مقدمة

ركزت هذه الدراسة بشكل خاص على النتائج بعد جراحة ترميم غضروف الركبة لعيوب الغضروف البؤرية. وبما أن هذه الآفات لديها قدرة محدودة على الإصلاح الذاتي، وأن خيارات العلاج المتاحة تختلف من حيث مستويات النجاح، فقد تؤدي إلى خشونة مبكرة في المفصل، ولهذا السبب غالباً ما تتم متابعة آفات الغضروف على مدى فترات طويلة في دراسات السجلات. 

مقاييس النتائج المبلّغ عنها من المرضى (PROMs) هي أدوات مُصمّمة لالتقاط الطبيعة الذاتية لأعراض الشخص ووضعه الوظيفي. وبما أنّ هذه الأدوات سهلة التطبيق، فإنّها تُستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية، وكذلك في السجلات الوطنية للمرضى. وتشكّل هذه السجلات أساسًا مهمًا للدراسات الكبيرة القائمة على السكان، وبما أنّ الأدلة المستندة إلى مثل هذه البيانات الضخمة تؤثّر بقوة في الممارسة السريرية، يجب الاعتراف بأنّ مقاييس النتائج تُعبّر فعليًا عن المفهوم محلّ الاهتمام. 

لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى تقييم مدى ما إذا كانت مقاييس PROMs الذاتية تعكس فعلاً وظيفة الركبة بشكل موضوعي بعد جراحة إصلاح الغضروف. 

الأساليب

اعتمدت هذه الدراسة تصميمًا استكشافيًا وصفيًا (observational) باستخدام مرضى مُدرجين في «سجل الغضروف الألماني» (German Cartilage Registry)، وقد خضعوا لجراحة غضروف الركبة في مركز عظام واحد بجامعة واحدة داخل ألمانيا. أُجري فحص بدني قياسي لكل مريض بواسطة نفس طالب الطب في السنة النهائية، والذي كان قد تلقّى تدريبًا وتوجيهًا محددين من جرّاح عظام.

تم فحص كلتا الركبتين من أجل:

• المدى الحركي للركبة باستخدام مقياس الزاوية (قياس بالانفعال والاختياري/الجهد)؛
• اختبارات الدرج الأمامي والخلفي؛
• اختبار لاكمان؛
• اختبار الانزياح المحوري؛
• اختبار إجهاد التقوس (valgus) والتقارب (varus) عند 0° وعند 20° من ثني الركبة؛
• الاستدارة الخارجية السلبية عند 30° ومع ثني الركبة 90°؛
• تقييم الطقطقة في الجهة الأمامية والوسطى والجانبية؛
• علامة الرضفة الراقصة؛
• علامة زولين؛
• اختبار ماكموري.

تم أيضاً إجراء عدة اختبارات وظيفية، مع السماح بمحاولتين وتسجيل متوسط النتيجة:

• تم قياس قوة مدّ وثني الركبة متساوية القياس عند زاوية 90° لثني الركبة باستخدام دينامومتر محمول
• اختبار الوقوف والمشي «Timed Up and Go» للحركة الوظيفية
• تقييم التوازن عبر الوقوف على ساق واحدة لمدة 60 ثانية
• القفزة أحادية الرجل لمسافة
• القفزة الواحدة على رجل واحدة لمدة 6-m، بتوقيت

أكمل المرضى الاستبيان الذاتي لـ IKDC في نفس اليوم الذي تم فيه إجراء الفحص البدني. استخدم القائمون على التقييم الفئات السريرية لنموذج فحص IKDC للركبة (2000) الموضوعي من أجل توحيد تقييمهم. وبسبب عدم إجراء التقييم الشعاعي المطلوب للحصول على الدرجة النهائية الرسمية لـ IKDC، لم يتمكنوا من احتساب درجة IKDC الموضوعية بشكل رسمي. لذلك قاموا بتلخيص النتائج السريرية على شكل درجة ICRS الموضوعية (International Cartilage Repair Society) المعدّلة، مع الحفاظ على المحتوى وقواعد التقييم وطريقة حساب الدرجة النهائية الخاصة بنهج IKDC الموضوعي.

