مقدمة

في الشباب البالغين، لا يؤدي اختيار الجراحة أو العلاج بالتمارين الرياضية لتمزقات الغضروف الهلالي إلى نتائج مختلفة في نتائج الركبة. وهذا ما أكدته تجربة DREAM سابقًا. تم إجراء عدة تحليلات استكشافية لتحديد ما إذا كانت هناك مجموعات فرعية قد تكون النتائج مختلفة بالنسبة لها. في ضوء ذلك، تسلط الدراسة الحالية الضوء على مجموعة فرعية أخرى محتملة: تمزقات الغضروف الهلالي الناتجة عن حوادث مؤلمة أو التي حدثت بشكل غير رضحي مع مرور الوقت. من المهم أخذ هذا الأمر بعين الاعتبار لأن تمزقات الغضروف الهلالي غير الرضحية أكثر شيوعاً لدى البالغين الأكبر سناً، في حين أن التمزقات الرضحية تحدث غالباً لدى البالغين الرياضيين الشباب. لذلك بحثت الدراسة الحالية في الاختلافات بين خيارات علاج تمزق الغضروف الهلالي للتمزقات الرضحية وغير الرضحية.

الأساليب

نناقش في هذه المراجعة البحثية تحليلاً استكشافيًا آخر لتجربة DREAM. في التجربة الأصلية، قام المؤلفون بتحليل ما إذا كانت الجراحة المبكرة أفضل من التمارين الرياضية. في إحدى مراجعاتنا البحثية السابقة، قمنا بتلخيص التحليل الاستكشافي حيث تم التحقيق فيما إذا كان وجود أعراض ميكانيكية أم لا يؤثر على نتائج تجربة DREAM الأصلية، وفي بحث آخر، أراد المؤلفون معرفة ما إذا كان اختيار العلاج يؤثر على تطور مرض التصلب الجانبي الضموري.

نستعرض اليوم تحليلاً ثانوياً آخر لتجربة DREAM، والتي قارنت بين التمارين الرياضية وجراحة الغضروف المفصلي بالمنظار لدى الشباب الذين عانوا من تمزق الغضروف الهلالي. في هذه الدراسة، سعى المؤلفون إلى معرفة ما إذا كانت خيارات علاج تمزق الغضروف الهلالي الجراحية أو التمارين الرياضية تؤثر على نتائج الركبة عند مقارنة التحليلات بين مسببات إصابة الغضروف الهلالي. لذلك تمت مقارنة تمزقات الغضروف الهلالي الرضحية بالتمزقات غير الرضحية.

كان المشاركون مؤهلين إذا كان لديهم تمزق في الغضروف الهلالي مؤكد بالرنين المغناطيسي وكانت أعمارهم تتراوح بين 18 و40 عاماً. لم يتم النظر في تمزق الغضروف الهلالي الخلقي أو تمزق مقبض الدلو في غير موضعه. 

تم اختيارهم عشوائيًا لتلقي إما التمارين الرياضية أو تنظير المفاصل (إما استئصال جزئي للغضروف الهلالي أو إصلاح الغضروف الهلالي). يمكن لأولئك الذين تم اختيارهم عشوائياً لتلقي العلاج بالتمارين الرياضية أن يختاروا الجراحة لاحقاً إذا لزم الأمر. تألف التمرين من نظام مدته 12 أسبوعًا مع جلستين تحت الإشراف كل أسبوع. تم تثقيف هؤلاء المشاركين في بداية البرنامج ونهايته. في مراجعة بحثية سابقة، وصفنا مكونات برنامج التمارين الرياضية. ومع ذلك، وباختصار، تألف البرنامج من:

• الإحماء
• الحد من التورم وزيادة نطاق الحركة
• التمارين العصبية العضلية: التحكم الحسي الحركي والثبات الوظيفي للمفاصل
  • تمارين ثني الركبتين، وتمارين رفع الحوض، وتمارين اللوح الخشبي، وتمارين اللوح الجانبي، وتمارين صعود الدرج، وتمارين الفخذ الخارجية والداخلية باستخدام رباط تمرين الاندفاع الجانبي
• تمارين التقوية: زيادة قوة العضلات والكتلة العضلية
  • الضغط بساق واحدة على ساق واحدة وتمديد الركبة بساق واحدة وثني الركبة بساق واحدة وأرجحة الجرس

تم تعديل التمارين العصبية والعضلية وفقًا لمتطلبات كل مريض على حدة، مع وجود مستويين إلى ستة مستويات من الصعوبة ومجموعتين إلى ثلاث مجموعات من 10-15 تكرار. بدأت التمارين العصبية العضلية عند المستوى الذي حدده أخصائي العلاج الطبيعي بناءً على التقييم البصري لجودة الحركة والتحكم الحسي الحركي؛ في حين تم تحديد الحد الأدنى من الجهد، وعدم الراحة أثناء التمرين، والشعور بالتحكم في الحركة من قبل المريض.

