مقدمة

اعتلال وتر العرقوب شائع ويصنف على أنه اعتلال وتر العرقوب الإدخالي أو اعتلال وتر الوسط. في حين أن اعتلال وتر العرقوب الوسطي يكون أكثر استجابة للعلاج بالتمارين الرياضية، فإن اعتلال وتر العرقوب الإدخالي يمكن أن يكون عنيدًا في العلاج. كوك وآخرون (2012) اقترح أن الضغط قد يكون العامل الأساسي الذي يؤدي إلى نتائج أقل مثالية بعد العلاج بالتمارين الرياضية لاعتلال وتر العرقوب الإدخالي. وعلى الرغم من أن هذه الورقة البحثية تستند إلى أساس منطقي سليم، إلا أنه لم تظهر أي دراسات حتى الآن هذا الأمر. ولذلك، كان الهدف من هذه التجربة العشوائية المضبوطة هو التحقق من فعالية برنامج إعادة التأهيل بالضغط المنخفض للأوتار (LTCR) مقابل برنامج إعادة التأهيل بالضغط العالي للأوتار (HTCR).

الأساليب

في هذه التجربة المعشاة المضبوطة العشوائية، تم تضمين الأفراد النشطين رياضيًا الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و60 عامًا عندما كانوا يعانون من اعتلال وتر العرقوب المزمن (أكثر من 3 أشهر ولكن أقل من 3 سنوات). ولكي يكونوا مؤهلين للمشاركة، كان عليهم أن يحصلوا على 80 درجة أو أقل في استبيان VISA-A، وكان عليهم ممارسة الرياضة القائمة على الجري مرتين على الأقل في الأسبوع.

يتطلب تشخيص اعتلال وتر العرقوب الإدخالي وجود ملامسة إيجابية عند الإدخال على العقبي وتكرار الألم أثناء اختبار القفز بساق واحدة. باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية كان مطلوبًا أيضًا وجود تغيرات ناقصة الصدى داخل الأوتار و/أو سماكة الأوتار و/أو وجود أوعية دموية داخل الأوتار من خلال دوبلر القدرة. أخيرًا، تم أخذ صور شعاعية جانبية حاملة للوزن لتقييم وجود تشوهات عظمية مثل تشوه هاغلوند، ولكن في حالة وجود تشوهات، كان الشخص لا يزال مؤهلاً للإدراج.

قام المؤلفون بتصميم برنامج LTCR بحيث يتم تقليل الضغط على مدخل وتر العرقوب عند العقب من خلال تجنب وضعيات ثني الظهر طوال فترة إعادة التأهيل. كان التدخل المقارن عبارة عن متغير عالي الضغط. تم توزيع المشاركين عشوائيًا على برنامجي إعادة التأهيل LTCR أو HTCR، وأداء البرنامج تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي وفي المنزل. شاركت كلتا المجموعتين في خطة تمرين تدريجي منظم مماثلة، لكن المكونات الرئيسية اختلفت.

كانت بنية كلا البرنامجين متشابهة:

• المرحلة 1: تمارين متساوية القياس بنسبة 50% من الحد الأقصى للانقباض الإرادي المتساوي القياس (MVIC): 5 تكرارات لمدة 30 ثانية مع التدرج إلى 5 تكرارات لمدة 60 ثانية عند 70٪ من معدل سرعة الصوت والصورة.
• المرحلة 2: تمارين متساوية القياس عالية التحميل من المرحلة 1 كل يوم أول وتمارين جديدة متساوية التوتر في اليوم الثاني. بدأت التمارين متساوية التوتر ب 4 مجموعات من 15 تكرارًا بنسبة 65% من الحد الأقصى للتكرار الواحد (1RM) ثم تدرجت إلى 4 مجموعات من 6 تكرارات بنسبة 85% من الحد الأقصى للتكرار الواحد (1RM).
• المرحلة 3: تمارين متساوية الأحمال عالية الحمل كل يوم أول، وتمارين متساوية الأحمال عالية الحمل كل يوم ثان، وتمارين تخزين الطاقة وإطلاقها كل يوم ثالث (بدءًا من 3 مجموعات من 10 تكرارات عند 75% من 1RM والتقدم إلى 3 مجموعات من 6 تكرارات عند 85% من 1RM).
• المرحلة 4: تمارين الجري والقفز كل يومين أو ثالث يوم، مع تمارين عالية التحميل متساوية القياس في الأيام الأخرى.

أما مجموعة LTCR، فقد نفذت البرنامج دون ضغط الأوتار، وذلك بتجنب ثني ظهر الكاحل، بينما قامت مجموعة HTCR بجميع التمارين في ثني ظهر الكاحل في نهاية المدى.