نموذج فحص الركبة وفق IKDC لعام 2000هو تقييم يقيّمه اختصاصي الرعاية الصحية، ويغطي سبعة مجالات: وجود انصباب، عجز في الحركة السلبية، فحص الأربطة، نتائج المقاطع، أمراض موقع أخذ الطُعم، نتائج الأشعة السينية، واختبار القفز على ساق واحدة. تُصنَّف النتائج من A = طبيعي إلى D = غير طبيعي بشدة.

لأجل درجة ICRS الموضوعية، استخدم المؤلفون الفئات السريرية المتاحة في فحصهم: الانصباب، عجز نطاق الحركة (ROM)، ثبات الأربطة، نتائج منطقة/حجرة المقصورة، ومسافة القفز على ساق واحدة. داخل كل فئة، حدّدت الفئة الفرعية الأسوأ الدرجةَ لكل فئة، وتم تحديد الدرجة النهائية بالاعتماد على أسوأ درجة بين الانصباب وعجز نطاق الحركة وثبات الأربطة. تم توثيق نتائج منطقة/حجرة المقصورة واختبار القفز، لكنهما لم يحددا الدرجة النهائية.

لأغراض التحليل الإحصائي، تم تحويل الدرجات إلى 1 = A، 2 = B، 3 = C، و4 = D، ما يعني أن الدرجة الأعلى كانت تمثّل حالة ركبة موضوعية أسوأ.

كانت PROMs التي تمّت دراستها هي KOOS و IKDC الذاتي. تم الحصول على KOOS من سجل الغضروف الألماني، بينما تم استكمال IKDC الذاتي خلال زيارة المتابعة. كانت الدرجات الأعلى في كلا المؤشرين تعني وظيفة ركبة مُدرَكة أفضل.

النتائج

من بين 203 مرضى محتملين تم استيفاؤهم ضمن السجل، وافق 52 مريضًا على العودة لإجراء فحص الدراسة، ما يشير إلى معدل استجابة قدره 25.6%. كان المشاركون في المتوسط بعمر 39.2 سنة، ومتوسط مؤشر كتلة الجسم (BMI) لديهم 28.5 كجم/م²، وتم تقييمهم بعد حوالي 66.8 شهرًا من الجراحة، رغم أن المتابعة تراوحت بين 17 و107 شهرًا. كان لدى معظم المرضى آفات غضروفية كبيرة: إذ كان حوالي 81% لديهم آفة بدرجة ICRS 3 أو 4. تم تقسيم العينة بشكل شبه متساوٍ بين عيوب غضروفية رضّية (53.8%) وتنكّسية (46.2%). كان لدى معظم أفراد العينة محاذاة ركبة محايدة (46.2%)، تليها محاذاة على شكل تقوّس إلى الداخل (varus) (44.2%)، ثم محاذاة على شكل تقوّس إلى الخارج (valgus) (9.6%). حوالي ثلثي المشاركين لم يكونوا قد خضعوا لجراحة سابقة للركبة. 

كان متوسط الوقت بين آخر مجموعة بيانات KOOS وفحص المتابعة 28.7 +/- 19.4 شهرًا (النطاق 3-85). يُعرض توزيع درجات KOOS أدناه.

تشير الدرجات المرتفعة في مقاييس KOOS الفرعية ودرجة IKDC الذاتية إلى تحسّن وظيفة الركبة من منظور المريض وتقليل التقييد، بينما تشير الدرجات المرتفعة في ICRS الموضوعية إلى تدهور الوظيفة (الدرجة 1 = A = طبيعي، الدرجة 4 = D = غير طبيعي بشكل شديد).

تم العثور على علاقة سلبية متوسطة بين درجة IKDC الموضوعية ومقياس KOOS-الأعراض، وكذلك مقياس KOOS-جودة الحياة. لم تُعثر على ارتباطات ذات دلالة إحصائية بين مقاييس KOOS الفرعية الأخرى.

تم العثور على ارتباط سلبي متوسط ذو دلالة إحصائية بين درجة ICRS الموضوعية ودرجة IKDC الذاتية. 

بعد ضبط النتائج بحسب درجة عيب الغضروف في ICCRS، أصبحت الارتباطات بين درجة ICRS الموضوعية ودرجات PROMs أضعف بشكل طفيف فقط، لكنها ظلت متوسطة وذات دلالة إحصائية بالنسبة لـ KOOS-Symptoms وKOOS-QoL، وكذلك بالنسبة لدرجة IKDC الذاتية.

