مقدمة

كثيراً ما يدور الجدل حول ما إذا كان العلاج الجراحي أو التحفظي لتمزقات الكفة المدورة هو المفضل ولا يزال مستمراً. نظرًا لأن تمزقات الكفة المدورة تؤثر على نسبة كبيرة من السكان العاملين، فمن الضروري أن يكون لديك فهم واضح لخيار العلاج المفضل من أجل إحالة المرضى بشكل أكثر كفاءة. ووفقًا للمؤلفين، فإن المراجعات المنهجية والتحليلات الوصفية التي تبحث في هذا الموضوع في المتابعة متوسطة الأجل نادرة، وحاولت هذه الدراسة سد هذه الفجوة.

الأساليب

تضمنت هذه المراجعة المنهجية تجارب عشوائية مضبوطة تقارن بين المعالجة التحفظية والجراحية لتمزقات الكفة المدورة كاملة السماكة لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا أو أكثر. كانت النتيجة الأولية هي فعالية العلاج التحفظي أو الجراحي لتمزقات الكفة المدورة على درجة كونستانت مورلي (CMS) والمقياس التناظري البصري (VAS). وكنتيجة ثانوية، تم الإبلاغ عن سلامة وتر الكفة المدورة التي تم تقييمها باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية.

استبيان CMS هو استبيان يقيّم مستوى الألم والقدرة على القيام بأنشطة الحياة اليومية العادية. يتم تقييمه على مقياس مكون من 100 نقطة ويتألف من 4 مجالات: الألم وأنشطة الحياة اليومية والقوة ونطاق الحركة في الرفع الأمامي والدوران الخارجي والاختطاف والدوران الداخلي للكتف. تمثل الدرجة الأعلى جودة أفضل في الأداء الوظيفي.

النتائج

تضمنت المراجعة المنهجية 6 دراسات شملت 3 مجموعات مختلفة: 2 من تأليف كوكونن وآخرين، و3 من تأليف موسماير وآخرين، و1 من تأليف لامبرز-هيرسبنك وآخرين. في عام واحد، كشفت درجة CMS في 257 مريضًا عن زيادة بعد كل من العلاج الجراحي والتحفظي لتمزقات الكفة المدورة. كان متوسط درجة CMS في 12 شهرًا 79.2 (+/- 13.7) في مجموعة الجراحة و72.7 (+/- 17.2) في المجموعة التحفظية. كان هذا الفرق ملحوظًا إحصائيًا لصالح المجموعة الجراحية.

بعد مرور عامين تم تقييم 211 مريضًا من خلال نتائج CMS وكانت النتائج 80 (+/- 15) و75 (+/- 15) في المجموعتين المعالجة جراحيًا والمجموعة التي تمت معالجتها بشكل تحفظي على التوالي. لم يكن هذا الفرق ذا دلالة إحصائية.

تم تقييم درجة ألم VAS في عام واحد في 147 مريضًا وكانت 1.4 (+/- 1.6) في المجموعة الجراحية و2.4 (+/- 1.9) في المجموعة التحفظية. وبالمثل، كان التدبير الجراحي لتمزقات الكفة المدورة أفضل من حيث VAS. كشف تقييم السلامة الهيكلية لإصلاح الكفة المدورة بعد المعالجة الجراحية لتمزقات الكفة المدورة بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أنه في 24 من 69 مريضًا تم العثور على ارتدادات في سنة واحدة من المتابعة.

أسئلة وأفكار

الأمر المثير للاهتمام بشأن النتيجة الأولية، نظام إدارة المحتوى، هو أن النتائج الموضوعية مسؤولة عن ثلثي النتيجة الإجمالية. أما النتائج الذاتية مثل شدة الألم والقدرة على القيام بأنشطة الحياة اليومية فهي مسؤولة عن الثلث المتبقي من إجمالي الدرجات. وكلاهما مهم للتفسير، ولكن غالباً ما يعتمد الأطباء السريريون أكثر على المعايير الموضوعية لتقييم تقدم إعادة التأهيل. إن المزج بين النتائج الذاتية التي يبلغ عنها المريض والنتائج التي يتم قياسها بشكل موضوعي يجعل هذا الاستبيان أداة مثيرة للاهتمام للاستخدام.

تم العثور على فرق كبير إحصائيًا في عام واحد في النتيجة الوظيفية التي تم قياسها بواسطة نظام إدارة المحتوى لصالح المجموعة الجراحية. هذا الفرق، على الرغم من أهميته الإحصائية، لا يمكن اعتباره مهمًا سريريًا نظرًا لأن هناك حاجة إلى فارق 10.4 نقطة على الأقل للحصول على تحسن مهم سريريًا في النتيجة الوظيفية، كما هو محدد في دراسة سابقة أجراها كوكونين وآخرون. (2013). لم تكن شدة الألم التي تم قياسها على VAS في عام واحد مهمة حيث تم افتراض أن الفرق الذي لا يقل عن 1.4 نقطة ضروري لتحقيق الحد الأدنى من الفرق ذي المغزى سريريًا في دراسة أجراها تاشجيان وآخرون. (2009)، فحص المرضى الذين يعانون من مرض الكفة المدورة الذي تتم معالجته بشكل متحفظ. وبالمثل، في دراسة أجراها كيم وآخرون. (2020)، في المرضى بعد علاج تمزقات الكفة المدورة بالمنظار، تم تحديد الحد الأدنى للفرق المهم عند 1.5 نقطة.

