مقدمة

آلام الظهر لدى الشباب الذين يمارسون الرياضة يجب أن تدفعك إلى التحقّق بشكل أعمق، بدلًا من افتراض أنها مجرد “آلام نمو” مؤقّتة؛ لأن الرياضيين المراهقين معرضون لإصابات هيكلية كبيرة. لوحِظ أنّ الرياضيين المراهقين الذين يعانون من ألم أسفل الظهر يكونون أكثر عرضة لوجود إصابات هيكلية مثل انحلال الفقار (spondylolysis). انحلال الفقار هو تفاعل إجهادي أو كسر في الجزء الفقاري الواصل بين المفصلين (pars interarticularis) في الفقرات القطنية. يُعدّ هذا نوعًا محددًا من ألم أسفل الظهر، ويشيع ظهوره لدى المراهقين النشطين واليافعين الذين يشاركون في الرياضات التي تتضمن حركات كثيرة من (فرط)المدّ مع الحركات الدورانية (rotation). في مراجعة الأبحاث هذه، نتعمّق أكثر في كيفية التعرّف على انحلال الفقار وربطه باختبارات سريرية للتحكّم في الحوض والقطنية (lumbopelvic control) تُستخدم عادةً في الممارسة. 

الأساليب

كانت هذه دراسة رصدية مقطعية شملت لاعبي كرة قدم ذكورًا مراهقين من نفس بيئة الأكاديمية التنافسية. قام الباحثون بفحص لاعبي كرة القدم الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 12–14 عامًا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). وتمت مضاهاة الرياضيين المصابين مع الضوابط باستخدام مطابقة درجات الميل (propensity score matching) اعتمادًا على العمر والطول والوزن. تم تجنيد جميع اللاعبين من نفس النادي، وكان وقت لعبهم 2–3 ساعات في كل جلسة، وعلى مدار 5 أيام في الأسبوع بعد انتهاء الدوام المدرسي وفي عطلات نهاية الأسبوع. 

تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام جهاز بقوة 3.0 تيسلا، وتم استخدام تسلسليْن تصويريين: تصوير STIR لتمييز وذمة نقي العظم، وتصوير 3D LAVA لتحديد مراحل الكسر.

صنّفت الدراسة اعتلال الفقار القطني الفقاعي إلى:

• وذمة نقي العظم فقط،
• كسر شعري صغير في المرحلة المبكرة،
• كسر تقدّمي،
• الانفصال الكاذب الطرفي.

تم تضمين الرياضيين فقط الذين لديهم نتائج أحادية الجانب ضمن مجموعة الدراسة.

فيما يخصّ مورفولوجيا العضلات، قام الباحثون بقياس مساحة المقطع العرضي المشتقة من الرنين المغناطيسي (CSA) عند مستوى L4/L5 لعضلة الحرقفة الكبرى (PM) وعضلة متعددات الأجزاء (MF) وعضلة المقسّمات الظهرية (ES). تم إجراء القياسات بشكلٍ ثنائيّ الجانبين. 

تم استخدام اختبارين سريريّين للتحكّم القطني الحوضي:

١. رفع الساق المستقيمة بشكل مستقيم للأمام (ASLR)

مع وُضعيّة اللاعب وهو مستلقٍ على ظهره، مع فرد الساقين للأمام بشكل مستقيم وارتخائهما، رفع اللاعب إحدى الساقين مع بقاء الركبة ممدودة إلى حوالي 30° من ثني الورك، بينما قام الفاحص بالجسّ على العُرف الحرقفي الأمامي العلوي (ASIS) للتحرّي عن هبوط/دوران الحوض. كانت نتيجة الاختبار إيجابية عندما يظهر أو يمكن الإحساس بهبوط/دوران الحوض على جهة الطرف السفلي الذي يتحرّك. في هذه الدراسة، كان المقصود بهبوط الحوض هو الإزاحة النزولية الملاحَظة للحوض أو “الهبوط الدوراني” للحوض في المستوى الأفقي. على سبيل المثال، أثناء رفع الساق اليمنى، اعتُبر أي دوران زائد أو هبوط زائد في الحوض الأيمن أمرًا غير طبيعي.