لم تُظهر محاذاة الركبة ارتباطات معنوية مع أيٍّ من مقاييس PROMs، ولا مع درجة ICRS الموضوعية. لم توجد فروق معنوية بين عيوب غضروف الركبة الرضّية والتنكسية من حيث مقاييس PROMs أو درجة ICRS الموضوعية. وبالمثل، لم تختلف مقاييس PROMs أو درجة ICRS الموضوعية بشكل معنوي بين المرضى الذين لديهم آفة غضروفية واحدة والمرضى الذين لديهم آفات متعددة.

أسئلة وأفكار

إذن، للإجابة عن سؤال ما إذا كانت PROMs تعكس النتائج الموضوعية لدى المرضى بعد جراحة إصلاح غضروف الركبة، يجب أن نحذّر من التعامل مع PROMs على أنها قابلة للتبادل مع نتائج الفحص البدني. قارنَت الدراسة بين PROMs ودرجة سريرية موضوعية للركبة. تُلتقط PROMs (KOOS وIKDC الذاتية) تصور المريض الخاص للأعراض، والوظيفة، والرياضة، والأنشطة اليومية (ADL)، وجودة الحياة. وعلى النقيض من ذلك، كانت درجة ICRS الموضوعية مبنية على ملاحظات يقيّمها اختصاصي/طبيب (معاينة سريرية) مثل وجود الانصباب، ومدى الحركة (ROM)، واستقرار الأربطة.

إذا كانت مقاييس PROMs تُعد بدائل قريبة للحالة الموضوعية للركبة، فستتوقع ارتباطات قوية نسبيًا. لكن بدلًا من ذلك، كان أقوى ارتباط لا يتجاوز متوسطًا: KOOS Symptoms ρ = −0.420. كانت KOOS QoL وIKDC ذاتيًا أيضًا بدرجة متوسطة فقط، بينما أظهر KOOS Pain وADL وSport علاقات ضعيفة وغير دالّة إحصائيًا.

إذا قال شخص إن ركبتَه تشعره بالتحسّن، فهذا لا يعني بالضرورة أن الفحص البدني قد عاد بالكامل إلى الوضع الطبيعي. وبالمثل، لا تعني الدرَجات الأقل في مقياس PROM تلقائياً أن الركبة تعاني من خلل وظيفي موضوعي. وهذا يبرز الحاجة إلى أن يستكشف أخصائيو العلاج الطبيعي سؤالين مختلفين طوال فترة التأهيل.

"كيف يؤثّر ركبتك على حياتك؟" و "ما الذي يمكن لركبتك تحمّله والقيام به حاليًا؟"

تُناسب مؤشرات النتائج المُبلغ عنها من قِبل المرضى (PROMs) بشكل جيد للإجابة عن السؤال الأول. لكن استنادًا إلى هذه الدراسة، أود أن أقول إن الفحص السريري والاختبارات الأدائية ضروريان للإجابة عن السؤال الثاني. يَزداد هذا أهمية بشكل خاص عند اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان الشخص جاهزًا للأنشطة عالية التحميل. قد يُبلّغ المريض عن ألمٍ بسيط جدًا ووظيفة ممتازة في أنشطة الحياة اليومية (ADL) لأن حياته الحالية ببساطة لا تُعرّض الركبة لمهام تتطلب مجهودًا كبيرًا. لذلك، لا يمكن تفسير PROM لديهم تلقائيًا على أنه دليل على أن القوة، أو القدرة على القفز (hopping)، أو تحمّل الأحمال، أو القدرة الخاصة بالرياضة قد تعافت. ومع ذلك، فإن مثال مريض يُبلّغ عن ألمٍ قليل أو أداء جيد في أنشطة الحياة اليومية رغم وجود عجز متبقٍّ هو استنتاج، وليس شيئًا تمّت إثارته مباشرةً من مريضٍ إلى آخر في هذه الدراسة. ويُعبّر المؤلفون أنفسهم عن نفس النقطة المفاهيمية تقريبًا في قسم المناقشة: قد يُعدّل المرضى مستوى نشاطهم أو توقعاتهم مع مرور الوقت، لذلك لا تعني درجات PROM الجيدة بالضرورة أن الوظيفة الموضوعية قد عادت إلى طبيعتها. وبالمقابل، قد تتأثر درجات PROM المنخفضة أيضًا بعوامل نفسية أو اجتماعية أو تحفيزية، وبالتالي لا تشير تلقائيًا إلى فشلٍ موضوعي.

