مقدمة

يعد انفتاق القرص القطني (LDH)، الأكثر شيوعًا في الفقرتين L4-L5 و L5-S1، سببًا رئيسيًا لآلام أسفل الظهر وآلام الجذور بسبب انضغاط جذر العصب. استراتيجيات العلاج إما جراحية أو تحفظية، وتشمل الأخيرة الأدوية والحقن والراحة والتمارين الرياضية والعلاج اليدوي. ومن بين هذه الحركات، يتضمن التحريك اليدوي للمفاصل حركات المفاصل الخفيفة والسلبية التي يمكن أن تقلل من التصلب وتحسن الميكانيكا وتؤدي إلى تأثيرات فسيولوجية عصبية قصيرة الأجل مثل تخفيف الألم. أظهرت الدراسات السابقة فوائد، معظمها من الآليات الفسيولوجية العصبية، للتحريك من أجل تخفيف الألم والوظيفة لدى مرضى التهاب الكبد الوعائي المنخفض وآلام أسفل الظهر، وأن تراجع الانفتاق ممكن مع العلاج التحفظي.

معظم الأدبيات الحالية، كما تمت مناقشتها في هذا المقال مراجعة المقاليشير إلى أن فعالية العلاج اليدوي تفسر إلى حد كبير من خلال الآليات الفسيولوجية العصبية قصيرة المدى بدلاً من التغيرات الهيكلية أو الميكانيكية. تبحث هذه الدراسة بشكل فريد في التحريك لتراجع الانفتاق من خلال تقييم ما إذا كانت التقنيات متعددة الاتجاهات، عند دمجها مع تمارين التثبيت، يمكن أن تحدث تغييرات هيكلية قابلة للقياس. يبحث على وجه التحديد، في تأثيرها على البارامترات الإشعاعية مثل حجم الفتق وارتفاع القرص ومسافة مفصل الوجهي، إلى جانب النتائج السريرية بما في ذلك الألم والوظيفة والحركة والمرونة.

الأساليب

تصميم الدراسة

كان هذا البحث عبارة عن تجربة سريرية عشوائية منضبطة أحادية التعمية أجريت في عيادة العلاج الطبيعي للمرضى الخارجيين. تم تقسيم المشاركين عشوائياً إلى مجموعتين:

• مجموعة التدخل: العمود الفقري تحريك العمود الفقري لتراجع الانفتاق الغضروفي + تمارين التثبيت
• المجموعة الضابطة: تمارين التثبيت فقط

لم يُسمح بأي علاج طبيعي أو دواء إضافي خلال فترة العلاج.

معايير الإدراج

• انفتاق القرص القطني المؤكد (LDH) عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي وتشخيص الطبيب
• درجة الألم ≥ 3 على المقياس التناظري البصري
• الألم مستمر لمدة 8 أسابيع على الأقل
• العمر بين 18 و65 سنة

معايير الاستبعاد

• جراحة العمود الفقري السابقة
• أمراض المناعة الذاتية
• الانزلاق الفقاري
• كسور العمود الفقري
• أمراض القلب وعلم الأمراض
• تاريخ السكتة الدماغية
• متلازمة ذيل الفرس
• الاستخدام الحالي لدواء الألم
• التهاب العمود الفقري
• أورام العمود الفقري
• كوفيد-19
• الحمل

حجم العينة والعشوائية

تم حساب حجم العينة استنادًا إلى البيانات التجريبية، مع وجود 16 مشاركًا لكل مجموعة لتحقيق قوة 80٪ عند مستوى خطأ بنسبة 5٪. استُخدمت طريقة أخذ العينات على شكل كرة الثلج، تلاها التخصيص العشوائي لمجموعات التدخل أو المجموعات الضابطة. استوفى ما مجموعه 40 فرداً شروط الأهلية في البداية. بسبب الانسحابات (الحمل أو الانتقال أو لأسباب غير محددة)، أكمل الدراسة 32 مشاركًا (26 رجلاً و6 نساء).

العشوائية والتعمية

تم تخصيص المشاركين عشوائياً لمجموعات التدخل أو المجموعات الضابطة (1:1) باستخدام مظاريف مختومة. كان كل من المشاركين وأخصائي الأشعة/الإحصاء أعمى بالنسبة للمجموعات التي تم اختيارها بينما أجرى نفس أخصائي العلاج الطبيعي جميع عمليات التنقل والتقييمات السريرية.

الجدول الزمني للقياس

أُجريت التقييمات في ثلاث نقاط زمنية: قبل العلاج (T1)، وبعد العلاج (T2)، وعند المتابعة لمدة ثلاثة أشهر (T3).