وتبدأ تمارين التقوية بمجموعتين من 15 تكراراً، تليها ثلاث مجموعات من 12 تكراراً وثلاث مجموعات من 10 تكرارات، وأخيراً ثلاث مجموعات من 8 تكرارات. تم تطوير تمارين التقوية باستخدام مبدأ +2، مما يعني إجراء عدد أقل من التكرارات في كل مجموعة وإضافة المزيد من الوزن عندما يكمل المريض تكرارين إضافيين في المجموعة النهائية.

في هذا التحليل بالتحديد، أراد المؤلفون معرفة ما إذا كان الأشخاص الذين يعانون من تمزق الغضروف الهلالي الرضحي أو غير الرضحي يشكلون مجموعة فرعية تستجيب بطريقة مختلفة عن الأشخاص الذين تم تحليلهم في الدراسة الأصلية. تم تعريف التمزقات الرضحية على أنها التمزقات التي تحدث أثناء حادث معين (مثل الركوع أو الانزلاق و/أو التواء الركبة أو ما شابه ذلك) أو أثناء حادث عنيف (مثل أثناء ممارسة الرياضة أو حادث تصادم أو اصطدام أو ما شابه ذلك). تم وصف تمزق الغضروف الهلالي غير الرضحي بأنه يتطور ببطء مع مرور الوقت

كانت النتيجة الأولية، كما هو الحال في التجربة الأصلية، هي الفرق بين المجموعات في مقياس نتائج إصابة الركبة وهشاشة العظام (KOOS)، المشتق من المقاييس الفرعية للألم والأعراض والوظيفة في الرياضة والترفيه وجودة الحياة، ولكن باستثناء المقياس الفرعي لأنشطة الحياة اليومية. تم قياس الفرق بين المجموعات عند خط الأساس و3 و6 أشهر و12 شهرًا، وهذه الأخيرة هي نقطة النهاية الأساسية.

النتائج

تم اختيار ستين مشاركًا عشوائيًا للجراحة و61 مشاركًا للتمرين والتثقيف، وبذلك بلغ إجمالي عدد المشاركين 121 مشاركًا. في مجموعة العلاج بالتمارين الرياضية، أصيب 42 مريضًا بتمزق رضحي، بينما أصيب 47 مشاركًا في الجراحة بتمزق رضحي، في حين أصيب 47 مشاركًا في الجراحة بتمزق رضحي، في حين أصيب 47 مشاركًا في الجراحة بتمزق رضحي، في المجموعة التي خضعت للعلاج بالتمارين الرياضية. عبر ستة عشر مشاركًا من مجموعة التمارين الرياضية إلى الجراحة، لكن عدد التمزقات الرضحية وغير الرضحية كان متساويًا. وفي النهاية لم يخضع سبعة مرضى من مجموعة الجراحة للجراحة.

لم يُظهر اختبار KOOS فرقًا بين المجموعات عند 12 شهرًا عند مقارنة المشاركين المصابين بتمزقات الغضروف المفصلي الرضحية بالمشاركين الذين يعانون من تمزقات غير رضحية. تم دعم هذه النتائج من خلال النتائج الثانوية. شهد كل من المشاركين في مجموعتي الجراحة أو التمارين الرياضية تحسنًا سريريًا ملحوظًا. تشير هذه النتائج إلى أن خيارات علاج تمزق الغضروف الهلالي لا يجب أن تتغير مع اختلاف أنواع مسببات التمزق. 

أسئلة وأفكار

تم إجراء تحليل حساسية لاستبعاد تمزقات الغضروف الهلالي الرضحية التي حدثت خلال حادثة معينة من تلك التي تطورت تدريجياً. وقد تم ذلك نظراً لعدم وجود إجماع حول تعريف تمزق الغضروف الهلالي الرضحي وقد تستجيب التمزقات التي تحدث أثناء الصدمة البسيطة بشكل مختلف عن تلك التي تحدث أثناء الصدمة العنيفة. في حين أن هذا الأمر مفيد لاختبار متانة نتائج التحليل الأولي، إلا أن هذا بدوره يقلل من عدد المشاركين الذين تم تحليلهم. قد يحد هذا من الاستنتاجات. 