لذلك، تعكس مقاييس PROMs بشكل جزئي فقط حالة الركبة كما يقيّمها الطبيب باستخدام درجة IKDC/ICRS الموضوعية المعدّلة، ما يجعل نتائج المريض المبلّغة (PROMs) ونتائج الفحص السريري ليست قابلة للافتراض أنها متكافئة أو قابلة للتبادل. في الوقت نفسه، لا ينبغي تفسير هذه الدراسة على أنها تُظهر أن PROMs تمثّل نتائج أقل جودة. تُعدّ الأعراض وجودة الحياة مخرجات بحدّ ذاتها. فهي تقيس شيئًا مختلفًا عن الاختبار السريري، ويُعدّ هذا الاختلاف جزئيًا سببًا وراء أن كليهما مفيد.

سؤالٌ آخر ذي صلة قد يكون ما إذا كانت الـ PROMs تتم مقارنتها فعلاً مع الدالة/الهدف الموضوعي. قد تكون هذه من أهم الأسئلة المنهجية، لأن الباحثين فعلياً قاموا بجمع عدة مقاييس للأداء يراها أخصائيو العلاج الطبيعي مؤشراتٍ شديدة الصلة بالوظيفة، بما في ذلك القوة، والتوازن، وTUG، ومسافة القفز، والقفز المُؤقّت. ومع ذلك، لم تكن هذه النتائج مرتبطة بشكلٍ فردي بالـ PROMs في التحليل المُقدّم. بدلاً من ذلك، تم تحديد الدرجة النهائية الموضوعية ICRS اعتماداً على أسوأ تصنيف بالنسبة إلى الانصباب، أو عجز مدى الحركة (ROM)، أو ثبات الرباط؛ وحتى اختبار القفز على ساق واحدة تم توثيقه، لكنه لم يؤثر في الدرجة النهائية.

وبالتالي، وبصرامة أكثر، لم تُظهر هذه الدراسة أن مؤشرات PROM تتماشى فقط بشكل ضعيف إلى متوسط مع الأداء البدني العام. بل أظهرت أن مؤشرات PROM تعكس جزءًا فقط من درجة فحص سريري للركبة مُعدّلة تَهيمن عليها الانصباب، ومدى الحركة، وثبات الأربطة. كان من المثير للاهتمام سريريًا أن نعرف ما إذا كان شخصٌ يُبلّغ عن نتائج ممتازة في KOOS Sport يمكنه القفز لمسافة أبعد، أو بشكل أسرع، أو يُنتج قوة أكبر لعضلات الفخذ الأمامية. للأسف، لا تُجيب هذه الدراسة عن هذا السؤال، وهذا يثير كذلك تساؤلًا عن سبب جمع الكثير من الاختبارات الوظيفية إذا لم تكن تسهم في الدرجة الرئيسية المطلوبة.

يُعدّ بروتوكول اختبارات القوة والوظيفة—على الأرجح—من أكثر أجزاء المنهجية إثارة للاهتمام، ومع ذلك تضيع جزء كبير من هذه المعلومات عندما يتم تكثيف كل شيء ضمن تصنيف IKDC/ICRS المُعدَّل. قد يتيح تحليل مستقبلي لهذه المتغيرات الفردية تقديم معلومات أكثر فائدة بشكل ملحوظ لإعادة التأهيل.

ومن المهم التأكيد أن 52 من أصل 203 مريضًا فقط شاركوا، ما يعني أن ما يقرب من ثلاثة أرباع الفئة السكانية التي كان يُحتمل أن تكون مؤهلة لم تُخضع لإعادة التقييم جسديًا.