خط الأساس والنتائج الأولية

تضمنت البيانات الديموغرافية التشخيص والعمر والجنس والطول والوزن ومؤشر كتلة الجسم. تم إجراء فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي قبل العلاج وبعده بواسطة أخصائي أشعة أعمى لقياس ارتفاع القرص وسُمك الفتق والمسافة بين المفاصل الوجهية. في حالات الانفتاقات المتعددة، تم تحليل المستوى الأكثر شدة.

تقييم الألم

قامت الدراسة بقياس مستويات الألم لدى المشاركين باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS)، وهي أداة معتمدة وموثوقة. إن VAS عبارة عن خط مثبت بالواصفات "لا ألم" على أحد طرفيه و"ألم شديد" على الطرف الآخر. أبلغ المرضى عن مستوى الألم الحالي لديهم من خلال وضع علامة على نقطة على طول هذا الخط. قدم القياس الناتج، المأخوذ من نقطة نهاية "عدم وجود ألم" إلى علامة المريض، قيمة عددية لشدة الألم.

تقييم نطاق الحركة

تم قياس نطاق الحركة لمفصل الورك بشكل موضوعي باستخدام اختبار رفع الساق المستقيمة (SLRT) الذي تم التحقق من صلاحيته بالاقتران مع مقياس الميل الرقمي. بالنسبة لهذا الاختبار، استلقى المشارك في وضع الاستلقاء مع وضع مقياس الميل على قصبة الساق. مع إبقاء الركبة في وضع امتداد كامل، تم ثني الورك. اعتُبر الاختبار إيجابياً، وسُجلت الزاوية عند النقطة التي عانى فيها المشارك من ألم في الطرف السفلي. لضمان الدقة والتقاط أقصى مدى، تم إجراء الاختبار ثلاث مرات، مع استخدام أعلى قيمة للتحليل.

تقييم المرونة

تم تقييم مرونة أسفل الظهر باستخدام اختبار الجلوس والوصول المعتمد. جلس المشاركون بأرجل مستقيمة وأقدام مستوية على لوح الاختبار. ثم انحنوا إلى الأمام من الخصر، ودفعوا لوحة القياس بأطراف أصابعهم مع الحفاظ على استقامة الركبتين، وثبتوا في الوضعية النهائية لمدة ثانية إلى ثانيتين. تم قياس المسافة التي تم الوصول إليها بالسنتيمتر. تم تكرار هذا الإجراء ثلاث مرات، وتم حساب متوسط هذه المسافات وتسجيلها لتحليل البيانات.

بروتوكول التدخل

تضمنت الدراسة تصميم مجموعتين لمقارنة فعالية العلاج. تلقت المجموعة الضابطة برنامجاً من تمارين التثبيت فقط. في المقابل، خضعت مجموعة التدخل لنفس تمارين التثبيت ولكن مع إضافة تقنيات تحريك العمود الفقري التي تم تطبيقها مسبقًا. تم إجراء نظام العلاج بأكمله على مدار عشر جلسات، تم تحديدها مرتين أسبوعيًا لمدة خمسة أسابيع. بدأ التدخل بالتثقيف حول حركات العمود الفقري الآمنة والوعي بوضعية العمود الفقري المحايدة، مع تسليط الضوء على دور العضلات المثبتة العميقة في الحفاظ على هذه المحاذاة. تدرب المشاركون تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي على تنشيط هذه العضلات مع الحفاظ على حيادية العمود الفقري. ثم تقدم التدريب بعد ذلك على مراحل: أولاً ضمان التنشيط والتحكم الصحيحين، ثم بناء القدرة على التحمل من خلال زيادة التكرار، وأخيراً تعزيز القوة بإضافة مقاومة أو تعديل ذراع الرافعة. تم توفير التغذية الراجعة طوال الوقت لضمان التنفيذ الآمن والدقيق.

تمارين التثبيت: 

كان هذا برنامجًا تدريجيًا من ثلاث مراحل تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي.

المرحلة 1 ركزت على التنشيط العضلي للعضلات الاساسية المحلية (عضلات البطن المستعرضة والعضلات متعددة الأضلاع) مع تمارين مثل الحفاظ على الوضعيات المحايدة في الاستلقاء والانبطاح وتمارين مدّ الكمثري وبناء الجسور الأساسية. 

المرحلة 2 زيادة التعقيد مع تمارين مثل تمارين الجسور أحادية الساق والرفع بين الذراعين والساقين في وضعية الانبطاح والزحف. 