تم وضعمعايير التقدم على أساس ما يلي:

ظل الألم أقل من 5/10 NRPS أثناء التمرين وبعد ساعة واحدة من الانتهاء من التمرين وفي صباح اليوم التالي، ولم تكن هناك زيادة في متوسط الألم والتصلب من أسبوع إلى آخر، وأكمل المشاركون أسبوعين على الأقل في كل مرحلة، وأسبوعًا واحدًا على الأقل من التمارين عالية التحميل

طُلب من المشاركين خلال مشاركتهم في هذه التجربة المقطعية تجنب ممارسة الرياضات التي تحمل على الأوتار خلال المراحل من 1-3. كان أقل وقت للعودة إلى الرياضة هو 8 أسابيع. خلال مرحلة العودة إلى ممارسة الرياضة، تم توجيه المشاركين لأداء تمارين المداومة من المرحلتين 1 و2 مرتين في الأسبوع.

الاختلافات الرئيسية بين المجموعات:

في مجموعة LTCR، تم إجراء التمارين في مجموعة LTCR مع ثني ظهر الكاحل بشكل محدود، وفي مجموعة HTCR، تم إجراء التمارين في ثني ظهر الكاحل في نهاية المدىبينما أجرت مجموعة LTCR تدليكًا ذاتيًا لعضلات الساق يوميًا باستخدام كرة صلبة، تم توجيه مجموعة HTCR لتمديد ربلة الساق يوميًا. في مجموعة LTCR، تلقى المشاركون في مجموعة LTCR رافعات الكعب القابلة للتعديل، والتي تم تخفيض ارتفاعها تدريجيًا خلال المرحلة الرابعة، بينما لم تتلق مجموعة HTCR تلك الرافعات للكعب، وعلاوة على ذلك، تلقت كلتا المجموعتين تثقيفًا حول اعتلال وتر العرقوب الإدخالي الذي يغطي علم الأمراض نفسه، والعلاقة بين حمل الوتر والألم، وفوائد العلاج التدريجي بالتمارين الرياضية لتحسين قدرة تحمل الأحمال للوحدة العضلية الوترية، وأهمية مراقبة الألم. بالإضافة إلى ذلك، في مجموعة LTCR، تم تقديم معلومات إضافية فيما يتعلق بدور الضغط في التسبب في التسبب في اعتلال وتر العرقوب الإدخالي مع توضيح أهمية تقليل هذا الحمل أثناء إعادة التأهيل.

كانت النتيجة الأساسية محل الاهتمام هي استبيان VISA-A من 0-100 في 12 و24 أسبوعًا. تم تحديد الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا عند 10 نقاط.

النتائج

تم إدراج ما مجموعه 42 مريضًا تم توزيع 20 منهم على مجموعة العلاج بالليزر و22 على مجموعة العلاج بالليزر عالي الكثافة. وكان متوسط أعمارهم 41.6 سنة و42.6 سنة، وكان 70% من السكان من الذكور. كان متوسط مدة الأعراض 46 أسبوعًا في مجموعات العلاج بالأشعة فوق البنفسجية الطويلة الأمد و40 أسبوعًا في مجموعات العلاج بالأشعة فوق البنفسجية الطويلة الأمد، على التوالي. كانت النتيجة الرئيسية لـ VISA-A في خط الأساس 60.4 في مجموعة LTCR و60.6 في مجموعة HTCR على التوالي. معظمهم (حوالي 60%) لم يخضعوا لأي علاجات سابقة، وحوالي 20% منهم جربوا العلاج الطبيعي من قبل.

كشف تحليل النتيجة الأولية عن وجود تأثير تفاعلي كبير، مما يشير إلى وجود فرق كبير بين المجموعات. كان هناك تحسن في شدة اعتلال وتر العرقوب الإدخالي كما هو موثق من خلال زيادة في مؤشر VISA-A في كلا المجموعتين. في مجموعة LTCR، تحسنت النتيجة في مجموعة LTCR من 59.8 إلى 84.2، وفي مجموعة HTCR من 59.1 إلى 71.3، مما أدى إلى فرق كبير بين المجموعتين بلغ 12.9 نقطة في 12 أسبوعًا لصالح مجموعة LTCR.

تم الاحتفاظ بالتأثير على مدى 24 أسبوعًا: تحسنت مجموعة LTCR إلى 88.8، بينما ارتفع معدل ضغط الأوتار المنخفض إلى 78.4، مما أدى إلى فارق بين المجموعتين بلغ 10.4 نقطة، لصالح مجموعة ضغط الأوتار المنخفض أيضًا.