إذا كانت احتمالية العودة أعلى لدى من يقومون بعمل جيد بشكلٍ خاص، أو أقل لدى من لديهم أداء سيّئ بشكلٍ خاص، فقد يختلف الارتباط المُلاحظ بين مقاييس النتائج المُبلَّغ عنها من قِبل المرضى (PROMs) والنتائج الموضوعية عن ذلك الموجود في مجموعة السجلّ الأصلية. وعليه، تُفيدنا هذه الدراسة بشأن مجموعة فرعية مختارة ذاتياً بنسبة 25.6%، وليس بالضرورة كل مريض يتابع بعد إصلاح الغضروف، وهذا شيء مهم أن تتذكّره في الممارسة السريرية.

وأخيرًا، هل ترتبط درجات PROM الجيدة بالفعل بشكل قوي بالاختبارات الموضوعية؟ ربما لا؛ على سبيل المثال، فكّر في شخص بعد خمس سنوات من جراحة الغضروف المفصلي ويقول إن ركبته لم تعد تزعجه. إذا كان قد توقف عن لعب كرة القدم، وبدأ يتجنّب الجري، ويستخدم المصاعد بدلًا من السلالم، ونسّق حياته اليومية بما يتوافق مع ما تتحمله ركبته، فقد تكون عبارته صادقة تمامًا—أي إن الإعاقة التي يشعر بها منخفضة—حتى لو كانت أقصى قدراته البدنية ما زالت قد تكون متأثرة. هذا لا يعني أن PROM غير دقيقة. بل يعني أن PROMs واختبارات الأداء تقيسان مفاهيم متصلة ببعضها، لكنها مختلفة. وهذا التفريق مهم سريريًا: بدلًا من السؤال عن أي قياس هو «الصحيح»، علينا أن نسأل ما المعلومات التي يضيفها كل قياس.

تحدثي إليّ بذكاء

من القيود المهمّة لنظام تصنيف IKDC الذي استخدمه المؤلفون أن الفئة الأسوأ هي التي تحدد التصنيف النهائي للمريض. وبذلك، تُفقد معلومات كثيرة لأن عدة نتائج سريرية يتم ضغطها في درجة واحدة من أربع مستويات. فئة الدرجة الأسوأ بالنسبة للانصباب أو نقص مدى الحركة (ROM) أو ثبات الرباط هي التي حدّدت درجة ICRS النهائية من الجانب الموضوعي. هذا يعني أن مريضين قد يحصلان على الدرجة النهائية نفسها رغم اختلافهما وظيفياً بشكل كبير. على سبيل المثال، يمكن لمريض لديه نقص خفيف في مدى الحركة لكن يتمتع من حيث القوة والتوازن وأداء القفز بقدرات ممتازة، أن يحصل على الدرجة النهائية نفسها التي يحصل عليها مريض آخر لديه نقص مماثل في مدى الحركة لكن تكون لديه قدرة أقل بوضوح من حيث القوة واستعداد القفز. وبما أن هذه العيوب الإضافية في الأداء لا تؤثر في الدرجة النهائية، فقد تختفي الفروق ذات المعنى بين المرضى بمجرد اختزال كل شيء إلى الدرجات A–D. وقد يؤدي فقدان التفاصيل أيضاً إلى إضعاف الارتباطات مع مقاييس PROM الأوسع مثل KOOS، والتي تلتقط أبعاداً متعددة لتجربة المريض.

من الأمور الأخرى التي يجب الانتباه لها أنّ المؤلفين لم يُجروا أي تصحيح للمقارنات المتعددة لأنّ الدراسة كانت استكشافية. استخدام p < 0.05 بشكل متكرر يزيد احتمال أن يحدث، بالصدفة، على الأقل واحد من النتائج ذات الدلالة الإحصائية. لقد أحسن المؤلفون الإقرار بأنّ قيم p لديهم بالتالي تتطلّب الحذر.

هذا مهمّ بشكل خاصّ لأن بعض النتائج لم تتجاوز عتبة 0.05 التقليدية إلا مؤخرًا—على سبيل المثال، تقييم IKDC الذاتي عند p = 0.028.

علاوة على ذلك، لم يتم إجراء حساب مسبق لحجم العينة، وكان متاحًا فقط 52 مشاركًا لتحليل IKDC الذاتي، وبحوالي 43 لتحليلات KOOS. لذلك، لا يمكن تفسير ارتباطات KOOS غير الدالة إحصائيًا في الألم والأنشطة اليومية والرياضة بثقة باعتبارها دليلًا على وجود عدم وجود علاقة. قد تكون الدراسة ببساطة قد افتقرت إلى قوة إحصائية كافية للكشف عن الارتباطات الأصغر.

