مقدمة

يُعد تدريب تقييد تدفق الدم (BFR) خيارًا مفيدًا لممارسة التمارين في حال كان التدريب عالي الكثافة مؤلمًا جدًا أو موانعًا، لنقل في المراحل المبكرة من إعادة التأهيل (بعد الجراحة). في الركبتين، وقد ثبت أنه خافض للألم، كما ثبتت آثاره الإيجابية مثل تحسين قوة العضلات ونموها وتكيف الأوتار لدى الأفراد الأصحاء. تدعم الأدلة الحالية ممارسة الرياضة كخط أول لعلاج اعتلال أوتار المرفق الجانبي. ومع ذلك، نظرًا لأن فائدة التمارين الرياضية على الألم والوظيفة ضئيلة في الغالب، فإن طرق تحسين النتائج مرحب بها. يمكن أن تكون إضافة مثبطات الأوعية الدموية القطنية مفيدة لتحسين نتائج العلاج بالتمارين الرياضية مع زيادة الأدلة التي تدعم استخدامها (خاصة في الأطراف السفلية). فحصت هذه التجربة المعشاة المضبوطة تأثير مقاومة التحميل المنخفضة للمقاومة BFR مقابل العلاج الوهمي على الألم والإعاقة وقوة القبضة والتقييم العام للتغير.

الأساليب

تم فحص تأثيرات مثبطات الصدمات القلبية المقاومة للحمل المنخفض مقابل مثبطات الصدمات القلبية الوهمية في تجربة معشاة ذات تأثيرات معشاة ذات تأثيرات قلبية. كان المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و60 عامًا ويعانون من أعراض اعتلال أوتار المرفق الجانبي لأكثر من أسبوعين مرشحين مؤهلين. تم تشخيص اعتلال أوتار المرفق الجانبي عند وجود ألم عند ملامسة اللقيمة الجانبية وإجراء اختبار كوزن و/أو اختبار مودسلي و/أو اختبار ميل و/أو اختبار ميل إيجابي، وانخفاض قوة القبضة بنسبة تزيد عن 10% مع تمديد المرفق مقارنةً بثني المرفق. لم تكن متأكدة من ضرورة استيفاء جميع هذه المعايير.

أجريت 12 جلسة علاج طبيعي على مدار 6 أسابيع (جلستان في الأسبوع). كانت هذه الجلسات موحدة وشملت تدليك الأنسجة الرخوة وتمارين تحت الإشراف (مع مثبطات مثبطات مثبطات اللهب المبرومة أو مثبطات اللهب المبرومة الوهمية) والنصائح والتثقيف. استمرت كل جلسة لمدة 30-45 دقيقة. استُكمل برنامج التمارين الرياضية المنزلية بالزيارات البدنية كل يومين، وتم تقديمه من خلال كتيب التمارين الرياضية.

تم استخدام برنامج تدريبي من مرحلتين:

1. في المرحلة الأولى، أُجريت جميع التمارين باستخدام مثبطات مثبطات الصدمات القطنية أو مثبطات الصدمات الكهربائية الوهمية. تم إجراء أربع مجموعات (30-15-15-15 تكراراً) من تمارين ثني المرفق وتمارين البسط (متحدة المركز وغير متحدة المركز) بنسبة 30% من 1RM باستخدام الدمبل. بعد ذلك، اتبعت تمارين ثني المعصم وبسطه واستلقاء المعصم واستعراض الاستلقاء باستخدام 3 مجموعات من 10 تكرارات مع الحد الأدنى من الوزن الحر بناءً على نهج مراقبة الألم (ألم مقبول أثناء التمرين <2/10 NPRS). كل أسبوع، تم تقييم مدى تحمل الحمل، وتم زيادة الأحمال بإضافة 0.5-1 كجم حسب ما يشير إليه الألم أثناء التحميل. في نهاية جلسة العلاج، تم إجراء تمارين الإطالة الثابتة (3 تكرارات × 30 ثانية) لعضلات المعصم الباسطة والمثنية.
2. بدأت المرحلة الثانية بعد أسبوعين على الأقل من التدريب عندما كان المرضى لا يشعرون بالألم أثناء التمارين أو بعدها. واصل برنامج المرحلة الثانية التمارين من البرنامج التدريبي للمرحلة الأولى (مع تمارين BFR أو BFR الوهمية) وبعد ذلك تم إجراء تمارين بدون BFR. وشملت هذه التمارين تمارين الضغط على الحائط، وتمارين تمديد المعصم باستخدام قضيب مطاطي، وقبض اليد باستخدام كرة لينة، وتمارين التجديف وقوفاً.

