مقدمة

حتى الآن، يدرك العديد من الأطباء السريريين جيداً أن الآفات التي يلاحظها التصوير بالرنين المغناطيسي لا ترتبط دائماً بالألم. بالفعل في 1994، جينسن وآخرون. أظهر أن العمود الفقري القطني لدى الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض تظهر لديهم انتفاخات ونتوءات قرصية في كثير من الأحيان. وهذا ما أكده لاحقاً برنجكجي وآخرون. 2015. في عام 1998، تمكن ماتسوموتو وآخرون من إظهار أن الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض يعانون أيضاً من معدلات عالية من تشوهات أقراص العمود الفقري العنقي. وفي عام 2008، ظهرت نتائج مماثلة بالنسبة للركبة عندما إنجلوند وآخرون. أشارت إلى وجود عدد كبير من النتائج العرضية للغضروف الهلالي في التصوير بالرنين المغناطيسي للركبة لدى الأشخاص متوسطي العمر وكبار السن. في وقت لاحق، الدراسة التي أجراها أوكادا وآخرون. (2019) خلصت بعد متابعة استمرت 10 سنوات إلى أن تغيرات الأقراص في العمود الفقري الصدري كانت شائعة أيضًا لدى الأشخاص الذين لا يعانون من الألم. أدت هذه النتائج إلى زيادة فهم تأثير الشيخوخة وتطور التغيرات المرتبطة بالعمر في العمود الفقري.

وقد لوحظت غالبية هذه الدراسات في العمود الفقري. تم إجراء أبحاث أقل بكثير في مناطق الجسم الأخرى. على سبيل المثال، أُجريت دراسات مماثلة حول هذا الموضوع في الكتف، لكنها كانت أضعف من الناحية المنهجية، مما أدى إلى نتيجة تتمثل في قدر أقل من اليقين. لذلك، أرادت الدراسة الحالية تحديد مدى انتشار تشوهات الكفة المدورة العرضية في عينة عامة من الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض، مع مراعاة الحاجة إلى أدلة قوية.

الأساليب

أُجريت هذه الدراسة الرصدية المقطعية في فنلندا في الفترة من 2023 إلى 2024، وشملت مشاركين من مسح الصحة 2000، وهي دراسة طولية تمثيلية على المستوى الوطني أجريت في فنلندا منذ عام 2000. تتم متابعة كوهورت الأشخاص بشكل طولي، وتُعد بياناتهم بمثابة مورد مهم في علم الأوبئة.

تم اختيار المشاركين المشمولين في هذه الدراسة من مسح الصحة 2000 وكان يجب أن يكون عمرهم 75 عامًا كحد أقصى وقت الإدراج. اشترط أن يكون هؤلاء المشاركون قادرين على الوصول إلى أحد المستشفيات الجامعية الخمسة للحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). 

خضع المشاركون الذين وافقوا على المشاركة في هذه الدراسة لتقييم موحد لتاريخهم الطبي وأعراض الكتف لديهم، وذلك من خلال استبيانات ومقابلة منظمة. وسُئلوا عما إذا كانوا قد عانوا من أعراض في الكتف استمرت لأكثر من 24 ساعة (سواء كانت مستمرة أو متقطعة) خلال الأسبوع الماضي. وبناءً على استجابتهم، تم تصنيف المشاركين على أنهم غير مصابين بأعراض أو عَرَضيين. تم الحصول على تاريخ أعراض الكتف في الماضي من جميع المشاركين.

علاوة على ذلك، تم إجراء تقييم لألم الكتف ووظائفه باستخدام مؤشر آلام الكتف والإعاقة (SPADI), درجة الكتف الثابتة لكتف مورليوالقيمة الذاتية للكتف. هذا الأخير عبارة عن سؤال يطلب من المشارك تقييم وظيفة الكتف الإجمالية من 0 إلى 100%، حيث يمثل الصفر "لا توجد وظيفة" و100 يمثل كتفاً يعمل بكامل طاقته (طبيعي). 

بعد ذلك، خضعوا لفحص سريري من قبل جراح الكتف والمرفق. بعد ذلك فقط تم الحصول على صور التصوير بالرنين المغناطيسي. تم تقييم هذه الصور بشكل مستقل من قبل 2 من 3 أخصائيي أشعة باستخدام نماذج تقييم موحدة. لم يطلع أخصائيو الأشعة هؤلاء على المعلومات الديموغرافية والفحوصات السريرية. 

تم تقييم كل وتر من أوتار الكفة المدورة الأربعة (فوق الشوكة وتحت الشوكة وتحت الكتف وتحت الكتف وتحت العضلة الكتفية والحلمة الصغرى) بشكل منفصل باستخدام تصنيف زلاتكين.

