مقدمة

مرض الشرايين الطرفية (PAD) هو حالة شائعة في الأوعية الدموية مع انتشار يقدر بحوالي 7% بين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و59 عامًا، ويزداد تدريجيًا مع التقدم في العمر ويصل إلى 25% لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 95 و99 عامًا. على الرغم من انتشاره المرتفع، لا يزال اعتلال الجذور القطنية غير معترف به بشكل كافٍ في الممارسة الطبية للجهاز العضلي الهيكلي. قد تظهر سريريًا مع ألم في الأطراف السفلية وقيود وظيفية يمكن أن تحاكي الحالات العصبية مثل اعتلال الجذور، مما يؤدي إلى خطأ محتمل في التشخيص.

نظراً لتكرار حدوثه وتداخل الأعراض مع الاضطرابات العصبية والعضلية الهيكلية، ينبغي النظر في مرض الشرايين الشريانية في المرضى الذين لا يستجيبون لتدخلات العلاج الطبيعي التقليدية لآلام الأطراف السفلية الجذرية أو الميكانيكية المفترضة. التحديد المبكر لمرض أمراض شرايين الأطراف السفلية ضروري لضمان التحويل والعلاج المناسبين.

يهدف هذا الاستعراض السردي إلى تقديم لمحة عامة عن أمراض الشرايين الطرفية ذات الصلة بممارسة العلاج الطبيعي وتحديد اختبارات الفحص السريري الرئيسية لقصور الشرايين في الأطراف السفلية، وبالتالي دعم التشخيص التفريقي الأكثر دقة وتحسين رعاية المرضى.

الأساليب

أجرت هذه المراجعة السردية لجنة من الخبراء. ومع ذلك، لا تقدم المراجعة استراتيجية بحث مفصلة، بما في ذلك قواعد البيانات التي تم الرجوع إليها، أو مصطلحات البحث المستخدمة، أو معايير الإدراج والاستبعاد المطبقة. وعلاوة على ذلك، يتم تقديم معلومات محدودة فيما يتعلق بالخلفيات الأكاديمية والمهنية للمؤلفين، مما يجعل من الصعب تقييم الخبرة التي استندت إليها عملية المراجعة.

النتائج

أمراض الشرايين الطرفية 

اضطراب الشرايين التاجية هو حالة وعائية تتميز بضيق أو انسداد الشرايين التي تمد الدم من القلب إلى الأنسجة الطرفية. على الرغم من أن اعتلال الشرايين التاجية الوعائي المتعدد يؤثر عادةً على الأطراف السفلية، إلا أن الأطراف العلوية قد تصاب أيضاً.

تكون الحالة بدون أعراض في حوالي 20-50% من الحالات. تنشأ الأعراض عادةً عندما يصبح تدفق الدم الشرياني غير كافٍ لتلبية متطلبات التمثيل الغذائي للأنسجة، خاصةً أثناء النشاط البدني. قد يؤدي عدم التطابق هذا إلى الشعور بالألم والقصور الوظيفي.

مقابلة المريض

الاشتباه في مرض شرايين الأطراف السفلية غالبًا ما يظهر أثناء مقابلة المريض. وعادةً ما تكون بداية الأعراض خبيثة وتتقدم تدريجيًا بمرور الوقت. إن اعتلال الشرايين الشرياني الجزئي هو حالة متعددة العوامل وغالباً ما يرتبط بعامل واحد على الأقل من عوامل الخطر القلبية الوعائية.

خصائص المريض

يُعتبر الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً، وكذلك الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 50-64 عاماً ممن لديهم عوامل خطر قلبية وعائية ثابتة (المفصلة أدناه) أكثر عرضة لخطر الإصابة بأمراض شرايين الأطراف السفلية. كما تشير البيانات العلمية إلى ارتفاع معدل الانتشار لمرض الشرايين الشريانية السفلية بين الذكور.

التاريخ الطبي

التاريخ الطبي الشامل أمر ضروري. يجب أن يفحص الطبيب السريري عوامل الخطر القلبية الوعائية وعوامل الخطر الأيضية المعروفة بارتباطها بمرض الشلل الرعاشي الوعائي، بما في ذلك:

• داء السكري
• استخدام التبغ
• ارتفاع ضغط الدم
• عسر شحميات الدم
• فرط هوموسيستيم الدم
• ارتفاع مستويات البروتين التفاعلي C
• القصور الكلوي المزمن

يزيد وجود مرض تصلب الشرايين في مناطق الأوعية الدموية الأخرى (مثل الشرايين التاجية أو الشرايين السباتية) من احتمالية الإصابة بمرض تصلب الشرايين.