تم إجراء هذا الاختبار بشكل مختلف قليلًا عن اختبار ASLR المستخدم لآلام حزام الحوض أو ألم المفصل العجزي الحرقفي؛ ومع ذلك، قد تكون مقاطع الفيديو التالية مفيدة.

تم تقييم نتيجة الاختبار على النحو التالي:

• إيجابي = فقدان واضح/قابل للجسّ للتحكّم في التحكم اللومبو-حوضي (انغماس/هبوط الحوض أو دورانه)،
• سالب = ثبات التحكم في الحوض أثناء الحركة.

٢. اختبار بسط/تمديد الورك (HE

أثناء الوضعية على البطن، رفع اللاعب وِجدانه الورك بشكل نشط إلى نحو 15° من مدّ الورك مع مراقبة التحكم في الحوض. راقب الفاحص حدوث هبوط مفرط في الحوض أو دوران أثناء رفع الطرف. على سبيل المثال، أثناء مدّ الورك الأيمن، اعتُبر وجود دوران زائد أو انخفاض الجهة اليسرى من الحوضنتيجة إيجابية، بما يعكس ضعف الاستقرار القَطني-الحوضي.

صنّف الفاحص الاختبار مرة أخرى على النحو التالي:

• إيجابي = فقدان الثبات/التحكّم في الحوض،
• سلبي = حركة مُتحكَّم بها دون إزاحة الحوض.

النتائج

تم إدراج 107 لاعبين كرة قدم ذكور من نفس النادي التنافسي في الدراسة. ومن بينهم، كشفت صور الرنين المغناطيسي عن وجود انحلال فقاري قطني أحادي الجانب لدى 19 لاعبًا. تم تضمين هؤلاء الـ19 المصابين في الدراسة، وتمت مطابقتهم مع 19 مشاركًا ضمن مجموعة الضبط، ولم يظهر أي فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعتين.

من بين 19 لاعبًا لديهم انحلال فقري قطني أحادي الجانب، كان لدى 15 منهم تأثر الجهة غير المسيطرة، بينما تأثر 4 منهم الجهة المسيطرة. كان لدى 4 لاعبين وذمة في نخاع العظم؛ و12 كانوا في المرحلة المبكرة، و3 في المرحلة التقدمية من انحلال الفقار. 

أظهر تحليل اللاعبين المصابين بانحلال الفقار القطني أحادي الجانب، مقارنةً باللاعبين الضابطين، فروقًا في المساحة المقطعية لعضلة الضِفيرة الكبرى (Psoas Major) في الجهة المصابة. وقد لوحظ ذلك من خلال تأثير رئيسي دالّ إحصائيًا للمجموعة، وتأثير تفاعلي. 

تُظهر أهمية أثر المجموعة الرئيسية أن اللاعبين الذين لديهم انحلال فقار قطني أحادي الجانب كانت لديهم أحجام مختلفة لعضلة القَطْن الكبرى مقارنةً بالضوابط الأصحّاء. وعندما تمت مقارنة الجانبين، كان لدى مجموعة انحلال فقار قطني أحادي الجانب عادةً عضلات القَطْن الكبرى أصغر. يُعدّ أثر التداخل أكثر تحديدًا وأكثر اهتمامًا من الناحية السريرية: أي أن الفرق بين الجانبين الأيسر والأيمن لم يكن نفسه في المجموعتين. عند اللاعبين المصابين بانحلال فقار قطني أحادي الجانب، كانت عضلة القَطْن الكبرى أصغر بشكلٍ ملحوظ في الجانب المصاب، بينما لم يُظهر لاعبو الضبط هذا عدم التماثل. لذا، يشير أثر التداخل إلى أن اختلاف العضلة مرتبط تحديدًا بجهة الإصابة القطنية، وليس مجرد سمة عامة لدى لاعبي كرة القدم.

