مقدمة

غالبًا ما يتم إحالة الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات طيف فرط الحركة الذين يعانون من الألم في الكتف إلى العلاج الطبيعي، ولكن لم يتم العثور على علاج أفضل من ذلك حتى الآن. في عام 2022، تناولنا تجربة عشوائية مضبوطة أجراها نفس المؤلف، حيث تمت دراسة الفعالية قصيرة المدى للتقوية عالية التحميل في المرضى الذين يعانون من فرط حركة الكتف. وجدت هذه التجربة المعشاة على أساس النتائج تفوقًا إحصائيًا للتقوية عالية التحميل مقارنة بالتقوية منخفضة التحميل، لكن التحسينات ظلت دون عتبة التحسينات ذات الصلة سريريًا. بالنسبة لبعض المشاركين، حقق التحميل العالي تحسينات مهمة في وظيفة الكتف، على الرغم من أن المرضى والأطباء غالباً ما يخشون من أن يؤدي التحميل العالي إلى تهيج الألم. لذلك، بحث هذا التحليل الثانوي في مسارات الألم لالتقاط تقلبات الألم الأسبوعية بعد التحميل العالي مقابل التحميل المنخفض للكتف مفرطة الحركة. 

الأساليب

كان هذا تحليلًا ثانويًا لبيانات من تجربة معشاة ذات شواهد أجريت سابقًا (RCT). تم تسجيل هذه التجربة في ClinicalTrials.gov (NCT03869307). قارنت هذه التجربة برنامج تقوية منخفض التحميل مقابل برنامج تقوية عالي التحميل، مع التركيز على الأداء الوظيفي المبلغ عنه ذاتيًا لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18-65 عامًا المصابين باضطراب فرط الحركة المفرط (HSD). شملت معايير الأهلية لاضطراب طيف فرط الحركة المفرط ما يلي:

• اضطراب الغدد الصماء المقيِّدة المعمم (G-HSD): درجة بيتون ≥ 5/9 للأنثى ≥ 50 سنة، و ≥ 4/9 للأنثى أكثر من 50 سنة وجميع الذكور.
• فرط الحركة المفرط التاريخي (H-HSD): درجة بايتون أقل بنقطة واحدة من الحد الفاصل حسب العمر/الجنس النوعية و استبيان التقييم الذاتي الإيجابي المكون من خمسة أجزاء حول فرط الحركة (5PQ) (≥ 2/5 إجابات إيجابية).

احتاج المشاركون أيضاً إلى واحد على الأقل من الأعراض التالية:

• ألم جهاز عضلي هيكلي في أحد الكتفين أو كلا الكتفين لمدة ≥ 3 أشهر.
• خلع المفاصل غير الرضي المتكرر أو عدم ثبات المفاصل، ويعرف بأنه: (أ) ≥ 3 حالات خلع في نفس الكتف، و/أو (ب) ≥ 2 خلع في مفصلين مختلفين (≥ 1 في الكتف) في أوقات مختلفة، و/أو (ج) تأكيد طبي لعدم ثبات في مفصلين (≥ 1 في الكتف).

تم استبعاد المشاركين إذا كانوا يعانون من آلام محولة من العمود الفقري العنقي أو أمراض الروماتيزم أو النسيج الضام أو الأمراض العصبية، أو كانوا حوامل أو أنجبوا خلال عام أو يخططون للحمل، أو خضعوا لجراحة في الكتف خلال العام الماضي، أو حقنوا بالستيرويد في الكتف المصاب خلال الأشهر الثلاثة الماضية.

تم توزيع المشاركين عشوائيًا بنسبة 1:1 على المجموعة الخفيفة أو الخفيفة. تم تحديد نفس عتبة الألم لكلا المجموعتين. تم إبلاغ المشاركين بأن الألم الذي يتراوح بين 0-2 يعتبر آمناً، و3-5 يعتبر آمناً، والألم فوق 5 يعتبر شديد الخطورة. تم تعديل التمارين والأحمال باستمرار لتناسب كل مشارك على حدة. كان مستوى الألم 5 عند خط الأساس آمنًا، ولكن لم يتم تحمل أي زيادة. في حالة تجاوز الأعراض للمستويات المحددة مسبقاً، يمكن خفض المجموعات وعدد التكرارات، أو تعديل الأحمال أو نطاق الحركة، أو يمكن تخطي بعض التمارين المحفزة أو تقليل عدد جلسات التمرين مؤقتاً.