• كانت معايير تصنيف حالة كل وتر هي::

1. اعتلال الأوتار: يشار إليه بزيادة الإشارة و/أو عدم التجانس في تسلسلات التصوير بالرنين المغناطيسي الحساسة للسوائل.
2. التمزق الجزئي -التمزق الجزئي السميك (PTT): يُفسر على أنه عيب مملوء بالسوائل في أنسجة الوتر الذي يمتد إلى أي من السطح أو إلى مدخل الوتر في أكثر من صورتين متتاليتين.
3. تمزق كامل السُمك (FTT): يتطلب وجود عيب يمتد إلى كلا سطحي الوتر، وبالتالي يربط بين الحيز تحت الأخرم والمفصل الحقاني العضدي.
4. طبيعي: لم يتم ملاحظة أي تشوهات غير طبيعية.

• التصنيف العام للكتف:
  1. تم تصنيف نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لكل الكتف تم تصنيفها بناءً على الشذوذ الأكثر شدة المكتشفة في أي من أوتار الكفة المدورة الأربعة.
  2. مقياس ترتيبي مقياس ترتيبي للشدة لتحديد النتيجة الأكثر شدة: تم استخدام مقياس ترتيبي للشدة:
     1. تمزق كامل السماكة (FTT) (الأكثر شدة)
     2. التمزق الجزئي السميك (PTT)
     3. اعتلال الأوتار
     4. الوتر الطبيعي

لغرض حساب معدل الانتشار لكل شخص من تشوهات الكفة المدورة في نتائج الدراسة، تم استخدام الكتف الذي يعاني من تشوهات أكثر شدة.

في ختام تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي، تم أيضاً فحص تشوهات المفاصل الحقانية العضدية والأخرمية الترقوية، وكذلك الرأس الطويل للوتر ذي الرأسين. 

النتائج

تم تضمين 602 مشاركًا في الدراسة وخضعوا للفحص السريري للكتف والتصوير بالرنين المغناطيسي الثنائي. توزعت العينة بالتساوي بين الذكور والأنثى. أبلغ 110 مشاركين (18%) عن وجود أعراض حالية في الكتف، وفي المجموعة التي لا تظهر عليها أعراض، أبلغ 294 (60%) عن تاريخ سابق لأعراض الكتف. 

من بين 602 مشاركًا، كشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن وجود تشوهات في الكفة المدورة لدى 595 شخصًا (98.7%). من بين هؤلاء، كان 25% منهم يعانون من اعتلال الأوتار، و62% منهم يعانون من تمزقات جزئية السُمك و11% منهم يعانون من تمزقات كاملة السُمك. 

كانت التشوهات أكثر انتشاراً في الأوتار فوق الشوكة (590 - 98%)، تليها الأوتار تحت الشوكة (517 - 86%)، وتحت الكتف (499 - 83%)، والأوتار تحت الكتف (68 - 11%). كان وجود تمزق جزئي أو تمزق كامل السُمك أكثر شيوعًا في الكتف المسيطر. من بين 70 مشاركًا مصابًا بتمزقات كاملة السماكة، كان 26 (37%) لديهم تمزقات ثنائية.

تمكن المؤلفون من إظهار تقدم واضح مرتبط بالعمر لانتشار تشوهات الكفة المدورة. كان لدى المرضى الأصغر سناً نتائج أكثر اعتدالاً، بينما كان لدى المشاركين الأكبر سناً تشوهات أكثر تقدماً (تمزقات جزئية أو كاملة السماكة). في الأفراد الأصغر سنًا، كان اعتلال الأوتار أكثر شيوعًا، بينما أصبحت التمزقات الجزئية أو التمزقات كاملة السماكة أكثر انتشارًا في الفئة العمرية 55 عامًا فأكثر. 

عندما تم فحص الانتشار السكاني لتشوهات الكفة المدورة في الأكتاف العَرَضية وغير العَرَضية، وجد المؤلفون أنه من بين 1204 أكتاف، كان 1076 (90.6%) غير عَرَضية و128 (10.4%) عَرَضية. لوحظت تشوهات في الكفة المدورة في 96% من الأكتاف غير المصحوبة بأعراض وفي 98% من الأكتاف المصحوبة بأعراض. أدى ذلك إلى فرق انتشار بنسبة 1.8% (95% CI -2.9% إلى 4.7%). كان انتشار نتائج اعتلال الأوتار والتمزقات الجزئية السميكة متشابهًا في الأفراد الذين يعانون من أعراض والذين لا يعانون من أعراض. كانت التمزقات كاملة السُمك أكثر شيوعًا في الأكتاف العَرَضية (14.6%) مقارنة بالأكتاف غير العَرَضية (6.5%)، مما أدى إلى فرق انتشار كبير بنسبة 8.1% (95% CI 1.8% إلى 15.1%). 