ومع ذلك، لم يتم إجراء تقييم KOOS في الوقت نفسه الذي تم فيه إجراء الفحص الموضوعي. كان متوسط الفاصل الزمني بين آخر تقييم KOOS المتاح والفحص 28.7 ± 19.4 شهرًا، بمدى من 3 إلى 85 شهرًا. وهذه مشكلة كبيرة عند تفسير الارتباطات بين الاثنين. وعلى مدى زمني طويل بهذا الحجم، قد تحدث تغيّرات ملحوظة في الأعراض التي يبلّغ عنها المريض، ومستوى النشاط، والتوقعات الشخصية، والوظيفة البدنية الأساسية. وبالتالي، نحن في الأساس نطرح سؤالًا حول ما إذا كان من المتوقع أن يتوافق تقييمٌ ذاتيٌ لوظيفة الركبة تم الإبلاغ عنه قبل سنوات مع فحص بدني موضوعي تم إجراؤه اليوم. إن العثور على علاقة ضعيفة في هذه الظروف أمر متوقع تمامًا. وهذا يجعل تقييم IKDC الذاتي، والذي تم إجراؤه في اليوم نفسه الذي أُجري فيه الفحص البدني، مقارنةً أكثر صَونًا للمنهجية من الناحية العلمية.

وأخيراً، تم تحليل جميع الأنواع الفرعية لعمليات إصلاح غضروف الركبة معاً، ما جعل من الصعب على عيّنة صغيرة كهذه أن نستنتج بشكل موثوق أن جميع أنواع العمليات كانت ممثّلة بشكل متساوٍ في هذه الدراسة. وبوجود 52 مشاركاً فقط، كانت الدراسة صغيرة جداً لتحديد ما إذا كان الارتباط بين مقاييس PROM والنتائج الموضوعية يختلف بين تقنيات الجراحة، أو ما إذا كانت بعض الإجراءات ممثّلة بنسبة أكبر من غيرها.

الرسائل المستفادة

تُخبرنا PROMs بكيف يشعر المريض بتجربته مع الركبة. ولا ينبغي تفسيرها تلقائيًا على أنها دليل على أن قدرة الركبة البدنية قد تعافت.

بعد إصلاح الغضروف، أظهرت مؤشرات أعراض KOOS وKOOS لجودة الحياة وIKDC الذاتية ارتباطات متوسطة فقط مع الدرجة السريرية الموضوعية المستخدمة في الدراسة، بينما لم ترتبط درجة الألم ودرجة الأنشطة اليومية (ADL) ودرجات الرياضة بشكلٍ ذي دلالة إحصائية مع هذه الدرجة.

المقصود ليس التخلي عن PROMs، بل من الأفضل دمج وجهة نظر المريض مع الفحص البدني واختبارات الأداء المناسبة عندما تكون القدرة الجسدية أمراً ذا أهمية.

ومع ذلك، هناك تهديد مهم لهذا الاستنتاج: إن درجة ما يسمّونه «الدالة الموضوعية» في الدراسة كانت تُحدَّد إلى حد كبير بواسطة وجود الانصباب، ونطاق الحركة (ROM)، واستقرار الأربطة، ولم تُدرج بشكلٍ ملموس أغلب اختبارات الأداء التي أجراها الباحثون فعليًا. وبالتالي، تخبرنا هذه الدراسة بدرجة أقل بكثير عن العلاقة بين مقاييس PROMs والقوة والقدرة على القفز (hopping) أو القدرة الوظيفية في العالم الحقيقي مما قد توحي به العنوان في البداية.

المرجع

هاينتس تي، فيغيريتش إن، فريشخولز إس، ستراتوس آي، هوراس كيه، ريـبّنهاجن إس، رودرت إم، فايسِنبرغر إم. سدّ الفجوة: هل تعكس مقاييس نتائج المرضى المبلّغ عنها (PROMs) وظيفة الركبة الموضوعية بعد إصلاح الغضروف؟ مجلة الطب السريري. 2025 نوفمبر 7؛14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931؛ PMCID: PMC12653975.