تلقى جميع المشاركين تعليماً في تصحيح الكتف وحماية المفصل مقتبس من جمعية الروماتيزم الدنماركية.

قامت مجموعة HEAVY بأداء 5 تمارين، مرتين أسبوعيًا تحت الإشراف ومرة واحدة أسبوعيًا في المنزل، باستخدام أحمال دمبل معدلة بشكل فردي تصل إلى 15 كجم. تقدم التحميل من 50٪ من 10RM (3 مجموعات من 10 تكرارات) في الأسبوع 1، وتقدم إلى 70-90٪ من 10RM في الأسابيع 2-3، إلى 10RM في الأسابيع 4-9، و8RM (4 مجموعات من 8 تكرارات) في الأسابيع 10-15، واختتم ب 70٪ 8RM في الأسبوع 16 للسماح بالتعافي قبل الاختبار النهائي. تم تعديل الأحمال باستمرار لتتناسب مع قدرات المريض. 

وشملت التمارين الدوران الخارجي الجانبي (المحايد)، والاختطاف الأفقي في وضعية الانبطاح، والدوران الخارجي في وضعية الانبطاح (اختطاف الكتف بزاوية 90 درجة)، وطرح الكتف في وضعية الاستلقاء والكتف في وضعية الجلوس. يتم توفير المزيد من تفاصيل البرنامج في الصورة أدناه.

عكست مجموعة LIGHT الرعاية العلاج الطبيعي الدنماركية القياسية، مع التركيز على ثلاث جلسات تدريب ذاتي أسبوعية خلال 16 أسبوعًا. تم تقديم التمارين في البداية، مع جلسات تحت الإشراف في الأسبوعين 5 و11 للتمارين الجديدة. تضمن البرنامج تسعة تمارين للكتف عبر مراحل مختلفة:

• • المرحلة 1 (الأسبوع 1-4): تصحيح الوضعية مع إعدادات لوح الكتف لمجموعة واحدة من 10 تكرارات.
  • المرحلة 2 (الأسبوع 5-10): الابعاد المتساوي القياس، والدوران الداخلي/الدوران الخارجي (الانثناء بزاوية 90 درجة) على الحائط، وحمل ثقل الكتف في وضع الوقوف على طاولة. تم إجراء مجموعتين من 10 تكرارات لكل تمرين.
  • المرحلة 3 (الأسبوع 11-13): باستخدام رباط ثيراباند أصفر، تم إجراء تمرين ابعاد الكتف والدوران الداخلي/الدوران الخارجي (ثني المرفق بزاوية 90 درجة) والركوع رباعي النقاط مع رفع الذراع الواحدة لمجموعة واحدة من 10 تكرارات. 

• المرحلة 4 (الأسبوع 14-16): استمر برنامج المرحلة 3 ولكن لمجموعتين من 10 تكرارات. 

مقاييس النتائج

تم جمع الخصائص الديموغرافية الأساسية، وتم تقييم وظيفة الكتف باستخدام مؤشر عدم ثبات الكتف في أونتاريو الغربية. تم ملء دفاتر التمرين بسجلات التمارين الرياضية مع تحديد شدة الألم قبل وبعد كل جلسة تمرين. تم تقييم مسارات الألم باستخدام درجات الألم قبل التمرين في الجلسة الأخيرة من كل أسبوع، باستخدام مقياس التصنيف العددي المكون من 11 نقطة (0 = لا ألم، 10 = أسوأ ألم يمكن تخيله). تم تقييم الألم الناجم عن التمرين على أنه التغير في الألم قبل التمرين وبعده، باستخدام متوسط الجلسات الثلاث كل أسبوع. 

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 100 مشارك في الدراسة الأصلية. فُقدت سجلات 36 مشاركًا للمتابعة. لذلك، قدم أربعة وستون مشاركًا بيانات لهذا التحليل الثانوي. تم توزيع 34 منهم عشوائية على المجموعة الثقيلة و30 على المجموعة الخفيفة. كان أربعة من كل خمسة مشاركين تقريبًا أنثى. كان متوسط أعمارهن 39 عامًا، وكان متوسط درجات بيتون 5.8.