تؤكد المراجعة على الاختلافات الإحصائية لصالح المعالجة الجراحية لتمزقات الكفة المدورة، ومع ذلك، لم تكن الاختلافات ذات مغزى سريريًا، وحتى في أكثر من الثلث (35%)، شوهدت تمزقات ارتدادية في تمزقات الكفة التي تمت معالجتها جراحيًا. مع الأخذ في الاعتبار المضاعفات المحتملة بعد الجراحة، فإننا نفضل عدم المبالغة في التأكيد على أهمية الجراحة في ضوء هذه الاختلافات الصغيرة بين المجموعتين.

وعلاوة على ذلك، ليس من المستغرب أنه في عام واحد، كانت المعالجة الجراحية لتمزقات الكفة المدورة "أفضل". وجدت العديد من الدراسات التي تقارن بين الجراحة والعلاج التحفظي تحسنًا أسرع بعد الجراحة، وتتساوى في المتابعة على المدى الطويل.

تحدثي إليّ بذكاء

لا يوجد ما يقال عن الجوانب المنهجية لهذه المراجعة المنهجية، حيث تم إجراؤها وفقًا لقواعد الفن. يتمثل أحد القيود بالنسبة لي شخصيًا في المبالغة في التأكيد على أهمية الجراحة. تشمل القيود الأخرى التي أقر بها المؤلفون عدم التجانس الواسع في المرضى الذين تم تحليلهم (على سبيل المثال تشمل تمزقات فوق الشوكة المعزولة، أو تمزقات متفاوتة في العضلة تحت الشوكة وفوق الشوكة وتحت الكتف). وبالمثل، لم يتم تقديم أي معلومات عن حجم التمزق ومقارنة العمليات الجراحية المختلفة.

في إحدى الدراسات، استُكمل العلاج التحفظي لتمزقات الكفة المدورة بحقن الكورتيكوستيرويد، مما قد يزيد من خطر الإصابة بالتمزقات. لم يتم توفير أي معلومات عن إدارة العلاج الطبيعي لتمزقات الكفة المدورة ولكن عند النظر إلى الدراسات التي تم تضمينها اتضح أنها غالباً ما تستخدم بروتوكولات العلاج الطبيعي "الموحدة" في العيادات الخارجية أو في المنزل. في المنزل، قد يكون الامتثال في المنزل أقل مثالية، وأكثر من ذلك في المرضى الذين يشتركون في الجراحة ثم يتم توزيعهم عشوائيًا على "مجموعة التحكم" المحافظة. قد لا يتمكن استخدام التمارين الموحدة من مضاهاة قدرات العلاج بالتمارين الرياضية المصممة خصيصًا لكل فرد. وفي الختام، حاولت هذه المراجعة الإجابة عن سؤال سريري مثير للاهتمام، ولكن النتائج بين العلاج الجراحي والعلاج الطبيعي لتمزقات الكفة المدورة متشابهة نظراً لعدم وجود اختلافات مهمة سريرياً.

الرسائل الرئيسية

تم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بعد المعالجة الجراحية لتمزقات الكفة المدورة، ولكن لم يتم الحصول على فروق سريرية ضئيلة. كما هو الحال في العديد من الدراسات التي تقارن الجراحة بالتدبير التحفظي، لوحظ تحسن سريع مع الجراحة، ولكن هذا الفرق استقر في المتابعة على المدى المتوسط. في الختام، لا تتفوق المعالجة الجراحية لتمزقات الكفة المدورة على المعالجة التحفظية.

المرجع

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). العلاج التحفظي مقابل العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من تمزقات الكفة المدورة: مراجعة منهجية وتحليل ميتا. BMC الاضطرابات العضلية الهيكلية, 22, 1-10.

مراجع إضافية

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Ärimaa, V. (2013). التحقيق في الحد الأدنى من الاختلاف المهم سريريًا في درجة "ثابت" لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة الكفة المدورة. مجلة جراحة الكتف والمرفق، 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). الحد الأدنى من الاختلافات المهمة سريريًا (MCID) وحالة الأعراض المقبولة لدى المريض (PASS) للمقاييس التناظرية البصرية (VAS) لقياس الألم لدى المرضى الذين عولجوا من مرض الكفة المدورة. مجلة جراحة الكتف والمرفق، 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا، والفائدة السريرية الكبيرة، وحالة الأعراض المقبولة لدى المريض بعد إصلاح الكفة المدورة بالمنظار. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 48(11), 2650-2659.

كوك، تي، ولويس، ج. (2019). ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة: هل أحقن أم لا أحقن؟ مجلة العلاج الطبيعي للعظام والرياضة، 49(5)، 289-293.