المرحلة 3 تقديم حركات ديناميكية، بما في ذلك تمارين القرفصاء الصغيرة، وتمديدات الساقين على كرة الثبات، والجسور الجانبية.

تم تزويد المشاركين بكتيبات، وبعد فترة العلاج الرسمي، نُصح المشاركون بمواصلة التمارين في المنزل حتى فترة المتابعة لمدة ثلاثة أشهر، مع المتابعة الأسبوعية عبر الهاتف من قبل فريق البحث.

ممارسات التحريك للعمود الفقري:

تقنية التحريك من أجل انحدار الانفتاق الغضروفي تألف المكون من ثلاث تقنيات محددة، وُصفت بأنها تؤدى بطريقة ميتلاند من الدرجة الرابعة. تضمنت التقنيات ما يلي:

• التحريك الأمامية الخلفية: الضغط باتجاه الأسفل على عمليات الفقرات القطنية القطنية مع وجود المريض في وضعية الانبطاح.
• التحريك الدوران القطني: تطبيق قوة الدوران على العمود الفقري القطني مع استلقاء المريض على جانبه.
• التحريك اليدوي للمفاصل في وضعية الانثناء: التحريك الفقرات الفردية أثناء الاستلقاء المريض في الوضعية الانثناء القطني.

تم تكرار كل تقنية من تقنيات التحريك هذه 20 مرة لكل فقرة قطنية خلال جلسات العلاج.

التحليلات الإحصائية

تحقق الفريق من أن جميع بياناتهم تتبع توزيعاً طبيعياً على شكل منحنى جرس، وهو شرط أساسي للاختبارات الإحصائية التي استخدموها. وقد قاموا بذلك عن طريق التحقق من مقاييس تسمى الانحراف والتفرطح، مؤكدين أن جميع القيم تقع ضمن نطاق مقبول.

للمقارنة بين المجموعتين في نقطة زمنية واحدة - على سبيل المثال، النظر إلى التركيبة السكانية للمريض أو النتائج الإشعاعية لمرة واحدة - استخدموا اختبارات العينة المستقلة t-t-tests. يحدد هذا الاختبار ما إذا كان متوسط درجات إحدى المجموعتين يختلف اختلافاً كبيراً عن الأخرى.

تم التعامل مع تحليل التغيرات بمرور الوقت بطريقتين. لتتبع التغييرات داخل مجموعة واحدة عبر نقطتين زمنيتين، مثل قبل العلاج وبعده مباشرة، تم استخدام اختبار العينة المزدوجة t-t-test لمعرفة ما إذا كان المشاركون قد تحسنوا عن خط الأساس الخاص بهم. بالنسبة للقياسات المأخوذة في ثلاث نقاط زمنية أو أكثر، تم تطبيق اختبار أكثر قوة يسمى تحليل التباين المتكرر (ANOVA). كلما وجد هذا الاختبار تغيرًا كبيرًا، تم استخدام اختبار المتابعة (اختبار أقل الفروق ذات دلالة إحصائية) لتحديد النقاط الزمنية المختلفة عن بعضها البعض بالضبط.

والأهم من ذلك، للإجابة عن السؤال الرئيسي حول ما إذا كان العلاج الجديد أدى إلى معدل تحسن أفضل من المجموعة الضابطة، استخدم الباحثون اختبارات ANOVA ثنائية الاتجاه وثلاثية الاتجاه. تقارن هذه الطريقة مباشرةً كيف يختلف نمط التغير بمرور الوقت بين مجموعتي التدخل والمجموعة الضابطة.

خلال الدراسة بأكملها، اعتُبرت النتيجة ذات دلالة إحصائية إذا كان احتمال حدوثها بالصدفة أقل من 5%، مع الالتزام بالحد التقليدي p < 0.05.

النتائج

كانت الملامح الديموغرافية للمشاركين، بما في ذلك العمر والوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم، متشابهة بين مجموعتي التدخل والمجموعة الضابطة. كان لدى كلتا المجموعتين توزيع متشابه بين الجنسين، حيث بلغت نسبة الذكور 81.2% من الذكور و18.8% من الأنثى، ولم تلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية في أي خاصية ديموغرافية، مما يؤكد التجانس بين المجموعتين.

في التحليلات بين المجموعات (ما قبل العلاج وبعده)، كشفت النتائج الإشعاعية عن زيادة كبيرة في ارتفاع القرص في مجموعة التدخل، في حين لم يلاحظ أي تغيير من هذا القبيل في مجموعة المراقبة. أظهرت كلتا المجموعتين انخفاضًا في مسافة الانفتاق، مع زيادة التأثير بمقدار الضعف تقريبًا في مجموعة التدخل. كما زادت مسافات الفجوة Z اليمنى واليسرى بشكل ملحوظ في كلا المجموعتين. ومع ذلك، لم تُظهر المقارنات بين المجموعات أي فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعة التدخل والمجموعة الضابطة لأي من البارامترات الإشعاعية.