عرض الأعراض 

قد يظهر تضخم الشرايين الشرياني الجزئي بثلاثة أنماط سريرية رئيسية: العرج ونقص التروية والألم غير النمطي. 

العرج

يحدث العرج المتقطع في حوالي 10-35% من المرضى العَرَضيين الذين يعانون من أعراض مرض الشرايين الطرفية (PAD). يتميز بالألم الناجم عن ممارسة التمارين الرياضية، والذي يوصف عادةً بالتشنج أو الإرهاق أو الحرقان، والذي يخف بالراحة.

قد يكون الألم أحادي الجانب أو ثنائي الجانب ويصيب عادةً الأرداف أو الفخذ أو ربلة الساق. غالبًا ما يعكس موقع الأعراض مستوى انسداد الشرايين: عادةً ما ينتج عن الإصابة بالشريان الأورطي أعراضًا ثنائية الجانب، في حين أن مرض الشريان الحرقفي أو الفخذي يسبب ألمًا أحادي الجانب أكثر شيوعًا في الأرداف أو الفخذ أو ربلة الساق، على التوالي.

الإقفار

عادةً ما يكون الألم موضعيًا في مقدمة القدم وقد يكون موجودًا أثناء الراحة، مما يعكس قصورًا شريانيًا شديدًا. غالبًا ما تتفاقم الأعراض مع ارتفاع الطرف السفلي، مما قد يؤدي إلى تعقيد عملية التفريق بين الأعراض والحالات العصبية.

قد يتضمن المظهر السريري "الستة ب" الكلاسيكية: الألم والشحوب وانعدام النبض والتنمل والشلل وبرودة الطرف الهالكة. يشكل هذا العرض حالة طارئة في الأوعية الدموية وقد يشير إلى فقدان وشيك للأطراف إذا لم يتم تداركه على الفور.

الألم غير النموذجي 

الأعراض غير النمطية ل مرض شرايين الأطراف السفلية قد تتضمن انزعاجًا أحادي الجانب أو ثنائي الجانب في الأرداف أو الفخذ أو ربلة الساق. غالبًا ما توصف الأعراض بمصطلحات غامضة، مثل "انزعاج في ربلة الساق" أو "إحساس بالحرقان في العضلة الرباعية الرؤوس"، بدلاً من ألم التقلصات التقليدية. يبلغ المرضى عادةً عن انخفاض القدرة على المشي.

إن الألم غير النموذجي المرتبط باعتلال الشرايين السفلي غير النمطي أقل تميزًا من العرج المتقطع، مما يجعل التحديد السريري أكثر صعوبة. هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث لتحديد العلاقة بين الألم غير النمطي في الأطراف السفلية والتغيرات الإقفارية الكامنة بشكل أفضل.

الفحص البدني

فحص الأوعية الدموية للأطراف السفلية

اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية له دقة تشخيصية محدودة ولا ينبغي استخدامه بمعزل عن غيره. يجب أن يشمل التقييم الأولي العلامات الحيوية، مع قياس ضغط الدم في كلتا الذراعين وتسجيل معدل ضربات القلب. يعد جس النبض مكوناً رئيسياً في فحص الأوعية الدموية ويعتبر أحد أكثر العلامات السريرية حساسية لقصور الشرايين.

يجب قياس مؤشر الكاحل العضدي الكاحلي (ABI) عند الراحة. يُظهر مؤشر ABI < 0.90 حساسية ونوعية عالية لمرض الشرايين الطرفية (PAD). توفر قيم مؤشر ABI أيضًا معلومات بشأن شدة المرض: عادةً ما ترتبط القيم التي تتراوح بين 0.5 و0.9 بالعرج، و0.2 إلى 0.5 بألم الراحة، و0.0 إلى 0.2 بفقدان الأنسجة.

ونظرًا لأن مؤشر ABI أثناء الراحة قد يفشل في الكشف عن مؤشر ABI في بعض الحالات، فإن اختبار التمرين - مثل المشي لمدة 5 دقائق على جهاز المشي أو رفع الكعب المتكرر - يمكن أن يحسن حساسية التشخيص من خلال الكشف عن انخفاض قيم مؤشر ABI بعد التمرين. قد يعمل اختبار المشي لمدة 6 دقائق أيضًا كمقياس أساسي للقدرة الوظيفية ويساعد في تحديد بداية الأعراض.

