مقدمة

يشكل عدم حضور المرضى وعدم حضور المواعيد والتغيب عن المواعيد والغياب المبكر تحديات كبيرة لعيادات العلاج الطبيعي، ولا يؤثر ذلك على كفاءة العيادة فحسب، بل يعرض نتائج تعافي المرضى للخطر. يمكن أن يؤدي استنزاف المرضى (الذي يُعرّف بأنه التوقف عن الرعاية قبل تحقيق أهداف العلاج) إلى خسائر مالية كبيرة، حيث أبلغت بعض الدراسات عن انخفاض الإيرادات بنسبة تصل إلى 50.6%.

تسلط الأبحاث الحالية الضوء على العديد من العوامل المحتملة التي تساهم في ضعف الالتزام بالعلاج الطبيعي، بما في ذلك عمر المريض والعوائق الاجتماعية والاقتصادية وصعوبات النقل والعقبات المتعلقة بالأسرة. ومع ذلك، يظل الفهم الأعمق لسبب انسحاب المرضى بعد تقييمهم الأولي أمرًا بالغ الأهمية لتحسين استراتيجيات الاستبقاء.

تستكشف هذه الدراسة النوعية الأسباب الكامنة وراء توقف المرضى عن العلاج الطبيعي في وقت مبكر، مما يوفر رؤى قابلة للتنفيذ لتعزيز الالتزام وتحسين تقديم الرعاية.

الأساليب

المشاركون:

تم تجنيد المشاركين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و89 عامًا، والذين حضروا تقييمًا أوليًا للعلاج الطبيعي ولكن لم تتم متابعتهم خلال 30 يومًا من 28 عيادة. وشملت الاستثناءات: حالات دهليزية/غير دهليزية/غير متلازمة قصور عضلات البطن، أو حالات ما بعد الجراحة، أو العوائق الإدراكية/التواصلية، أو حالات الخروج الموصى بها من قبل المعالج. كان جميع المشاركين يتقنون اللغة الإنجليزية.

المقابلات:

تم تسجيل المقابلات وتدوينها، مع ضمان الامتثال للوائح حماية البيانات الصحية. قدم المشاركون موافقة شفهية ويمكنهم الحصول على استمارة موافقة مكتوبة بعد ذلك. كان الباحثان من أخصائيي العلاج الطبيعي لتقويم العظام حاصلين على زمالة في العلاج الطبيعي ولديهما تسع سنوات من الخبرة والتدريب الرسمي في مجال البحث النوعي. لم يكن لديهم علاقة سريرية سابقة أو مستمرة مع المشاركين لتجنب التحيز. أُجريت المقابلات على انفراد، بحضور الباحث والمشارك فقط.

استخدمت الدراسة مقابلات شبه منظمة مدتها 30 دقيقة (استناداً إلى دليل مقابلات) لاستكشاف مدى التزام المشاركين بالعلاج الطبيعي وسبب عدم عودتهم للجلسات الموصى بها بعد التقييم الأولي. وتضمنت المقابلات أربعة أقسام تتضمن أسئلة أولية إلى رباعية، مستندة إلى الأبحاث القائمة حول المواعيد الطبية الفائتة. أسئلة افتتاحية واسعة النطاق مثل "هل يمكنك أن تخبرنا قليلاً عن تجربتك مع أحدث تقييم للعلاج الطبيعي ولماذا اخترت عدم العودة لزيارات أخرى؟" تليها أسئلة ثانوية مثل "هل كان هناك أي شيء كان يمكن أن تفعله العيادة أو المنشأة بشكل مختلف ربما أثر على قرارك بالعودة؟ استمرت المقابلات إلى أن لم تظهر أي مواضيع جديدة (توقفت عند 26 مشاركًا). قام المحققون بتدوين الملاحظات أثناء المقابلات وراجعوا النصوص لاحقاً بشكل مستقل. تم الحصول على البيانات الديموغرافية (مثل العمر والجنس والتأمين) من السجلات الطبية، في حين تم جمع تفاصيل إضافية (مثل الدعم الاجتماعي والتوظيف) شفهيًا خلال المقابلات.

التحليل والنتائج

استخدمت الدراسة نهج التحليل الإطاري(نويل وآخرون، 2017) لتحليل بيانات المقابلات، باتباع عملية من ست خطوات: (1) التعرّف على البيانات، (2) الترميز الأولي، (3) تحديد المواضيع، (4) مراجعة المواضيع، (5) تعريف/ تسمية المواضيع، (6) إنتاج التقرير. قام محققان (AT، SS) بترميز وفهرسة النصوص باستخدام المنطق الاستقرائي، ثم قاما بتجميع الرموز في مواضيع أولية وثانوية من خلال نهج بنائي. كان هناك محقق ثالث (CC) متاح لحل الخلافات في الترميز.