سريريًا، شهدت كلتا المجموعتين تحسنًا ملحوظًا في الألم (VAS)، والأداء الوظيفي (مقياس أداء الظهر)، وزاوية رفع الساق المستقيمة، ومرونة الجلوس والوصول، مع ظهور التغييرات بشكل عام في المتابعة المبكرة. كانت أحجام التأثيرات أكبر باستمرار في مجموعة التدخل، ومع ذلك لم تلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في مقارنات ما بعد العلاج.

أسئلة وأفكار

أحد الأسئلة هو ما إذا كان المؤلفون قد تحكموا بشكل كافٍ في برنامج التمارين المنزلية (HEP) بشكل مسيطر عليه. هل كان المرضى يؤدون التمارين بالفعل بالشدة والتكرار الموصوفين؟ تم ذكر اجتماع متابعة عبر الهاتف، ولكن لم يتم تقديم بيانات الالتزام بالتمارين المنزلية في النتيجة. 

هناك نقطة أخرى تتعلق بأخصائي العلاج الطبيعي الذي قام بالتدخل. نظرًا لأن معالجًا واحدًا فقط شارك في الدراسة، ولم يتم تقديم أي معلومات حول ما إذا كان لديه شهادات علاج يدوي محددة، فلا يمكن تفسير النتائج إلا على النحو التالي "التحريك لفتق القرص الانحدار التي أجراها أخصائي العلاج الطبيعي هذا بالتحديد ارتبطت بانخفاض انفتاق القرص القطني وهذا يحد من قابلية تعميم النتائج.

فيما يتعلق باختيار المرضى، لم يتم استخدام نظام تصنيف رسمي لتوجيه مسارات العلاج. كانت معايير التصنيف الوحيدة هي النتائج الإشعاعية، والتي من المعروف أنها لا ترتبط بشكل جيد بأعراض المرضى.

كما أن المكون التعليمي للتدخل قابل للنقاش أيضاً. في ضوء الأدبيات الحديثة، يتزايد التشكيك في مفهوم "الحركات الآمنة للعمود الفقري" أو الحاجة إلى تثبيت الظهر في وضع محايد. علاوة على ذلك، فإن تقنيات التحريك وتمارين التثبيت والمحتوى التعليمي متناقضة. تعزز التقنيات اليدوية انثناء العمود الفقري القطني (على الرغم من أن درجة انثناء العمود الفقري في الشكل 4 مشكوك فيها)، بينما تعزز تمارين التثبيت العمود الفقري المحايد والتثبيت. قد يحفز هذا النهج المتضارب رهاب الحركة لدى بعض المرضى.

وثمة قيد آخر هو أنه لم يتم إجراء المتابعة للتصوير بالرنين المغناطيسي بعد ثلاثة أشهر، بسبب القيود المالية كما ذُكر. كان من الممكن أن توفر مثل هذه البيانات رؤى قيمة حول التأثيرات طويلة الأمد ل التحريك من أجل تراجع انفتاق القرص..

بشكل عام، وجدت الدراسة تحسنًا في مقاييس القرص داخل المجموعات عند مقارنة ما قبل التدخل وبعده، ولكن لم تجد فروقًا كبيرة بين المجموعات. هناك أدلة في الأدبيات على أن فتق القرص يمكن أن يتراجع تلقائياً من خلال عملية الشفاء الطبيعية. يمكن أن يفسر هذا جزئياً الانخفاض في مسافة الانفتاق التي لوحظت في كلتا المجموعتين في هذه الدراسة. بالنظر إلى صغر حجم العينة والقيود المنهجية، التي نوقشت بشكل أكثر تفصيلاً في قسم "تحدث أيها المهووس بي"، يجب تفسير استنتاجات هذه الدراسة بحذر.

تحدثي إليّ بذكاء

عرض الجدولين 2 و3 غير واضح بشكل أساسي، مما يعيق بشكل كبير التفسير المباشر للنتائج. تتضح الأدلة على مشكلة رئيسية في الجدول 3، حيث تغيب تمامًا البيانات الرقمية للنقطة الزمنية الحاسمة لما بعد العلاج (T2)، تاركة فقط قيم p-قيم. يمنع هذا الإغفال القراء من تقييم المقدار التغييرات المبلغ عنها. وعلاوة على ذلك، فإن التسمية داخل الجداول غامضة؛ على سبيل المثال، لا تحدد قيمة واحدة معروضة في صف "ارتفاع القرص" ما إذا كانت تتوافق مع خط الأساس (T1) أو قياس آخر، مما يخلق حالة من عدم اليقين بشأن الاختلال المحتمل لمجموعة البيانات بأكملها. هذا الافتقار إلى الوضوح في عرض البيانات الأساسية يقوض بشدة الثقة في النتائج المبلغ عنها.