أظهر تحليل مسارات الألم أن الألم في كلا المجموعتين انخفض على مدار 16 أسبوعًا. شهدت مجموعة HEAVY انخفاضًا قدره 0.89 على مقياس NRS من 0 إلى 10، من 1.47 عند خط الأساس إلى 0.58 عند 16 أسبوعًا. وحققت مجموعة LIGHT انخفاضًا في الألم بمقدار 0.33 NRS، من 1.75 عند خط الأساس إلى 1.42 عند 16 أسبوعًا. النتيجة: فرق بين المجموعة بنسبة 0.56 NRS، وهو ما لم يكن ذا دلالة إحصائية. 

كشف تحليل الألم الناتج عن التمارين الرياضية عن ألم مماثل مع مرور الوقت في كلا المجموعتين. أظهرت كلتا المجموعتين مستويات منخفضة من الألم الناجم عن التمارين الرياضية، بمتوسطات أقل من 0.5 من NRS طوال 16 أسبوعًا. 

أسئلة وأفكار

على الرغم من عدم ملاحظة أي اختلافات بين المجموعتين من حيث تقلبات الألم وتحسن درجات الألم بالمثل في كلا المجموعتين، إلا أن التحميل على الأكتاف مفرطة الحركة في مجموعة التحميل الخفيف للأكتاف مفرطة الحركة أظهر زيادة جيدة في تحمل الوزن على مدار الأسابيع. وصل المشاركون في مجموعة التحميل الخفيف (HEAVY) إلى ذروة متوسطة بلغت 43% فوق متوسط 10RM الأساسي. قد يحقق المرضى الذين يعانون من فرط الحركة المفرط الذين يحتاجون إلى تحسين قوتهم استفادة أكبر من الزيادة التدريجية في تحمل الوزن على مدار الأسابيع. ولكن لم يتم تقديم مثل هذا الرسم البياني أو التفاصيل لمن هم في مجموعة التحميل الخفيف للكتف مفرطة الحركة، لذلك علينا أن نبقى حذرين بشأن هذه النتيجة.

اشتملت الرعاية القياسية لمجموعة LIGHT على تمارين منخفضة الحمل غير خاضعة للإشراف في المقام الأول مع إشراف شخصي محدود. أدى ذلك إلى نتيجة مختلفة في كيفية التعامل مع المجموعات، بصرف النظر عن التدخل. هذه مشكلة رئيسية بالنسبة لصلاحية النتائج، كما هو محدد في قائمة مراجعة RCT من كوكرين. يمكنك أن تتساءل عن مقدار الإشراف الضروري حقًا للبرامج منخفضة الحمل في هذه الفئة السكانية لضمان الالتزام والتقنية الصحيحة. هل كان من الممكن أن يؤدي المزيد من الإشراف والتفاعل بين المريض والمعالج إلى تحسين نتيجة مجموعة LIGHT؟

وبما أن الدراسة كانت تتعلق بالألم، لم يتم استكشاف معايير النتائج الأخرى مثل الكتف أو الحركة أو الثبات أو الخوف من الحركة، على الرغم من كونها ذات صلة بهذه الفئة من السكان. لم تجد التجربة الأصلية أي اختلافات في وظيفة الكتف بين التحميل المنخفض والعالي للأكتاف مفرطة الحركة. 

تحدثي إليّ بذكاء

تم إجراء تحليلين للحساسية: أحدهما تم فيه أخذ تناول أدوية الألم قبل جلسات التمرين في الاعتبار، والآخر تم فيه استخدام بيانات الألم في كل جلسة بدلاً من القيم المتوسطة الأسبوعية. أسفر كلا التحليلين عن نتائج مماثلة لنتائج التحليل الأولي. 

يتمثل أحد القيود المهمة للدراسة الحالية في فقدان البيانات لأكثر من ثلث إجمالي عينة المرضى. نظرًا لأن هذا تحليل ثانوي، فإن القوة أقل بالفعل نظرًا لأنه تم حسابه للإجابة على سؤال عينة المرضى الأولية على النوعية. قد يؤدي فقدان بيانات كبيرة علاوة على ذلك إلى تعريض الاستنتاجات التي تم التوصل إليها هنا للخطر. 

