مقدمة

مرض الشرايين الطرفية هو حالة تؤثر على عدد كبير من الأشخاص الذين يعيشون في الدول الغربية. يؤدي ذلك إلى سلسلة متتابعة من انخفاض القدرة على المشي وانخفاض القدرة على تحمل المشي وفقدان اللياقة البدنية، مصحوباً بفقدان العضلات وزيادة كتلة الدهون، مما يساهم بشكل سلبي في زيادة المرض. في المراجعة البحثية السابقة، كنا نهدف إلى تحسين التعرف السريري على أمراض الشرايين الطرفية السفلية وتسليط الضوء على إجراءات الفحص للأوعية الدموية التي قد لا يتم استخدامها بشكل كافٍ في العلاج الطبيعي. سنقوم اليوم بتسليط الضوء على التدخلات المحتملة التي قد يدمجها أخصائي العلاج الطبيعي. 

وقد اقترحت برامج التمارين الهوائية مثل المشي (تحت الإشراف) (على جهاز المشي) لمواجهة الآثار السلبية المرتبطة بالحالة. اقترح آخرون تدريب القوة. حتى الآن، لم يتم فحص أي من الخيارين عند دمجهما معًا. يمكن أن تكون إضافة تمارين القوة منظورًا مثيرًا للاهتمام لبرنامج التمارين التي يقودها العلاج الطبيعي، خاصة وأن ساركوبينيا ساركوبينيا شائعة لدى الأفراد المصابين بأمراض الشرايين الطرفية. لذلك، فحص المؤلفون ما إذا كان الجمع بين تمارين القوة إلى جانب التمارين الهوائية يساعد في تحسين نتائج أمراض الشرايين الطرفية. 

الأساليب

كانت هذه دراسة تجريبية شملت مشاركين ذكور مصابين بأمراض الشرايين الطرفية، مما أدى إلى العرج. المرشحون المؤهلون الذين لديهم مؤشر الكاحل العضدي الكاحلي أثناء الراحة (ABI) 0.90 أو أقل وأبلغوا عن عرج يحد من مسافة المشي القصوى إلى أقل من 500 متر. 

تم تخصيص المشاركين (بشكل غير عشوائي) إما لبرنامج تمارين تحت الإشراف لمدة 6 أشهر (SUP)، حيث تم إجراء مزيج من المشي التدريجي على جهاز المشي وتمارين المقاومة أو الرعاية المعتادة (UC).

برنامج التمرين تحت الإشراف (SUP):

خلال 6 أشهر، كان المشاركون يتدربون 3 مرات في الأسبوع. بدأت جلسات المشي على جهاز المشي لمدة 20 دقيقة وتقدمت إلى 40 دقيقة. طُلب منهم الراحة (على كرسي) عند ظهور ألم العرج الخفيف إلى المعتدل، وكان بإمكانهم إكمال المزيد من المشي عندما يهدأ الألم. وتكررت دورة العمل والراحة حتى الوصول إلى إجمالي وقت المشي أو عندما يصل إجمالي الجلسة (بما في ذلك فترات الراحة) إلى 50 دقيقة. تمت زيادة الشدة تدريجياً عن طريق زيادة السرعة والميل، بناءً على مستوى ألم العرج. بعد الجزء الخاص بالمشي، أدى الأشخاص تمارين القوة، والتي شهدت تقدمًا من مجموعة واحدة من 10 تكرارات إلى 3 مجموعات من 15 تكرار. تم التركيز على جودة الحركة ونطاق الحركة الكامل للتمرين. 

الرعاية المعتادة

نُصحت مجموعة الرعاية المعتادة بالمشي لمدة 40 دقيقة على الأقل، 3 مرات في الأسبوع. كما تلقوا إرشادات حول كيفية ضبط شدة المشي (السرعة، والمدة، والطرق بدرجات متفاوتة)، بناءً على شدة العرج لديهم في لحظات المتابعة. 

تلقى المشاركون في كلتا المجموعتين النصيحة لتبني نمط حياة أكثر نشاطاً وإدارة عوامل الخطر المعروفة لأمراض الشرايين الطرفية. 