تضمنت النتائج الأولية المقاييس التالية:

• شدة الألم، مقيسة على مقياس NPRS,
• تم تقييم الألم والإعاقة من خلال درجة تقييم مرفق التنس المصنفة من قبل المريض (PRTEE). تتراوح الدرجات من 0-100 مع درجات أقل تعني انخفاض الألم والإعاقات,
• قوة القبضة الخالية من الألم (PFGS)
• التصنيف العالمي للتغيير (GROC)

النتائج

في المجموع، تم تضمين 46 مشاركًا وتم اختيارهم عشوائيًا لمجموعة التدخل أو مجموعة التدخل الوهمي. كان متوسط عمرهم 45.2 سنة وكانت مدة الأعراض التي ظهرت على معظمهم 6 أسابيع.
تم تقييم النتائج في 6 أسابيع و12 أسبوعًا وكشفت عن تحسن ملحوظ إحصائيًا بين المجموعات لصالح مجموعة التدخل في 6 أسابيع و12 أسبوعًا بالنسبة لقوة قبضة اليدين والقبضات في الأسبوعين السادس والثاني عشر. في 6 أسابيع تحسنت قوة القبضة أكثر في مجموعة التدخل، ولكن ليس في 12 أسبوعًا. تحسنت درجات الألم أكثر في مجموعة التدخل في 12 أسبوعًا.

كشفت النتائج عن تحسن ملحوظ إحصائيًا في مجموعة BFR، لكن هذه الاختلافات لم تكن مهمة سريريًا بين المجموعتين فيما يتعلق بالألم وقوة القبضة الخالية من الألم! فقط الوظيفة، التي تقاس بدرجة PRTEE، هي التي تجاوزت اختبار MCID.

أسئلة وأفكار

تُظهر الدراسة الحالية أن إضافة مثبطات اللهب المبرومة هي المسؤولة عن التحسينات. في السابق، ثبتت فعالية مثبطات مثبطات اللهب المبرومة في المراجعة المنهجية لهيوز في عام 2017. وجد المؤلفون هنا أن التدريب منخفض التحميل على المثبط المثبط للحركة مقارنةً بالتدريب منخفض التحميل وحده كان أكثر فعالية وقابلية للتحمل. ولذلك، يوصى بإضافة مثبطات الصدمات القطنية إلى تدريبات المقاومة منخفضة الحمل كأداة محتملة لإعادة التأهيل السريري.

وقد ثبتت فعالية مثبطات الصدمات القلبية المقاومة للحمل المنخفض في هذه التجربة المعملية المعززة للمقاومة. ومع ذلك، يجب أن نأخذ في الاعتبار أن التدخل شمل أيضًا تدليك الأنسجة الرخوة وتقديم المشورة والتثقيف وبرنامج التمارين المنزلية. ومن المحتمل أن يكون الإشراف على التدريبات قد لعب دورًا أيضًا في النتائج الإيجابية. لذا، بدلاً من إسناد هذه النتائج إلى مثبطات مثبطات اللهب المبرومة وحدها، يجب أن نضع في اعتبارنا أن التدخل كان يتألف من أكثر من ذلك بكثير. علاوة على ذلك، عانى معظم المشاركين من الأعراض لمدة 6 أسابيع. ولكن كشف النطاق الربعي عن وجود طيف من أكواع التنس الحادة والمزمنة حيث تراوحت بين 4 و26 أسبوعًا. كان من المثير للاهتمام تفسير النتائج بناءً على مدة الأعراض، كتحليل فرعي. هل تستجيب شكاوى مرفق التنس المزمنة إلى مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط مثبط؟ وبما أنه تم الإبلاغ عن أن متوسط مدة الشكاوى هو 6 أسابيع، أفترض أنه يمكننا القول بثقة أكبر أن هذه النتائج يمكن توقعها في حالات اعتلال أوتار المرفق الجانبي الحاد.

ومن المثير للاهتمام، بالنظر إلى النتائج الثانوية، يمكنك أن ترى أن قوة عضلات المرفق المثنية قد زادت إلى مستوى ذي دلالة إحصائية، لكن قوة العضلات الباسطة لم تزد. ليس من الواضح سبب عدم تضمين قياسات قوة عضلات المعصم الباسطة (حيث أن المرض ينشأ هنا).

