأخرى. يتفوق أداء التدريب على التحكم الحركي على التدخلات الأخرى التي يقودها أخصائي العلاج الطبيعي على المدى القصير وهو أفضل من عدم إجراء أي تدخل أو تدخل بسيط أو إدارة ذاتية.

عندما لا يخضع المرضى لعملية جراحية، ينتج عن تدريب التحكم الحركي تأثيرات كبيرة في الحد من الألم على المدى القصير والتحسن الوظيفي مقارنةً بالتحفيز الكهربائي للتحفيز الكهربائي عبر الجلد. يمكن لممارسة تمارين التحكم الحركي أن تقلل من الألم أكثر من ممارسة التمارين العامة على المدى المتوسط والطويل، ولكنها تتساوى مع نتائج التمارين الأخرى على المدى القصير والمتوسط والطويل.

ومع ذلك، فقد تم الحصول على الانخفاض الوحيد ذي المغزى سريريًا في الألم عند مقارنة تمارين التحكم الحركي بـ TENS على المدى القصير، كما يتضح من متوسط الفرق الذي كان أكبر من متوسط الفرق المحدد مسبقًا MCID البالغ 15 للألم. لسوء الحظ، كان مستوى الأدلة هنا منخفضًا ولم يتم تأكيد متانة هذه النتيجة.