النتيجة

طُلب من جميع المشاركين الحضور للاختبار في حالة صيام في الصباح، وتم الحصول على جميع المقاييس بعد تناول وجبة خفيفة (مقرمشات وماء). كانت النتيجة الأولية هي قدرة المشاركين على المشي. تم قياس ذلك باستخدام اختبار المشي لمدة ست دقائق (6MWT). باستخدام اختبار المشي لمدة 6 دقائق، تم اشتقاق المتغيرات التالية: 

• مسافة بداية العرج (COD): إجمالي المسافة التي تم قطعها حتى تم الإبلاغ عن العرج
• مسافة العرج المطلقة (ACD): المسافة التي يتوقف عندها المشارك عن المشي بسبب ألم العرج 
• مسافة المشي القصوى (MWD): المسافة القصوى المقطوعة خلال اختبار المشي 6MWT

تم الإبلاغ عن أن الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) في اختبار قياس 6MWT يتراوح بين 54 مترًا و80 مترًا.

شملت النتائج الثانوية:

• مشتق من اختبار 6MWT:
  • وقت بداية العرج (COT): الوقت حتى يتم الإبلاغ عن العرج
  • وقت العرج المطلق (ACT): إجمالي الوقت المستغرق في المشي مع العرج
  • زمن المشي الأقصى (MWT): زمن المشي الفعال، دون توقف مؤقت
  • مدة الإيقاف المؤقت
  • متوسط سرعة المشي
  • سرعة المشي بدون عرج
  • سرعة المشي مع العرج
• اللياقة البدنية
  • قوة قبضة اليد: تقاس باستخدام مقياس قوة اليد، بأعلى قيمة من ثلاث محاولات
  • قوة الجزء السفلي من الجسم: يتم تقييمها من خلال اختبار الوقوف على الكرسي لمدة 30 ثانية
  • مرونة الجزء السفلي من الجسم والظهر: تقييم مرونة الجزء السفلي من الجسم والظهر: تقييمها باستخدام اختبار الجلوس والوصول بالكرسي 
• تم تحليل تكوين الجسم باستخدام مقياس المعاوقة الحيوية لقياس وزن الجسم، وكتلة الدهون، والكتلة الخالية من الدهون، والكتلة الخالية من الدهون، والماء الكلي للجسم
• نتائج الأوعية الدموية الطرفية:
  • مؤشر الكاحل العضدي الكاحلي: تم الحصول على هذا المؤشر بعد فترة راحة لمدة 15 دقيقة في وضعية الاستلقاء. أُخذت ثلاثة قياسات متتالية لضغط الدم الانقباضي في العضلة العضدية العضدية والظهرية القدمية والعضلة الظنبوبية الخلفية على الجانبين.
  • سجل جريان الدم الطرفي بالموجات فوق الصوتية متوسط متوسط متوسط السرعة الزمنية وحجم التدفق وعيار الشريان في العضلة العضدية العضدية والظهرية القدمية والعضلة الظنبوبية الخلفية على الجانبين.

تم الحصول على جميع النتائج عند خط الأساس (M0) و3 أشهر (M3) و6 أشهر (M6).

النتائج

تم تضمين ثلاثة وعشرين مشاركًا من الذكور في الدراسة. كانت المجموعات متماثلة عند خط الأساس.

كشفت النتائج المتعلقة بالنتيجة الأولية، القدرة على المشي، عن تأثير تفاعلي بين الوقت والمجموعة في المسافة القصوى المقطوعة للمشي (MWD). تمكنت مجموعة التمارين تحت الإشراف (SUP) من المشي 73 مترًا أكثر في 6 أشهر، مقارنة بخط الأساس، بينما انخفضت المسافة المقطوعة من 376 مترًا إلى 364 مترًا في مجموعة الرعاية المعتادة (UC). تجاوز هذا الفرق الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا. 

ومن المثير للاهتمام أن مسافة بداية العرج (COD) لم تُظهر أي تأثيرات ذات دلالة على الوقت أو التفاعل بين الوقت والمجموعة. فيما يتعلق بنتيجة مسافة العرج المطلقة (ACD)، زادت المسافة التي قطعتها مجموعة SUP بحوالي 90 مترًا من 389 مترًا (+/- 114 مترًا) إلى 479 مترًا (+/- 65 مترًا)، بينما شهدت مجموعة UC انخفاضًا من أكثر من 30 مترًا، من 309 أمتار (+/- 168 مترًا) إلى 274 مترًا (+/- 182 مترًا). على الرغم من الفرق المتوسط الواضح بين المجموعات، لم يُظهر التفاعل بين الوقت والمجموعة أي تأثير ذي دلالة إحصائية. 