عندما تم التحقيق في الارتباطات بين وجود انحلال فقاري قطني أحادي الجانب (spondylolysis) ونتائج الاختبارات السريرية، تبيّن أن 81% من اللاعبين الذين كانت نتائج اختبار ASLR لديهم إيجابية في جهة الإصابة ينتمون إلى مجموعة الانحلال الفقاري. 

أسئلة وأفكار

يعرض المخطط الشجري العلاقة بين الاختبارات السريرية الإيجابية ووجود انحلال الفقار القَطَنيّ من جهة واحدة. تمثل النقاط السوداء نسب الأرجحية (OR)، بينما تمثل الخطوط الأفقية فترات الثقة ‏95%. يمثل الخط العمودي المتقطع 10^0 القيمة OR = 1، وهو ما يعني عدم وجود علاقة. إذا تقاطع فترة الثقة مع هذا الخط، فإن النتيجة لا تكون ذات دلالة إحصائية.

أقوى نتيجة هي اختبار ASLR في جهة الفُقار الفقاري الغير متماثل (spondylolysis) من جانب واحد. تتجاوز قيمة نسبة الأرجحية 11، ما يشير إلى أن اللاعبين الذين لديهم ASLR إيجابي في الجهة المصابة كانوا أكثر من 11 مرة عرضة لحدوث الفُقار الفقاري القَطَني أحادي الجانب مقارنةً بمجموعة الضبط (controls). الأهم أن فترة الثقة لا تتضمن 1، ما يعني أن النتيجة ذات دلالة إحصائية. سريريًا، فهذا يعني أن ضعف التحكم الحوضي القَطَني أثناء اختبار ASLR يرتبط بقوة بحدوث الفُقار الفقاري القَطَني أحادي الجانب.

يميل ASLR في الجهة غير المصابة أيضاً إلى ارتفاع الاحتمالات (OR 4.8)، لكن فاصل الثقة يتخطّى 1؛ وهذا يعني أن العلاقة قد تكون ببساطة بسبب الصدفة، لذلك لا يمكننا الجزم بثبوت وجود ارتباط حقيقي.

بالنسبة لاختبارات بسط الورك (HE)، فإن الجانبين: المصاب بسبب انحلال الفقار في الفقرات القطنية (spondylolysis) وغير المصاب، يتداخلان بفواصل الثقة عند القيمة 1. يُشير ذلك إلى عدم وجود علاقة معنوية بين نتائج اختبار بسط الورك وانحلال الفقار القطني في هذه العيّنة. وبالتالي، لم يميّز اختبار بسط الورك بشكل ذي معنى بين اللاعبين المصابين بانحلال الفقار القطني من جهة واحدة واللاعبين الأصحّاء.

ماذا يحدث أثناء اختبار ASLR؟ وفقًا لدراسة تخطيط العضلات والعضلات (EMG) التي أجراها Hu وآخرون. (2012) على أشخاص أصحّاء بالمشاركين، هذا ما يحدث:

“يُسبّب ثني الورك سحبًا للأمام بشكل غير مرغوب فيه على الحرقفة في نفس الجانب، ويتم تعويض ذلك عبر نشاط عضلة ثنائية الرؤوس الفخذية في الجانب المقابل. ولتحويل هذه القوة من الجانب المقابل نحو الحرقفة في نفس الجانب، تقوم عضلات البطن الجانبية بالضغط على الحرقفتين باتجاه العجز، بما يُعرف بـ”الإغلاق القِوَميّ للقوة“. وبالتالي، قد تنشأ مشكلات اختبار ASLR من مشكلات “الإغلاق القِوَميّ للقوة”. كما أن نشاط جدار البطن يُعاكس الدوران للأمام للحرقفة. علاوة على ذلك، فإن نشاط عضلة ثنائية الرؤوس الفخذية في الجانب المقابل يُنتج دورانًا في المستوى المستعرض للحوض، وغالبًا ما يظهر ذلك على شكل حركةٍ لأعلى لحدبة الحرقفة الأمامية العلوية في الجانب المقابل. يُقابَل هذا الدوران في المستوى المستعرض بواسطة العضلتين Transversus Abdominis و Obliquus Abdominis Internus في نفس الجانب.”