بجانب تحليل نية المعالجة، تم إجراء تحليل لكل بروتوكول لمعرفة ما إذا كانت هناك اختلافات في النتائج عند النظر في المشاركين الذين انتقلوا إلى الجراحة أو لم يشاركوا في جلسات تمرين كافية. في التحليل حسب البروتوكول، تم استبعاد المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا للعلاج بالتمارين الرياضية إذا شاركوا في 17 جلسة أو أقل من 24 جلسة تمرين (ن=15) أو انتقلوا إلى الجراحة (ن=16) وتم استبعاد المرضى في مجموعة الجراحة إذا لم يخضعوا للجراحة (ن=8). لم يكشف هذا التحليل حسب البروتوكول عن أي اختلافات عن تحليل نية العلاج. 

تحدثي إليّ بذكاء

لم يتم استخدام المقياس الفرعي لأنشطة الحياة اليومية في استبيان KOOS في هذه التجربة، حيث تم الإبلاغ عن عدم حساسيته في مجموعة الشباب الذين خضعوا للدراسة. تم تحديد الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) عند 10 نقاط لكل مقياس فرعي لتحديد التحسن ذي الصلة في استبيان KOOS. والأهم من ذلك، لم تحدد هذه الدراسة الاختلافات ذات الصلة إلا عندما لم يتضمن فاصل الثقة 95% قيمًا أقل من MCID. على الرغم من أن هذا نهج جيد، إلا أنه لا يجوز أن ننسى أن هذا يظل تحليلاً استكشافيًا مما يعني أن القوة الإحصائية التي تم الحصول عليها من دراسة DREAM الأصلية لم تكن صالحة للتوصل إلى استنتاجات لهذه الدراسة. على هذا النحو، يمكن أن تعطي النتائج توجيهات للبحث المستقبلي ولكن يجب تأكيدها أولاً.

ولذلك، يبدو أن المقياسين الفرعيين WOMET والمقاييس الفرعية للأنشطة الرياضية والترفيهية KOOS يبدو أنها تفضل الجراحة لتمزقات الغضروف الهلالي الرضية، ومع ذلك، كانت فترات الثقة واسعة وغير ذات أهمية، وقد تكون لها نتيجة أخرى في تجربة معشاة ذات طاقة كاملة. عندما يتم الحصول على القدرة على اختبار ذلك على وجه التحديد، قد تتغير استنتاجات هذا التحليل الاستكشافي. لذلك، يمكن أن تعطي نتائج هذه الدراسة توجيهاً، ولكن لا يمكن استخدامها كدليل قاطع حتى يتم تأكيدها في المستقبل. من ناحية أخرى، أكدت نتائج هذا التحليل الاستكشافي نتائج تجربة STARR حيث تمت مقارنة استئصال المفصل الجزئي بالمنظار بالعلاج بالتمارين الرياضية لدى البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و45 عامًا. 

تشير النتائج إلى أن مناقشة اختيار الجراحة من عدمه يمكن أن تكون مفيدة. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، أجد أن العديد من الأشخاص يفضلون الجراحة على الفور. قد لا تكون حالة العلاج بالتمارين الرياضية كخيار علاجي أساسي قاطعة تمامًا، لكن نتائج هذه الدراسة قد تساعد في تغيير السرد.

الرسائل الرئيسية

سواءً كان تمزق الغضروف الهلالي ناتجاً عن حدث مؤلم أو يتطور تدريجياً مع مرور الوقت، فإن التحسنات الناتجة عن الجراحة أو العلاج بالتمارين الرياضية متشابهة. وبالتالي، ليس من الضروري التفريق بين العلاج على أساس مسببات تمزق الغضروف الهلالي. وقد نتج هذا عن تحليل استكشافي لتجربة DREAM، والذي أكد في وقت سابق أنه لم يظهر أي فرق في نتائج الركبة لدى الشباب سواءً تم وصف الجراحة أو التمارين الرياضية. يشير هذا إلى أن الجراحة والعلاج بالتمارين الرياضية هما استراتيجيتان معقولتان لعلاج كلا النوعين من تمزقات الغضروف الهلالي، ولكن أيضًا لا ينبغي أن يكون ظهور الأعراض هو المحرك الرئيسي لاختيار العلاج الذي يجب اختياره.