أسئلة وأفكار

كيف يمكن أن يكون المشاركون في مجموعة SUP قادرين على المشي لمسافة أطول من المشاركين في مجموعة UC، على الرغم من عدم ملاحظة أي تغييرات في مسافة بداية العرج أو مسافة العرج المطلقة؟ 

يشير عدم وجود تغير كبير في COD و ACD بين المجموعتين إلى أن أمراض الأوعية الدموية الكامنة (المسافة التي يسبب فيها تقييد تدفق الدم الألم) لم تتغير بشكل كبير. لم يُظهر المشاركون الذين انخرطوا في تمارين الأيروبيك وتمارين القوة التدريجية الخاضعة للإشراف فرقًا ذا دلالة إحصائية في المسافة التي أبلغوا فيها عن بداية أعراض العرج والمسافة التي اضطروا فيها للراحة، مقارنةً بالمشاركين في الرعاية المعتادة (UC). ومع ذلك، فقد كانوا قادرين على قطع مسافة إجمالية أكبر بكثير مقارنة بكل من مجموعة الرعاية المعتادة (UC) والقياسات الأساسية الخاصة بهم.

وأوضح المؤلفون أن هذه الملاحظات مرتبطة بتحسين تحمل الألم أو فهم أفضل للألم. وبما أن الجميع تلقوا إرشادات محددة لإدارة الألم خلال جلسات التمرين، فقد تم توجيه المشاركين بشأن متى يتوقفون ومتى يستأنفون المشي. من المحتمل أنهم شعروا بخوف أقل، أو زاد فهمهم لطبيعة أعراضهم. أو يمكن أن يكون ذلك لأنهم عرفوا أنهم لم يكونوا يعلمون أنهم لا يزيدون الأمور سوءًا، حيث يمكنهم الآن تحمل مستويات معينة من الألم بشكل أفضل. أصبحت عتبتهم للتوقف أعلى.

أظهرت النتائج الثانوية أن مجموعة SUP أظهرت تحسنًا ملحوظًا في كل من ACT و MWT في M6، في حين ساء أداء مجموعة UC. ومن المثير للاهتمام أن القدرة الخاصة بمجموعة SUP على قطع مسافة أكبر مدعومة بقوة من خلال تحسين سرعة المشي 6MWT والتخلص من التوقف المؤقت خلال اختبار المشي لمدة 6 دقائق (6MWT). تمكنت مجموعة SUP من المشي لمدة 6 دقائق كاملة دون توقف. في تناقض صارخ، احتاجت مجموعة الرعاية المعتادة (UC) إلى التوقف لتخفيف الألم، مما أدى إلى متوسط مدة توقف مؤقت تزيد عن دقيقة واحدة في 6 أشهر. قلل هذا الوقت المتزايد للراحة بشكل مباشر من سرعة المشي. لم يلاحظ أي فرق بين المجموعات في سرعة المشي.

لوحظ تفاعل كبير بين الوقت والمجموعة في اختبار الجلوس والوصول لصالح مجموعة SUP. أظهرت نتائج تكوين الجسم تفاعلات كبيرة بين الوقت والمجموعة بالنسبة لكتلة الدهون والكتلة الخالية من الدهون والماء الكلي للجسم لصالح مجموعة SUP. وهذا يعني أن معايير الجسم في مجموعة SUP تغيرت لتصبح أكثر عضلية، بينما أظهرت مجموعة UC زيادة في كتلة الدهون على مدى 6 أشهر. 

ولذلك يبدو أن الجمع بين التمارين الهوائية وتمارين المقاومة مفيد فيتحسين نتائج أمراض الشرايين الطرفية.

تحدثي إليّ بذكاء

القيد الأساسي للدراسة هو الافتقار إلى العشوائيةلأنها كانت دراسة تجريبية. علاوة على ذلك، كان هناك احتمال حدوث التحيز في الاختيار نظرًا لأن إنشاء المجموعات كان يعتمد على أولئك الذين كانوا قادرين على الحضور إلى المستشفى ثلاث مرات أسبوعيًا للتدريب تحت الإشراف، في حين أن غير القادرين تم وصف الرعاية المعتادة لهم. بدون عملية التخصيص العشوائية، من المستحيل التأكد من أن خصائص المشاركين في المجموعات كانت متشابهة عند خط الأساس. ويعني هذا التخصيص غير العشوائي أن الاختلافات المنهجية بين المجموعات، بخلاف التدخل نفسه، يمكن أن تكون مسؤولة عن النتائج المرصودة، مما يجعل من الصعب تحديد علاقة واضحة بين السبب والنتيجة. يجب أن يقر الباحثون بأن العوامل المربكة غير المقاسة، مثل شدة المرض الأساسية، أو ملامح الاعتلال المصاحبة، أو العوامل الاجتماعية والاقتصادية، ربما أثرت بشكل غير متناسب على مجموعة على الأخرى، وبالتالي تحريف النتيجة.