تم تنظيم المواضيع الرئيسية والاقتباسات الداعمة في برنامج Microsoft Excel، في حين تم تحليل البيانات الوصفية (على سبيل المثال، التركيبة السكانية) في برنامج SPSS 29.0، باستخدام الوسائل للمتغيرات المستمرة والتعداد التكراري للبيانات الثنائية.

للتعمق أكثر في طرق تحليل الدراسة، يمكنكم الاطلاع على قسم "تحدث إليّ بذكاء"!

النتائج

خصائص المشاركين: من أصل 476 مكالمة هاتفية مع مشاركين محتملين، وافق 26 شخصًا فقط (5.5% من الأشخاص الذين تم الاتصال بهم) على إجراء المقابلات وأكملوها. كان متوسط أعمار المشاركين الـ 26 يبلغ 51 عامًا (± 15.7 سنة)، وكان 46% منهم من الذكور و88.5% منهم من البيض. كان معظمهم متزوجين (61.5%) ويعملون (65.4%)، وأفادوا جميعًا بأن لديهم دعمًا اجتماعيًا في المنزل.

عكست مجموعة الدراسة (88.5% من البيض و46% من الذكور) بشكل وثيق المجموعة الأوسع من 904 مشاركين محتملين (91.5% من البيض و42.8% من الذكور)، على الرغم من استبعاد العديد منهم لوقوعهم خارج نافذة الاتصال بعد 30-90 يومًا من التقييم.

مواضيع استنزاف المرضى

حدد التحليل خمسة عوامل رئيسية تؤثر على الالتزام بالعلاج الطبيعي، وكشف عن سبب توقف المشاركين عن جلسات المتابعة. فيما يلي المواضيع التي تم تحديدها مع اقتباسات المشاركين الداعمة

التحسن السريري بمعدل مقبول - أشار ستة مشاركين إلى التحسن الكافي كسبب رئيسي للتوقف عن العلاج، بينما أشار مشارك آخر إلى ذلك كعامل ثانوي.

"لقد ساعدتني التمارين التي أعطوني إياها كثيرًا، وتحسنت كثيرًا مع مضادات الالتهاب التي وصفت لي. لم أشعر أنني مضطرة للاستمرار في العلاج."

مشكلات الوصول إلى العلاج الطبيعي - حدد سبعة مشاركين مشكلات الوصول إلى العلاج الطبيعي باعتبارها العائق الرئيسي أمام الالتزام بالعلاج الطبيعي، بينما أشار أربعة مشاركين إلى أنها عامل ثانوي. كان العائق الأكثر شيوعًا هو التكلفة (6 مشاركين)، يليه تضارب مواعيد العمل والعيادات (3). وشملت العقبات الإضافية مسافة السفر الطويلة (مشارك واحد) وعدم إمكانية الوصول لذوي الاحتياجات الخاصة (مشارك واحد).

"في نهاية اليوم، كما تعلم، لديّ مبلغ محدود من المال."

"ليس لديّ وقت مع كيفية ترتيب جدول أعمالي وجدول أطفالي الاثنين."

لم يروا قيمة ويمكنهم القيام بالعلاج بمفردهم - اعتقد ستة مشاركين أن بإمكانهم مواصلة العلاج بشكل مستقل. ذكر اثنان من المشاركين أن هذا سبب ثانوي لعدم العودة.

"كل ما طلب مني [المعالج] القيام به هو نفس التمارين التي كنت أقوم بها على مدار السنوات الماضية، لا أعرف كم عدد السنوات الماضية. لا شيء يبدو أنه يتحسن."

"يجب أن أجري عملية استبدال الكتف، ولا يهم كم أحرك ذراعي أو أيًا كان، فلن يفيدني ذلك في شيء."

كانت هناك حاجة إلى علاجات طبية أخرى -أوقف أربعة مشاركين العلاج الطبيعي لأنهم كانوا بحاجة إلى إعطاء الأولوية لعلاجات طبية أخرى، بينما أشار مشارك آخر إلى أن هذا الأمر كان اعتبارًا ثانويًا.

"لم يكن الأمر مفيدًا حقًا." وخضع هذا المشارك في وقت لاحق لحقنة كورتيكوستيرويد وأبلغ عن "اختفاء كل التورم في ربلة الساق، وفي ركبتي، والكثير من التورم في الكاحل."