التفكير السريري

يجب أن يدرك أخصائيو العلاج الطبيعي أن حالات المرضى قد تكون نتيجة لأمراض مختلطة أو أمراض مصاحبة. على الرغم من أن قياس مؤشر ABI لا يتم إجراؤه بشكل روتيني في ممارسة العلاج الطبيعي العام، إلا أن التقييم الشامل للمريض يمكن أن يوجه الطبيب نحو إجراء الفحوصات الأوعية الدموية والعصبية المناسبة.

على سبيل المثال، قد يستفيد المرضى الذين يعانون من داء السكري وانخفاض الإحساس بالأطراف السفلية من مزيج من اختبار مؤشر كتلة الجسم ABI، واختبار الشعيرات الأحادية واختبار الحساسية الميكانيكية للعصבים لتحديد الحالات المتزامنة للشرايين الطرفية وحالات الاعتلال العصبي. يجب أن يراعي التفكير السريري دائمًا إمكانية تداخل الأعراض لضمان التشخيص الدقيق والعلاج المناسب.

الإدارة 

يجب إحالة المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض أو أولئك الذين يعانون من العرج المتقطع إلى الرعاية الأولية لمزيد من التقييم. ينبغي معالجة عوامل الخطر القلبية الوعائية - بما في ذلك التدخين وارتفاع ضغط الدم والتحكم في الوزن - كجزء من الرعاية الشاملة.

العلاج بالتمارين الرياضية هو خط العلاج الأول لمرض الشريان التاجي، مع التركيز على تحسين اللياقة القلبية التنفسية. المشي هو أكثر طرق التمارين فعالية وسهولة الوصول إليها، وتوصى بممارسته ثلاث مرات على الأقل أسبوعيًا لمدة 12 أسبوعًا على الأقل. بالنسبة للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لممارسة التمارين الرياضية، يمكن النظر في الخيارات الدوائية مثل العوامل المؤثرة في الأوعية.

أسئلة وأفكار

يشارك أخصائيو العلاج الطبيعي بشكل متزايد في التقييم والتصنيف الأولي للمرضى، ومع ذلك لا يزال اختبار الأوعية الدموية - بما في ذلك مؤشر الكاحل العضدي - غير مستخدم بشكل كافٍ في الممارسة الروتينية. في الوقت الراهن، هناك بيانات محدودة عن الموثوقية بين المراجعين وداخلها لإجراءات تقييم الأوعية الدموية هذه بين أخصائيي العلاج الطبيعي، مما يبرز الحاجة إلى تدريب وتقييم موحدين.

التفريق بين مرض شرايين الأطراف السفلية عن الحالات العصبية يمكن أن يكون صعبًا، حيث إن الأعراض الإقفارية غالبًا ما تتفاقم بسبب ارتفاع الطرف السفلي. قد تساعد اختبارات مثل تمرين رفع الساق المستقيمة (SLR) مع مناورات العصب القاصي في التمييز بين الاثنين: تكاثر الأعراض أثناء تمرين رفع الساق المستقيمة أكثر دلالة على حساسية العصب الميكانيكية من القصور في الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحاكي التصلب الوعائي تصلب الأوعية الدموية PAD، وقد تساعد الاختبارات الوظيفية، مثل ركوب الدراجات، في التفريق بينهما.

على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية دوبلر أداة قيّمة لاختبار مؤشر كتلة الجسم ABI، إلا أنها قد لا تكون متاحة بسهولة في جميع أماكن العلاج الطبيعي. البدائل الأكثر سهولة، مثل التسمع باستخدام السماعة الطبية، ممكنة ولكنها تتطلب تدريباً أكثر شمولاً لضمان التقييم الدقيق.

بشكل عام، بينما توفر مثل هذه المراجعات السردية رؤى ذات صلة سريريًا وأدوات عملية، هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث للتحقق من صحة بروتوكولات اختبار الأوعية الدموية في العلاج الطبيعي، وتقييم الموثوقية، وتحسين الثقة في التصنيف الأولي للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشلل الروماتويدي.

تحدثي إليّ بذكاء

كما هو الحال مع معظم المراجعات السردية، تقدم الدراسة معلومات ذات صلة سريرياً وتوفر لأخصائيي العلاج الطبيعي أدوات عملية لدعم تقييم وعلاج مرض الشلل الروماتويدي. ومع ذلك، يجب النظر في العديد من القيود المنهجية.