تم إحصاء ستة وتسعين تمزقًا كامل السُمك لدى 70 شخصًا. من بين هؤلاء، كان لدى 26 مشاركًا تمزقات ثنائية كاملة السماكة. تم تحديد 75 (78%) من بين 96 تمزقًا كامل السُمك في الأكتاف التي لا تظهر عليها أعراض. من بين ال 26 مشاركًا الذين يعانون من تمزقات ثنائية كاملة السماكة، أبلغ 17 (66%) عن عدم وجود أعراض في أي من الكتفين، وأبلغ 5 (19%) عن أعراض في كتف واحد فقط. 

والأهم من ذلك، بعد ضبط العوامل المربكة المحتملة ذات الصلة سريريًا (وجود تشوهات تصويرية في هياكل الكتف الأخرى واختبارات الكفة المدورة السريرية الإيجابية)، لم يعد يُلاحظ الفرق في انتشار التمزق الكامل بين المشاركين الذين لا تظهر عليهم أعراض والمشاركين الذين تظهر عليهم أعراض (فرق الانتشار 0.8% مع 95% من 95% من 95% من -3.4% إلى 6.0%). كما أن حساب حجم التمزق لم يغير هذه النتيجة. 

في المشاركين الذين لديهم تاريخ مرضي سابق لأعراض الكتف (418) والذين ليس لديهم تاريخ مرضي سابق (658)، كان الانتشار أكثر شيوعًا لدى المشاركين الذين لديهم تاريخ مرضي سابق.

أسئلة وأفكار

في النص، يظهر تناقض واضح عندما يذكر المؤلفون: "كانت التمزقات كاملة السُمك أكثر شيوعًا في الأكتاف العَرَضية (14.6%) مقارنةً بالأكتاف غير العَرَضية (6.5%). والأهم من ذلك، تم تحديد 78% (75 من 96) من التمزقات كاملة السُمك التي لوحظت في الكتفات التي لا تظهر عليها أعراض." ومع ذلك، فهي ليست متناقضة: 

• المجموعة غير المصحوبة بأعراض (1076 كتفًا) أكبر بحوالي 8.4 أضعاف المجموعة عَرَضية (128 كتفًا). نظرًا لأن حجم المجموعة التي لا تظهر عليها أعراض كبير جدًا، فحتى معدل الانتشار المنخفض (6.5%) ينتج عنه عدد مطلق أعلى من التمزقات كاملة السماكة مقارنة بمعدل الانتشار الأعلى (14.6%) في المجموعة الأصغر بكثير العَرَضية.

• هذه العبارة الثانية هي النتيجة الرئيسية للدراسة: في حين أنه من المرجح أن يتم العثور على تمزقات كاملة السُمك إذا كان المريض يعاني من الألم، فإن الغالبية العظمى من التمزقات كاملة السُمك التي قد تجدها في التصوير بالرنين المغناطيسي لدى عامة الناس تكون عرضية تمامًا ولا تسبب أعراضًا. 
  • إجمالي تمزق كامل السُمك التي تم العثور عليها 96
  • العدد المطلق للتمزقات التمزقات كاملة السماكة غير المصحوبة بأعراض: 75
  • العدد المطلق للتمزقات عَرَضية التمزقات كاملة السماكة: 21
  • النسبة: 75/96 = 78% تقريبًا

بالنظر إلى العبارة الأولى، إذا اخترت عشوائياً 100 شخص يعانون من الألم و100 شخص لا يعانون من الألم، ستجد ضعف عدد التمزقات كاملة السُمك في المجموعة التي تعاني من الألم. يبدو من هذا أن التمزقات كاملة السماكة مرتبطة بالفعل بالأعراض. ولكن، يكشف الرقم المطلق عن أن 78% من التمزقات كاملة السماكة التي تمت ملاحظتها كانت في أكتاف لا تظهر عليها أعراض. عندما تتلقى تقرير التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يُظهر تمزقاً كامل السمك، يجب أن تسأل نفسك "في عموم السكان، كم عدد المرات التي توجد فيها هذه النتيجة دون أن تسبب أعراضاً؟ الإجابة هي "معظم الوقت"، لأن 78% من جميع التمزقات كاملة السماكة في هذه الدراسة كانت صامتة. 