لذلك، لدى الأفراد الأصحّاء، يتطلّب ردّ الفعل المهبطيّ انغلاقًا محكمًا للقوة مع إغلاق الحوض بشكل فعّالونقلًا منسّقًا للأحمال بين الجذع والأطراف السفلية. أثناء ثني الورك، يميل عظم الحرقفة في الجهة المتحركة إلى أن يدور للأمام (باتجاه الأمام) ويتقدم للأمام. عادةً ما يتم تثبيت ذلك عبر:

• شدّ العضلة ذات الرأسين الفخذية في الجهة المقابلة،
• انضغاط المفصل العجزي الحُرقفي/الحوض بواسطة جدار البطن،
• ومع التحكم المضاد للدوران من عضلات البطن العميقة في نفس الجانب (وخاصةً العضلة المستعرضة للبطن والمائلة الداخلية).

عند اللاعبين الذين لديهم انحلال فقري جانبي قطني (Lumbar spondylolysis) من جهة واحدة، فإن ASLR موجبغالبًا ما يشير إلى فشل نظام نقل الأحمال الدورانية هذا. إذا كانت إغلاق القوة (force closure) وضبط مقاومة الدوران (anti-rotation control) غير كافيين:

• قد تُفرط الحوض في الدوران إلى الداخل أو الانخفاض،
• قد تزيد حركة دوران أسفل الظهر،
• قد يزداد الإجهاد الميكانيكي عبر الجزء بين المفصليْن.

لأن انحلال الغضروف القطني (spondylolysis) يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتمدد المتكرر للمنطقة القطنية بالاقتران مع الدوران، فقد تعكس القابلية المنخفضة للتحكم في حركة المستوى المستعرض أثناء ASLR الاستراتيجية نفسها المتمثلة في ضعف التحكم الدوراني، والتي تساهم في حدوث تحميلٍ متكررٍ للجزء القِصي (pars) أثناء أنشطة كرة القدم مثل الركل، والالتفاف (pivoting)، والقطع (cutting)، والتسارع.

قد يساهم أيضاً الجزء الأصغر من العضلة القَطَنّية الكبرى (psoas major) في جهة انحلال الفقار القَطَني (lumbar spondylolysis) في تفاقم هذه المشكلة. تساعد عضلة القَطَنّية الكبرى (psoas major) ليس فقط على ثني الورك، بل أيضاً على تثبيت القطاعات القَطَنية بشكل مُجزّأ (segmental stabilization) والتحكّم في الحركة الدورانية. إذا كانت عضلة القَطَنّية الكبرى توفر أقلّ صلابة أو تثبيتاً في الجهة المصابة، فقد يعتمد اللاعب على تعويض/تعويضات في دوران الحوض أثناء تحريك الطرف، ما يجعل اختبار ASLR يبدو إيجابياً. وعلاوة على ذلك، وَاغنر وآخرون. (2018) وجدوا أن مساحة المقطع العرضي للعضلة الإليوبسوَاس (iliopsoas) تُميّز بين الانحلال الفقاري القَطَني التنكّسي الخفيف إلى المتوسط وبين الشديد (degenerative spondylolysthesis). وهذا يعزّز العلاقة التي تمّت ملاحظتها بين صغر مساحة المقطع العرضي لعضلة القَطَنّية الكبرى في الجهة المتأثرة لدى اللاعبين الذين لديهم انحلال فقار من جانب واحد (unilateral) مصحوب بالآفة، إذ إن انحلال الفقار يُعدّ مرحلة سابقة/مقدمة لحدوث الانزلاق الفقاري (spondylolisthesis). 