بالإضافة إلى المشكلات الجدولية، تثير التقارير الإحصائية مزيدًا من المخاوف. لم يتم تحديد المنهجية المستخدمة لحساب أحجام التأثير، مما يجعل من غير الواضح ما إذا كانت هذه القيم تعكس مقياس كوهين د أو إيثا تربيع جزئي أو مقياس آخر. هذا الإغفال مثير للقلق بشكل خاص لأن بعض أحجام التأثير المبلغ عنها تبدو مرتفعة بشكل غير عادي، مثل 0.94 لـ "مسافة الفجوة Z الصحيحة" لمجموعة التحكم في الجدول 2، وهو ما يتطلب تبريرًا صريحًا. وأخيرًا، فإن استخدام عبارة "p = 0.000" هو اصطلاح غير صحيح من الناحية الإحصائية، حيث لا يمكن أن تكون قيمة p صفرًا بالضبط؛ والممارسة القياسية هي الإبلاغ عن مثل هذه النتائج على أنها "p < 0.001". تنتقص هذه المشكلات المتكررة مجتمعة من المصداقية الإحصائية للدراسة وتحد من ثقة في استنتاجاتها.

الرسائل المستفادة

لوحظ تحسن في تحليلات داخل المجموعة في مجموعة التدخل فيما يتعلق بما يلي:

• ارتفاع القرص (زيادة كبيرة)
• مسافة انفتاق (انخفاض أكبر من المجموعة الضابطة)
• مسافات الفجوة Z اليمنى واليسرى
• سريريًا، تحسنت كلتا المجموعتين في:
  • الألم (VAS)
  • الأداء الوظيفي (مقياس أداء الظهر)
  • زاوية رفع الساق المستقيمة
  • مرونة أسفل الظهر (اختبار الجلوس والوصول)

كانت أحجام التأثيرات أكبر باستمرار في مجموعة التدخل، على الرغم من أن المقارنات بين المجموعات لم تُظهر أي فروق ذات دلالة إحصائية للنتائج الإشعاعية أو السريرية.

نتائج هذه الدراسة محدودة بسبب مخاوف منهجية كبيرة. 

• حجم عينة صغيرة (أكمل 32 مشاركاً الدراسة)
• أخصائي العلاج الطبيعي واحد يقوم بالتدخل وتقييم المرضى
• لم يتم قياس الالتزام ببرنامج التمارين المنزلية بشكل موضوعي
• متابعة قصيرة المدى (لا يوجد التصوير بالرنين المغناطيسي لمدة 3 أشهر لتقييم التغيرات الهيكلية)
• مشكلات إعداد التقارير المنهجية والإحصائية (جداول غامضة، وحسابات حجم التأثير غير الواضحة، والإبلاغ غير السليم عن قيمة p-value)
• لا يوجد نظام تصنيف رسمي لتوجيه العلاج الفردي

رسائل عملية لأخصائيي العلاج الطبيعي:

ينبغي تفسير نتائج هذه الدراسة بحذر بسبب المخاوف المتعلقة بالتقارير الإحصائية. ومع ذلك، يمكن دمج تحريك العمود الفقري بأمان كجزء من خطة علاجية شاملة للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر الناتجة عن الانزلاق الغضروفي. على الرغم من أن الآليات الدقيقة للعلاج اليدوي لا تزال غير واضحة، فقد تم اقتراح بعض التأثيرات الميكانيكية الحيوية التحريك لانحسار انفتاق القرص كما تم اقتراح بعض التأثيرات الميكانيكية الحيوية لتراجع الانزلاق الغضروفي مراجعة Physiotutors. 

علاوة على ذلك، فإن هذا المقال يقدم نظرة عامة شاملة وقائمة على الأدلة حول فتق الغضروف القطني، ويستكشف الآليات الكامنة وراءه واستراتيجيات الإدارة الفعالة.

المرجع

هل التراجع في فتق القرص القطني ممكن عن طريق تحريك العمود الفقري؟ دراسة سريرية عشوائية منضبطة أحادية التعمية وعشوائية. تاشكايا، برهان وآخرون. المجلة الدولية لأخصائي تقويم العظام، المجلد 56، 100760