من منظور واقعي، ليس من المستغرب أن يُظهر العديد من الأشخاص تشوهات عرضية في الكفة المدورة في التصوير بالرنين المغناطيسي. فكر فقط في هذا الأمر: لقد تعلمنا جميعًا من التشريح المثالي في الكتب المدرسية، ولكن لم يتعلم أي منا كيف أن التقدم في العمر يغير التشريح "المثالي". إن تصنيف التغييرات التي تظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي على أنها تمزقات أو عيوب أو أمراض لا يمكن الاعتماد عليها دائمًا، كما يتضح من الانتشار الكبير لتشوهات الكفة المدورة العرضية في هذه العينة السكانية العامة التي لا تظهر عليها أعراض. فكر فقط في هذا المثال

تدرس مجموعة من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 41 و76 عاماً. تماماً مثل تمزق الكفة المدورة، فإن الشيب هو علامة على التدهور الطبيعي المرتبط بالعمر. إنه أمر متوقع ومضمون تقريباً مع تقدمك في العمر. ظهور الشيب هو علامة واضحة على أن جسمك يتقدم في العمر. أنه لا يعني أن شعرك "تالف"، أو أنه يجب أن تقلق في كل مرة ترى فيها شعرك. إنه ببساطة تغيير عن الصورة "المثالية" للرأس في العشرينات من العمر. أن نفس الشيء الذي يحدث لشعرك يحدث داخل الكتف. تُظهر الدراسة أن فرصة أن يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي لشخص يبلغ من العمر 50 عاماً نوعاً من الشذوذ في الكفة المدورة تبلغ 99% تقريباً. إنه تغيير هيكلي يفسر تماماً أن جسمك يتقدم في السن، لكنه لا يعني تلقائياً

هو مصدر الألم الذي تشعر به، أو أن كتفك "تالف" أو "مكسور"، أو أنك بحاجة إلى التوقف عن استخدام ذراعك. إن اكتشاف وجود تمزق في التصوير بالرنين المغناطيسي هو، في الغالبية العظمى من الحالات، اكتشاف عرضي

عندما لا يكون الشيب هو المشكلة، ولكن فروة الرأس تحت الشعر متهيجة بشدة أو تنزف أو مصابة بعدوى. لون الشعر غير ذي صلة؛ فالمشكلة الجلدية الكامنة وراءه هي المشكلة.

• التمزق الكامل السُمك ليس هو المشكلة، ولكن وظيفة الكتف تتلف بشكل شديد. يعاني المريض من اختبارات سريرية إيجابية ومتطابقة (على سبيل المثال، ضعف شديد عند القيام بحركات معينة، أو ألم شديد عند تحميل الوتر). الإجراء: أصبح التمزق الآن ذا صلة سريرياً لأنه يتماشى مع مشكلة وظيفية يمكنك اختبارها.

بالطبع، ينطبق هذا الأمر على النتائج البطيئة الحدوث. عندما يكون لديك اصطدام مفاجئ من النوعية العالية للطاقة مثل السقوط، يمكن أن يؤدي ذلك بالطبع إلى تمزق رضحي حاد. ولكن لم يكن هذا هو موضوع هذه الدراسة. باختصار، يجب أن يتحول انتباهك من الصورة (التصوير بالرنين المغناطيسي) إلى أداء المريض (الفحص السريري). التمزق بدون ألم هو شعرة رمادية. إن التمزق الذي يسبب ضعفاً عميقاً وألماً أثناء الحركة هو مشكلة مهمة سريرياً.

كان اعتلال الأوتار أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الأصغر سنًا، ومع التقدم في العمر، أصبح انتشار اعتلال الأوتار أقل، بينما من ناحية أخرى، ارتفع معدل انتشار التمزقات الجزئية السميكة. هل اعتلال الأوتار ينذر بنتائج أسوأ في المستقبل؟ هذا شيء لا يمكننا قوله بالنظر إلى هذه الدراسة، لأنها استخدمت تصميمًا مقطعيًا، حيث تم تحليل لقطة واحدة فقط في الوقت المناسب، ولم تتم متابعة الأشخاص على المدى الطولي. ولكن قد يكون هذا سؤالاً مناسباً لدراسة المتابعة، في رأيي.

تحدثي إليّ بذكاء

ما برز حقًا في هذه الدراسة هو تعديل المتغيرات المربكة. من خلال بناء ثلاثة نماذج تراتبية، تعدل الدراسة العوامل الديموغرافية (مثل العمر) والتشوهات التصويرية الأخرى (حيث يمكن أن ينشأ الألم من مصادر خارج الكفة المدورة)، بالإضافة إلى الاختبارات السريرية، مما يؤدي إلى مزيد من اليقين في الأدلة بشكل ملحوظ مقارنة بالدراسات السابقة الأضعف من الناحية المنهجية.  