مشاكل العلاقة بين المريض ومقدم الخدمة - أفاد ثلاثة مرضى أن التجارب السلبية أو سوء التواصل مع مقدمي الخدمة أثرت على قرارهم. أشار أربعة مشاركين إلى أن هذا كان سبباً ثانوياً لعدم عودتهم للزيارات اللاحقة.

"قررت عدم العودة لأنني كنت أشعر بمزيد من الألم بعد... أخبرته [المعالج الطبيعي] أنني لا أريد التلاعب، لكنه كان يضغط... كان يحاول التمدد بين الأقراص حتى بعد أن قلت له أنني لا أريد التلاعب."

"لم أشعر بالدفء والحميمية مع الممارس أو الشخص الذي يقوم بالزيارة. بدت لي طريقة التعامل مع المرضى باردة."

أسئلة وأفكار

             قد يؤدي انخفاض معدل الاستجابة (5.5% من المشاركين الذين تم فحصهم) إلى تحيز في الاختيار، مما قد يحد من الطابع التمثيلي للنتائج. قد لا تلتقط مجموعة الدراسة وجهات نظر غير المستجيبين بشكل كامل، والذين يمكن أن يقدموا خصائص نفسية واجتماعية مميزة تؤثر على الالتزام بالعلاج.

بالإضافة إلى ذلك، ركزت الدراسة على سكان الغرب الأوسط الأمريكي ذوي سمات اجتماعية واقتصادية محددة، مما قد يقلل من قابلية تعميم النتائج. في حين أن هناك حاجة إلى دراسات أوسع نطاقًا لتعزيز الصلاحية الخارجية، تجدر الإشارة إلى أن دراسات أخرى أجريت في الولايات المتحدة حددت مواضيع مماثلة فيما يتعلق بالعوائق التي تحول دون الالتزام.

على الرغم من أن العوامل الإقليمية (مثل عوائق الوصول إلى المناطق الريفية) قد تؤثر محليًا على معدلات التسرب، إلا أن الاستراتيجيات الأوسع نطاقًا - مثل الرعاية المتمحورة حول المريض - أظهرت أنها تحسن باستمرار معدلات الاستبقاء في جميع البيئات.

تؤكد هذه النتائج على الحاجة إلى نهج شامل لمعالجة المحددات المتعددة المستويات للمشاركة، بما في ذلك:

• المستوى الكلي: سياسات نظام الرعاية الصحية (مثل التكلفة وإمكانية الوصول)
• المستوى المتوسط: العوامل الخاصة بالعيادة (على سبيل المثال، مرونة المواعيد)
• المستوى الجزئي: المعتقدات الفردية أو الديناميكيات العائلية أو الحواجز النفسية

يجب على المعالجين مراعاة هذه الأبعاد المتقاطعة عند تصميم التدخلات لتحسين المشاركة.

تحدثي إليّ بذكاء

استخدمت الدراسة تحليل إطار العمل، وهو أسلوب نوعي منظم، لتنظيم بيانات المقابلات في مواضيع ذات مغزى. كان الهدف هو تصنيف النتائج إلى مواضيع أساسية (أفكار رئيسية متكررة) ومواضيع ثانوية (أنماط فرعية أكثر تحديداً). على سبيل المثال، إذا ذكر العديد من المشاركين التكلفة والسفر والجدولة كعوائق، فيمكن تجميعها تحت الموضوع الرئيسي "مشكلات الوصول"، مع وضع كل مشكلة كموضوع فرعي ثانوي. تساعد هذه الهيكلة الهرمية الباحثين والأطباء السريريين على تحديد أولويات التدخلات - معالجة القضايا العامة أولاً (مثل سياسات العيادة) قبل البحث في التفاصيل (مثل تخفيضات المدفوعات المشتركة).

الترميز هو الخطوة التأسيسية حيث يتم توسيم نص المقابلة الخام بتسميات وصفية. فكر في الأمر مثل تسليط الضوء على العبارات الرئيسية في النص وإعطاء كل واحدة منها اسماً مختصراً (على سبيل المثال، تسمية "توقفت لأن الأمر كان مكلفاً للغاية" باسم "حاجز التكلفة"). يتم بعد ذلك تجميع هذه الرموز بناءً على المعنى المشترك لتكوين ثيمات. استخدمت الدراسة المنطق الاستقرائي، ما يعني أن المواضيع انبثقت عضوياً من البيانات بدلاً من أن تكون محددة مسبقاً. وهذا يتناقض مع المناهج الاستنتاجية، حيث تكون الموضوعات محددة مسبقًا (على سبيل المثال، اختبار نظرية موجودة مسبقًا مفادها أن التكلفة هي العامل الرئيسي للتسرب من الدراسة).