هناك مشكلة منهجية أخرى تتمثل في عدم وجود تصحيح للمقارنات المتعددة. عندما يتم إجراء العديد من الاختبارات الإحصائية على نفس مجموعة البيانات، تزداد احتمالية الحصول على نتيجة ذات دلالة إحصائية بالصدفة البحتة. إن عدم تطبيق التصحيح المناسب، مثل تصحيح بونفروني، يعني أن بعض النتائج المهمة المبلغ عنها قد تكون زائفة. وهذا يضر بمتانة وموثوقية الاستنتاجات الإحصائية المستخلصة من البيانات.

على الرغم من هذه القيود، كانت النتيجة الإيجابية الملحوظة هي ارتفاع معدلات الالتزام في كلتا المجموعتين. يشير هذا إلى أن التدخلات كانت مجدية وجيدة التحمل ومقبولة لدى المشاركين. ويُعد الالتزام العالي عاملاً حاسمًا في الصلاحية الداخلية لدراسة التدخل، حيث يضمن أن المشاركين تلقوا بالفعل الجرعة والمدة المقصودة من التدخل، وبالتالي زيادة إمكانية ملاحظة التأثير الحقيقي. أظهرت نتائج الالتزام المرتفعة ومعدلات إكمال التدريب في مجموعة SUP (كلاهما يتجاوز 80%)، على الرغم من برنامج التدريب الشديد من 3 جلسات أسبوعيًا على مدى فترة كبيرة من 6 أشهر، أن الجهود المبذولة لم تعيق المشاركين. أظهر الباحثون أن الجمع بين التمارين الهوائية وتمارين المقاومة تحت التوجيه أدى إلى تحسين نتائج أمراض الشرايين الطرفية. تشير معدلات الالتزام الملحوظة إلى أن الاستراتيجيات التي تم تقييمها واعدة في بيئة العالم الحقيقي، شريطة أن تؤكد الدراسات المستقبلية السليمة منهجياً فعاليتها.

الرسائل المستفادة

إن الجمع بين التمارين الهوائية وتدريبات المقاومة مفيد فيتحسين نتائج أمراض الشرايين الطرفية. تعني الزيادة الكبيرة في المسافة القصوى المقطوعة خلال اختبار المشي لمدة 6 دقائق، على الرغم من عدم حدوث تغيير في مسافة بداية العرج أو مسافة العرج المطلقة، أن المشاركين تمكنوا من تحمل الأعراض والتحكم فيها بشكل أكثر فعالية.

إلى جانب تحسين معايير تكوين الجسم الرئيسية، وتفضيل الحفاظ على كتلة العضلات أو اكتسابها، وهو تأثير حاسم ربما لا يمكن للمشي وحده تحقيقه. هذه الورقة البحثية هي دراسة بحثية أولية، ولكنها تظهر نتائج واعدة يمكن أن تخضع لمزيد من البحث. هناك حاجة إلى دعوة مهمة للمشاركة في المزيد من تمارين تمارين المقاومة، حيث أن أقل من ربع البالغين يستوفون الإرشادات الخاصة بتمارين تقوية العضلات. أثبتت هذه الدراسة أن تحسين نتائج أمراض الشرايين الطرفية ممكن عند الجمع بين التمارين الهوائية المنتظمة وتمارين المقاومة.

المرجع

Machado I, Ferreira J, Magalhães C, Sousa P, Dias L, Santarém D, Moreira H, Abrantes C. برنامج تمارين الأيروبيك والمقاومة المشترك لمدة ستة أشهر يعزز اختبار المشي لمدة 6 دقائق واللياقة البدنية لدى الأشخاص المصابين بأمراض الشرايين الطرفية: دراسة تجريبية. J Vasc Nurs. 2024 سبتمبر؛ 42 (3): 145-153: 10.1016/j.jvn.2024.03.002. Epub 2024 أبريل 1. PMID: 39244325.