سريريّاً، قد يشير ارتفاع ASLR الإيجابي لدى هؤلاء الرياضيين بالتالي إلى:

• ضعف الإغلاق القِيميّ/قفل القوة،
• ضعف التحكم المضاد للدوران،
• تحويل/نقل حمل الجذع–الحوض المتغيّر،
• وزيادة التعرّض للإجهاد الدوراني عند الجزء بين الفقارتين (pars interarticularis).

هذه الجوانب يمكن تدريبها داخل عيادتك.

تحدثي إليّ بذكاء

هناك جانب مهم جدًا يجب أخذه في الاعتبار، وهو الطبيعة المقطعية لهذا البحث. وهذا يعني أن القياسات تم الحصول عليها في لحظة زمنية محددة واحدة. وبما أنّ هذه كانت دراسة مقطعية، فإن النتائج لا يمكنها تحديد علاقة سبب ونتيجة. لا نعرف ما إذا كان انخفاض حجم العضلة القطنية الكبرى (psoas major) وضعف أداء ASLR قد ساهم في تطوّر انحلال الفقار القطني الأحادي الجانب، أو ما إذا كانا قد تطورا بوصفهما تكيفات بعد حدوث الإصابة. وبالإضافة إلى ذلك، على الرغم من أنّ المؤلفين قاموا بمواءمة المشاركين على عدة خصائص، فإن متغيرات مربِكة أخرى مهمة—مثل الحمل التدريبي، والمركز/الوضعية داخل الملعب، ومرحلة النضج، وتاريخ الإصابة السابق—لم تكن مضبوطة بالكامل، وقد تكون قد أثّرت في النتائج.

كون جميع اللاعبين تمّت استدراجهم من نفس النادي قد يحدّ من قابلية تعميم النتائج على أندية أخرى وأكاديميات التكوين. ومع ذلك، فإن ذلك مهم لأنه يقلّل التباين في مدى تعرّض الأفراد الذين تم إدراجهم لبرامج التدريب.

ومن نقاط قوة هذه الدراسة استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (MRI) وبجهاز بقدرة 3.0 تسلا. يُعدّ استخدام هذه التقنية عالية الدقة ميزة منهجية كبيرة، لأنها تعزّز الحساسية المطلوبة للكشف عن وذمة نخاع العظم في مراحلها المبكرة والإصابات الإجهادية. 

لضبط الاختلافات الفردية في حجم الجسم أثناء تحليل شكل العضلات، استخدم الباحثون مساحة المقطع العرضي (CSA) للقرص الفقري كمتغيّر مُصحِّح (covariate). بالإضافة إلى ذلك، أظهرَت عملية القياس موثوقية عالية داخل نفس المُقيِّم، حيث تراوحت معاملات الارتباط داخل الفئة (ICC) بين 0.82 و0.89. هذه الدرجة من الموثوقية مهمّة سريريًا؛ إذ تضمن أن الفروقات الظاهرة من جانب لآخر تمثّل على الأرجح تغيّرات شكلية حقيقية وليست مجرّد خطأ في القياس.

ومن نقاط القوة المنهجية البارزة الإضافية في هذه الدراسة أنّ أخصائي العلاج الطبيعي المُكلَّف بإجراء التقييم كان مُعمّى عن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء الاختبار السريري.

قام المؤلفون بفحص المشاركين للتأكد من توفر قدر كافٍ من الحركة قبل إدراجهم في الدراسة. كما حرصوا على تقييم المرونة السلبية بعضلات iliopsoas وعضلات أوتار المأبض (hamstrings) والعضلات الرباعية (quadriceps)، والتي قد تؤثر في الاختبارات السريرية. لم يُظهر ذلك أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المراهقين المصابين بانحلال فقار ظهري قطني أحادي الجانب (unilateral lumbar spondylolysis) والضوابط.