تحدثي إليّ بذكاء

حدد المؤلفون 4 نتائج أساسية واستخدموها في حساب حجم العينة. وفقاً لحساباتهم "تم تقدير حجم عينة مكونة من 17 فردًا في كل مجموعة ليكون كافيًا للكشف عن حجم تأثير قدره 1.0 في اختبار PRTEE, حجم عينة من 21 عينة لكل مجموعة للكشف عن حجم تأثير قدره 0.90 على برنامج PFGS, وحجم عينة من 17 عينة لكل مجموعة للكشف عن حجم تأثير قدره 1.0 على تقليل الألم." وقد أخذوا في الحسبان فقدان 10% من العينة حتى المتابعة عن طريق زيادة الحد الأدنى المطلوب لحجم العينة إلى 23 عينة. ومع ذلك، فإن الطريقة التي استخدموها غير صحيحة. عند استخدام نواتج أولية متعددة، يجب تعديل قيم p لمراعاة التعددية، باستخدام تصحيح بونفيروني على سبيل المثال. يقسّم هذا التصحيح مستوى الدلالة بقسمته على عدد النواتج ويُفضل استخدامه عندما تكون النواتج غير مترابطة. وثمة خيار آخر هو استخدام نتيجة مركبة، لنقل استبيان يغطي جميع جوانب المرض والمشاكل المرتبطة به. الخيار الثالث هو إجراء تحليل متعدد المتغيرات للتباين (MANOVA) مع تحليل لاحق لتقييم التأثير على كل نتيجة على حدة. يمكن لهذا الجانب من المنهجية أن يصنع دراسة ما أو يفسدها لأن الاستنتاجات قد تتغير بشكل جذري! وخلصت مراجعة أجراها فيكرستاف في عام 2015 إلى أنه من بين 26 دراسة أبلغت عن نتائج أولية متعددة مهمة، ستؤدي 6 دراسات إلى استنتاجات مختلفة مع إجراء تعديل مناسب. إذا كانت النتائج مترابطة (إلى حد ما)، كما هو الحال هنا، تزداد إمكانية العثور على أخطاء من النوع الأول (نتائج إيجابية كاذبة). وختامًا، كان عدد المشاركين 23 مشاركًا قليلًا جدًا ولم يتم تصحيح النتائج بالنسبة للنتائج الأولية المتعددة المحددة.

لذلك يجب تفسير استنتاجات هذه التجربة التي تفحص مقاومة التحميل المنخفضة للمثبط المثبط المثبط بالليزر مقابل الكاذب بحذر. قد تشير هذه النتائج إلى فائدة محتملة لمثبط مثبطات اللهب المبرومة على الوظيفة والألم والتي يجب فحصها في تجارب أكثر صرامة.

الرسائل الرئيسية

تمت مقارنة مثبطات الصدمات القلبية المقاومة للحمل المنخفض مقابل مثبطات الصدمات القلبية الوهمية في هذه الدراسة لمرفق التنس الحاد أو ألم اللقيمة الجانبي. بشكل متحفظ جداً، قد تعني هذه النتائج أن تقنية BFR قد تكون خياراً مثيراً للاهتمام لعلاج اعتلال أوتار المرفق الجانبية، خاصةً لتحسين الوظيفة. تشير هذه النتائج إلى أن الزيادات في الوظيفة (في الأنشطة اليومية) والقوة قد تكون أول النتائج التي تتحسن وأن التحسن في الألم غالبًا ما يتأخر بعد 6 أسابيع. نظرًا لأن منهجية هذه التجربة لم تكن صارمة بنسبة 100%، ينبغي النظر إلى هذه النتائج على أنها نتائج مبكرة جدًا، وينبغي استكشافها بشكل أكبر في تجارب معشاة ذات تجارب معشاة ذات منهجية صحيحة.

المرجع

Karanasios S, Korakakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. تدريب المقاومة منخفض الحمل مع تقييد تدفق الدم فعال في علاج اعتلال أوتار المرفق الجانبي: تجربة عشوائية مضبوطة صورية. J Orthop Sports Phys Phys Ther. 2022 سبتمبر 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub قبل الطباعة. م.م.د: 36099170. 

مرجع إضافي

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. التدريب على تقييد تدفق الدم في إعادة التأهيل العضلي الهيكلي السريري: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. بر جيه سبورتس ميد. 2017 يوليو 2017؛ 51 (13):1003-1011: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 مارس 4. م.م.د: 28259850.