هناك قيد آخر يجب أخذه في الاعتبار وهو درجات الألم المنخفضة نسبيًا في هذه المجموعة عند خط الأساس. في حين أن هذا قد يبدو مشجعاً في البداية، إلا أن درجات الألم المنخفضة تمثل تحدياً لإثبات تحسن كبير في الألم. وبما أن متوسط الدرجات قبل التدخل كان 1.47 و1.75 من أصل 10 درجات من مقياس NRS، للمجموعتين الثقيلة والخفيفة على التوالي، لم يكن هناك سوى إمكانية محدودة للتدخل لتخفيف الألم. قد يكمن أحد التفسيرات المحتملة لدرجات الألم المنخفضة التي لوحظت في حقيقة أن معايير الأهلية نصت تحديداً على أن المشاركين كانوا مؤهلين للإدراج إذا كانوا يعانون من الألم و/أو أعراض الكتف الميكانيكية. لذلك من المعقول أن بعض المرضى لم يشعروا بالألم عند دخولهم الدراسة، لكنهم كانوا أكثر تأثراً بالأعراض الميكانيكية. وبالمثل، لم يتم تحديد حد أدنى للألم للإدراج. وقد أثر هذا الأمر في مجمله على الأهمية السريرية للدراسة، حيث كان الهدف هو ملاحظة تقلبات الألم في هذه الكوهورت. 

ولذلك، فإن قابلية تعميم النتائج منخفضة على وجه النوعية، وقد لا يتم التعرف على الأشخاص الذين يعانون من فرط الحركة المفرطة ودرجات الألم العالية. لم تكشف الدراسة عن وجود فروق بين التحميل الثقيل والخفيف للأكتاف المفرطة الحركة لدى الأفراد الذين يعانون من اضطراب الحركة المفرطة ودرجات ألم أساسية منخفضة، مما يشير إلى أن تفضيلات المريض قد تكون عاملاً رئيسياً في علاج هذه الحالة. ينبغي إجراء المزيد من التحقيقات لاستكشاف كيفية استجابة الأشخاص الذين يعانون من أعراض أساسية أكثر شدة للتحميل الثقيل.

الرسائل المستفادة

لم يؤد هذا التحليل الثانوي لتجربة عشوائية مضبوطة على التحميل المنخفض مقابل التحميل العالي للأكتاف مفرطة الحركة إلى اختلافات في تقلبات الألم بين خياري العلاج. لوحظ تحسن متساوٍ في درجات الألم على مدار 16 أسبوعًا بين المجموعتين. ظل الألم الناجم عن التمارين الرياضية أقل من 0.5 من 10 على مقياس NRS في هذه الدراسة، لكن درجات الألم عند خط الأساس كانت بالفعل في الطرف المنخفض جدًا من الطيف، مما يوفر مجالًا ضئيلًا للتحسن. على عكس المعتقدات أو المخاوف الشائعة، لم ينتج عن التقوية عالية التحميل، عند مراقبتها بعناية، ألم أكبر ناتج عن التمرين مقارنة بالتحميل المنخفض للكتف مفرطة الحركة.

هناك قيد محتمل يهدد الاستنتاجات وهو كمية البيانات المفقودة، خاصة فيما يتعلق بالألم الناجم عن ممارسة التمارين الرياضية، بسبب فقدان السجلات. في حين أن الأساليب الإحصائية المستخدمة يمكن أن تتعامل مع بعض البيانات المفقودة، إلا أن وجود قدر كبير من المعلومات المفقودة يمكن أن يقلل من قدرة الدراسة على اكتشاف الاختلافات الحقيقية بين المجموعات، مما قد يؤدي إلى استنتاج خاطئ بأن التدخلات متشابهة في تأثيرها على الألم الناجم عن ممارسة الرياضة في حين قد يكون هناك فرق في الواقع.

المرجع

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. مسارات الألم والألم الناجم عن التمارين الرياضية خلال 16 أسبوعًا من تمارين الكتف ذات الحمل العالي أو المنخفض في المرضى الذين يعانون من فرط الحركة: تحليل ثانوي لتجربة عشوائية منتظمة. Scand J الألم. 2025 يونيو 2 ؛ 25(1): 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.