كيف يجب أن نفسر هذه النتائج؟ بصفتك أخصائي العلاج الطبيعي، يجب أن تكون قادرًا دائمًا على ربط الصور بشكوى المريض، وبالتالي، يجب أن تكون على دراية بالفعل بخطر وجود شيء غير طبيعي. على سبيل المثال، بالنسبة لشخص يبلغ من العمر 50 عامًا من عامة السكان، فإن فرصة وجود بعض الشذوذ في الكفة المدورة تبلغ 99% تقريبًا (595 من 602 من أكتاف عامة السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 41-76 عامًا، مما يؤدي إلى 98.7%). هذا ببساطة شيخوخة طبيعية.

عندما يعاني المريض من الألم، لا يمكنك ببساطة إلقاء اللوم على التمزق على التصوير بالرنين المغناطيسي. تُظهر الدراسة أن الفرق في التمزقات الشديدة بين الأشخاص الذين يعانون من الألم وغير المصابين به يختفي بمجرد تضمين النتائج من الفحص السريري الخاص بك (مثل الألم مع حركات معينة). وبعبارة أخرى: الفحص السريري أكثر أهمية من الصورة." وينطبق الأمر نفسه على وجود تشوهات غير طبيعية في هياكل الكتف الأخرى. حقيقة أن فرق التمزقات كاملة السماكة أصبح غير ذي دلالة بعد التعديل تشير بقوة إلى أن الارتباط الأولي لكامل السماكة بالألم كان في الواقع تأثيراً مربكاً. 

• كان أولئك الذين يعانون من تمزقات كاملة السُمك والذين أبلغوا أيضًا عن وجود ألم أكثر عرضة للإصابة بمشاكل هيكلية أخرى (مثل التهاب المفصل الأخرمي الترقوي أو التهاب المفاصل الحقاني العضدي أو تشوهات الشفا العلوي) من أولئك الذين لديهم تمزقات كاملة السُمك ولكن لا يعانون من الألم. لذلك، من المحتمل أن يكون الألم ناتجًا عن هذه البنى الأخرى (أو مزيج منها)، وكان التمزق كامل السُمك مجرد نتيجة عرضية موجودة بشكل مشترك. كانت التمزقات كاملة السُمك "مذنبة بالتبعية" إلى أن قام الباحثون بعزل المذنبين الحقيقيين إحصائيًا.
• كان الأمر نفسه صحيحًا بالنسبة لاختبارات الكفة المدورة السريرية الإيجابية. كان المريض المصاب بتمزق كامل السُمك الذي يعاني من الألم أكثر عرضة للحصول على نتيجة إيجابية في الفحص السريري من المريض المصاب بتمزق كامل السُمك الذي لا يعاني من الألم. وهذا يعني أن الفحص السريري هو مؤشر أفضل للتنبؤ بالألم الحالي من نتائج التصوير. 

الرسائل المستفادة

يعاني كل شخص فوق سن الأربعين تقريبًا من شكل من أشكال خلل أو تمزق في الكفة المدورة. في حالة شخص يبلغ من العمر 50 عامًا، تبلغ فرصة ظهور شيء ما في التصوير بالرنين المغناطيسي 99% تقريبًا. هذا ببساطة تغير طبيعي مرتبط بالعمر وليس التشخيص للمرض. إن الشذوذ في الكفة المدورة في التصوير بالرنين المغناطيسي هو، في معظم الحالات، المكافئ الداخلي للشيب. فهي تؤكد شيخوخة جسمك، لكنها لا تسبب الألم. تحتاج فقط إلى الانتباه إلى "الشعرة الرمادية" إذا كان المريض يعاني من اختبارات سريرية إيجابية متطابقة تشير إلى أن الوظيفة معرضة للخطر بشدة. التمزق بدون ألم هو شعرة رمادية؛ أما التمزق المصحوب بألم وضعف فهو مشكلة مهمة سريريًا. أثبتت الدراسة أن نتيجة الأشعة تفقد علاقتها بالألم بمجرد حساب النتائج من الفحص السريري الخاص بك. تعد يداك وملاحظاتك واختباراتك المحددة مؤشراً أفضل للتنبؤ بالألم الحالي من الصورة.

المرجع

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpäää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. تشوهات الكفة المدورة العرضية في التصوير بالرنين المغناطيسي. JAMA Intern Med. 2026 فبراير 16: e257903: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub قبل الطباعة. PMID: 41697693؛ PMCID: PMC1291010452.