ويشكل التحيز في الاختيار مصدر قلق كبير في هذا النوع من تصميم الدراسات. عدم وجود استراتيجية بحث موصوفة بوضوح يثير إمكانية الانتقاء الانتقائيحيث ربما تم إدراج الدراسات التي تدعم وجهات نظر المؤلفين بشكل تفضيلي. وبالتالي، فإن الدراسات المدرجة قد لا تمثل بالكامل الأدلة المتاحة حول الموضوع.

المعلومات المتعلقة بعملية المراجعة، بما في ذلك أدوار ومساهمات المؤلفين المشاركين، محدودة. من الجدير بالذكر أنه تم الاستشهاد بدراسة واحدة إحدى عشرة مرة داخل الورقة، مما قد يشير إلى ضيق نطاق الفحص للأدبيات والاعتماد على مجموعة فرعية صغيرة من البحوث المتاحة.

الرسائل المستفادة

ضع في اعتبارك مرض الشرايين السفلية في ممارسة الجهاز العضلي الهيكلي: مرض شرايين الأطراف السفلية شائع، خاصةً لدى كبار السن، ولكن غالبًا ما لا يتم التعرف عليه بشكل كافٍ. قد يكون المرضى الذين يعانون من ألم الأطراف السفلية ولا يستجيبون لتدخلات العلاج الطبيعي القياسية مصابين بأمراض الأوعية الدموية.

الفحص للمرضى المعرضين لمخاطر عالية: يجب تقييم الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذكور والأشخاص الذين يعانون من عوامل الخطورة القلبية الوعائية (داء السكري أو التدخين أو ارتفاع ضغط الدم أو خلل شحميات الدم أو القصور الكلوي أو تصلب الشرايين في أماكن أخرى) للكشف عن الإصابة بمرض الشلل الروماتويدي.

تعرف على أنماط الأعراض:

• العرج: العرج: ألم في ربلة الساق أو الفخذ أو الأرداف ناجم عن التمارين الرياضية، وتخف حدته بالراحة.
• الإقفار الحرج: ألم في مقدمة القدم أثناء الراحة، يزداد سوءاً عند ارتفاع الطرف، مع وجود "ستة نقاط" (ألم، شحوب، شحوب، فتور في النبض، تنمل، شلل، برودة شديدة) تشير إلى حالة طارئة في الأوعية الدموية.
• ألم غير نمطي: انزعاج غامض أو إحساس بالحرقان مع انخفاض القدرة على المشي؛ يصعب تحديده سريريًا.

إجراء تقييم منظم:

• قياس العلامات الحيوية (ضغط الدم في كلتا الذراعين، ومعدل ضربات القلب).
• جس النبضات-هذا مؤشر سريري حساس لمرض الشريان التاجي.
• السلوك مؤشر الكاحل العضدي الكاحلي (ABI) اختبار: يشير مؤشر ABI < 0.90 إلى وجود عرج؛ وتشير القيم أيضًا إلى الشدة (0.5-0.9: عرج، 0.2-0.5: ألم أثناء الراحة، 0.0-0.2: فقدان الأنسجة).
• ضع في اعتبارك ممارسة التمارين الرياضية (جهاز المشي أو رفع الكعب) إذا كان مؤشر ABI أثناء الراحة طبيعيًا ولكن الأعراض مستمرة.

النظر في الحالات المختلطة: قد يظهر المرضى مع وجود أمراض شرايين الأطراف السفلية وحالات الاعتلال العصبي.

تحويل والإدارة:

• إحالة المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض أو الذين يعانون من العرج إلى الرعاية الأولية للتقييم.
• معالجة عوامل الخطر القلبية الوعائية القابلة للتعديل.
• وصف العلاج بالتمارين الرياضية تحت الإشراف (المشي، 3 مرات في الأسبوع لمدة ≥12 أسبوعًا) كخط علاج أولي. شاهد هذا الفيديو من Physiotutors للاطلاع على إرشادات العرج المتقطع. 
• النظر في تحويل المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بالتمارين الرياضية.

الملحق

الملحق 1 هو دليل مجاني خطوة بخطوة لفحص أمراض الشرايين الطرفية وهو متاح هنا.

المرجع

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identifying peripheral arterial diseases or flow limitations of the lower limb: جوانب مهمة للفحص للقلب والأوعية الدموية لتحويله في العلاج الطبيعي. Musculoskelet Sci Pract. 2022 أكتوبر ؛ 61 أكتوبر ؛ 61: 102611: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 يونيو 22. PMID: 35759957.