أسئلة وأفكار

ويكشف الحد الأدنى لفترات الثقة للفرق بين المجموعات عن قيم أقل من الحد الأدنى للفروق بين المجموعات مما يشير إلى أن التأثير المرصود لا يزال غير مؤكد. عند النظر إلى النتائج الثانوية، أظهرت مجموعة LTCR رضا أكبر ومعدل عودة أعلى إلى ممارسة الرياضة، على الرغم من وجود نفس الالتزام بالتمارين الرياضية بين المجموعتين.

كان حجم التأثير أكبر في أول 12 أسبوعًا، واستقر هذا التأثير بين 12 و24 أسبوعًا. تم تحميل الأوتار تدريجيًا في الأسابيع الـ 12 الأولى، وبعد 12 أسبوعًا، توقف برنامج التمرين. قد يكون من المنطقي القول بأن تمديد فترة التحميل التدريجي قد يعزز النتائج الملحوظة.

وعلاوة على ذلك، أظهرت التقييمات بالموجات فوق الصوتية أن مجموعة LTCR هي الوحيدة التي شهدت انخفاضًا ملحوظًا في سمك الوتر بعد 24 أسبوعًا. يقترح المؤلفون أنه نظرًا لأن التخلص من عنصر الضغط أثناء إعادة التأهيل أقل استفزازًا، فقد يؤدي ذلك إلى إزالة حساسية وتر العرقوب والذي بدوره يسهل استعادة قدرة التحميل. في الوقت نفسه، تؤدي أحمال الشد التي تمارس على الوتر أثناء برنامج إعادة تأهيل مجموعة LTCR إلى سلسلة من التأثيرات التي تؤدي فيها الحؤول الليفي الليفي إلى انخفاض تخليق الجليكوزامينوجليكان والبروتيوجليكان، مما يقلل بدوره من تراكم السوائل في الوتر.

تحدثي إليّ بذكاء

هناك أمر يجب أخذه في الاعتبار وهو أننا لسنا متأكدين من مكون التدخل الذي أدى إلى الاختلافات الكبيرة لصالح مجموعة LTCR. نظرًا لأن مجموعة LTCR، على عكس مجموعة HTCR، تلقت أيضًا تمارين رفع الكعب وتدليك ربلة الساق باستخدام كرة العلاج، فقد يكون الجمع بين التدخلات قد أثر على التأثير الذي يظهر الآن بشكل أساسي نتيجة للتمارين المعدلة نفسها. يمكن إجراء مزيد من الدراسات للتحقق من تأثير التخلص من ثني ظهر الكاحل وحده. أشار المشاركون في الدراسة إلى أنهم وجدوا أن التدخلات ذات مصداقية، بغض النظر عن كونهم في مجموعة LTCR أو HTCR، وتوقعوا الاستفادة منها، لذلك لم تؤثر توقعاتهم على النتائج.

تقتصر قابلية تعميم نتائج الدراسة على المشاركين النشطين رياضيًا. كما أن مجموعة الدراسة الحالية كانت تعاني من اعتلال أوتار العرقوب المزمن الذي يستمر لمدة 3 أشهر على الأقل، لذا فإن نقل هذا التأثير إلى اعتلال الأوتار الحاد ليس صحيحًا.

في الآونة الأخيرة، ظهر استبيان جديد: تقييم شدة اعتلال تيندينس-أخيل (TENDINS-A). على عكس اختبار VISA-A، الذي يفتقر إلى صحة البناء والمحتوى، وُجد أن اختبار TENDINS-A متفوق من حيث صحة البناء والموثوقية الممتازة. لذلك يوصى بأن يكون مقياس النتائج الرئيسي الذي يبلغ عنه المريض لتقييم الإعاقة لدى الأفراد المصابين باعتلال وتر العرقوب هو TENDINS-A (مورفي وآخرون، 2024).

الرسائل المستفادة

من خلال التخلص من ثني ظهر الكاحل وبالتالي عنصر الضغط أثناء التمارين، أظهرت هذه التجربة استراتيجية فعالة لتحسين اعتلال وتر العرقوب الإدخالي. وقد استمر هذا التأثير بعد 24 أسبوعًا، على الرغم من أن الحد الأدنى لفترات الثقة يشير إلى تأثير غير واضح. يتم التخلص من الضغط على مدخل وتر العرقوب باستخدام رفع الكعب وتجنب شد ربلة الساق وانثناء الكاحل الظهري طوال فترة إعادة التأهيل. من خلال التحميل التدريجي للأوتار عبر 4 مراحل، يتم استعادة قدرة التحميل تدريجياً.

المرجع

Pringels L، Capelleman R، Van den Abeele A، Burssens A، Planckaert G، Wezenbeek E، Vanden Bossche L. فعالية تقليل ضغط الأوتار في إعادة تأهيل اعتلال وتر العرقوب الإدخالي: تجربة سريرية عشوائية. بر جيه سبورتس ميد. 2025 فبراير 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub قبل الطباعة. م.م.د: 40011018.