الرسائل المستفادة

قد يستدعي وجود ASLR إيجابي لدى لاعب كرة قدم مراهق إجراء فحوصات إضافية للانحلال الفقاري القطني (lumbar spondylolysis)، خصوصًا عند اقترانه بمؤشرات سريرية أخرى مثل ألم أسفل الظهر المرتبط بالاستطالة، وأعراض من جهة واحدة، وضعف التحكم في دوران الجسم، أو وجود تاريخ من التحميل المتكرر. وبما أنّ الدراسة وجدت علاقة قوية بين نتائج ASLR الإيجابية والانحلال الفقاري القطني من جهة واحدة، فقد يكون ASLR بمثابة أداة فحص سريرية عملية لمساعدة تحديد الرياضيين الذين قد يستفيدون من تقييم تصويري إضافي. لكنّ ASLR وحده لا يُعدّ تشخيصيًا، ويجب تفسيره ضمن الصورة السريرية الأوسع.

كما تشير النتائج إلى أن برنامج التأهيل الذي يستهدف التحكم في الحوض القطني (lumbopelvic control) إضافةً إلى العضلة المُقَوِّية القطنية الكبرى (psoas major) قد يكون ذا صلة باللاعبين الذين يعانون من انحلال الفقار القطني القُلْمي من جانب واحد. أظهر الجانب المصاب مساحةً مقطعية أصغر لعضلة المُقَوِّية القطنية الكبرى، بالتوازي مع ضعف في أداء اختبار ASLR، وقد يشير ذلك إلى تغيّر وظيفة التثبيت حول العمود الفقري القطني. على الرغم من أنه لا يمكن إثبات علاقة سببية من هذه الدراسة، فإن إدراج تمارين تقوية للعضلة المُقَوِّية القطنية الكبرى بحسب الجانب المصاب، وتمارين التحكم المضاد للدوران، وتدريبات ثبات الحوض القطني يبدو مبرَّراً سريرياً حتى تتوفر أبحاثتداخلية إضافية.

من القيود الرئيسية لهذه الدراسة أنها اعتمدت التصميم المقطعي، ما يعني أن هذه النتائج ينبغي تفسيرها على أنها ارتباطات وليست آليات سببية. على الرغم من أن المؤلفين ضبطوا عدة متغيرات، فقد تفسّر العوامل المُربِكة غير المُقاسة جزئياً الفروق المُلاحَظة في شكل عضلة القَطَنِ (psoas) والتحكّم الحوضيّ القَطَنيّ. 

قدرة الدراسة الإحصائية المتوسطة (0.67) تمثّل قيدًا مهمًّا. وبما أن حجم العينة كان صغيرًا نسبيًا، فمن الممكن أن تكون الدراسة غير كافية الإحصاء (underpowered) لاكتشاف فروقٍ أصغر لكن ذات قيمة سريرية، خصوصًا بالنسبة لعضلتي المُتعدد (multifidus) ورافعي/مُقوِّمي الفقرات (erector spinae). لذلك، ينبغي تفسير النتائج بحذر، والنظر إليها على أنها استكشافية إلى أن يتم تكرارها على مجموعات أكبر.

اعرف المزيد

الموثوقية بين المقيمين للملاحظة السريرية لتمديد الورك المنبطح والارتباط بين الحركة الشاذة وآلام أسفل الظهر المزمنة

المرجع

تسوتسوي تي، ساكاماكي دبليو، توريي إس. مورفولوجيا عضلات الجذع والاستقرار الحوضي القَطَني لدى لاعبي كرة قدم مراهقين مع انحلال فقاري قطني أحادي الجانب: دراسة مقطعية. بي إم سي للعلوم الرياضية، الطب والتأهيل. 2025 نوفمبر 21;17(1):347. دوِي: 10.1186/s13102-025-01387-w. بي إم آي دي: 41272909; بي إم سي آي دي: PMC12639667.