كما طبق التحليل أيضًا نهجًا بنائيًا، والذي يقر بأن المواضيع ليست "مكتشفة" بحتة بل تتشكل من خلال تفسيرات الباحثين والتجارب الذاتية للمشاركين. على سبيل المثال، قد يقوم محللان بترميز نفس الاقتباس بشكل مختلف قليلاً - أحدهما يركز على "قيود الوقت"، والآخر على "التوازن بين العمل والحياة" - مما يتطلب توافق النقاش حول موضوع نهائي. يحتضن هذا النهج الذاتية ولكنه يخفف من التحيز من خلال إشراك باحثين متعددين وتوثيق عمليات اتخاذ القرار (مثل استخدام مراجع ثالث لحل الخلافات).

أخيرًا، في حين كان التركيز على النوعية، تضمنت الدراسة تحليلًا كميًا أساسيًا للبيانات الديموغرافية باستخدام مقاييس النزعة المركزية. لخص المتوسط (المتوسط) المتغيرات المستمرة مثل العمر (51 عامًا)، في حين أن التعداد التكراري سجل الفئات الثنائية (على سبيل المثال، 46% من الذكور). وتضع هذه الإحصائيات النتائج النوعية في سياقها - على سبيل المثال، إذا كان معظم المشاركين موظفين، فقد يختلف موضوع "تضارب المواعيد" عن المتقاعدين. تخلق هذه الأساليب معًا فهمًا قويًا ومتعدد الطبقات لسبب تسرب المرضى من العلاج الطبيعي، وتمزج بين الرؤى السردية الغنية والاتجاهات القابلة للقياس.

الرسائل الرئيسية

يجب على المعالجين إجراء تقييم منهجي للعوائق المحتملة التي تحول دون الالتزام بالعلاج الطبيعي أثناء التقييم الأولي من خلال التعرف على التأثيرات متعددة المستويات:

• المستوى الكلي: العقبات النظامية الأوسع نطاقاً (التغطية التأمينية، والبنية التحتية للنقل، والوصول إلى PT الإقليمي).
• المستوى المتوسط: عوامل تشغيل العيادة (الجدولة، وخيارات الرعاية الصحية عن بُعد، وسياسات الإلغاء).
• المستوى الجزئي: الديناميات النفسية والاجتماعية الخاصة بالمريض (محو الأمية الصحية والكفاءة الذاتية والدعم الأسري).

يسمح التحديد المبكر بتدخل مصمم خصيصًا لتعزيز الالتزام بالعلاج الطبيعي من خلال تقليل العوائق.

المستوى المتوسط (إجراءات العيادة)

• جدول زمني مرن: تقديم مواعيد مبكرة/متأخرة أو مواعيد نهاية الأسبوع للمرضى العاملين.
• الحلول الرقمية: تنفيذ الحجز عبر الإنترنت والتذكير الآلي والرعاية الصحية عن بُعد.

المستوى الجزئي (التفاعل بين المريض والطبيب)

استخدام التواصل الذي يركز على المريض

• توظيف تقنيات الاستماع النشط
• تشجيع الحوار المحترم ذي الاتجاهين
• التحقق من صحة تجارب المرضى

للاطلاع على الأساليب القائمة على الأدلة لتعزيز التواصل والالتزام بالعلاج الطبيعي، استكشف دليلنا: استراتيجيات التواصل التي تركز على المريض

توفير تثقيف واضح للمريض

• شرح حالتهم بعبارات مفهومة
• ناقش التوقعات والجداول الزمنية الواقعية للتعافي

التعاون في تخطيط العلاج

• المشاركة في وضع خطط علاجية لتحقيق أهداف المريض.

 إتقان التخطيط التعاوني مع دليل المعالجين الفيزيائيين لاتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي

تطبيق المقابلات التحفيزية

• استنباط دوافع المريض
• المساعدة في حل الازدواجية

هل ترغب في تعزيز مشاركة المريض وامتثاله وفعالية العلاج الطبيعي لديك؟ تحقق من هذا بودكاست فيزيوتورز حول تغيير السلوك مع سيرينا سيمونز

المرجع

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. أسباب عدم حضور المريض وانقطاعه عن الحضور بعد التقييم الأولي في رعاية المرضى الخارجيين للعلاج الطبيعي: دراسة نوعية. علم الجهاز العضلي الهيكلي العضلي العملي. 2025 أبريل 11؛ 77:103326: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub قبل الطباعة. م.م.د: 40220522.