خيارات تحسين الألم في حالات اعتلال اللفافة الأخمصية

مقدمة

يحقق العديد من المرضى الذين يعانون من اعتلال اللفافة الأخمصية نتائج غير مرضية. وعلى هذا النحو، تظل حالة مستعصية على العلاج. وتؤثر هذه الحالة في المقام الأول على الأفراد في العشرينات إلى الستينات من العمر، ويمكن أن يحد ذلك من قدرة الشخص على المشاركة في الأعمال والأنشطة اليومية. خلصت مراجعة منهجية حديثة إلى عدم وجود دليل قاطع على العلاج المفضل لاعتلال اللفافة الأخمصية. على الرغم من أنها لم تشمل تدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة (HSR)، والتي تشير الأدلة الأولية إلى أنها أفضل من تمارين شد اللفافة الأخمصية. نظرًا لأن تدريب المقاومة قد يستغرق وقتًا طويلاً، فإن حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية خيار آخر يمكن تقديمه للمرضى. بدا الجمع بينهما ممكنًا من خلال دراسة تجريبية سابقة أجراها ريل وآخرون في عام 2019. نظرًا لقلة التجارب التي تفحص تدريبات المقاومة الشديدة البطيئة لعلاج اعتلال اللفافة الأخمصية، فقد أجريت هذه التجربة.

الأساليب

تم تجنيد المشاركين المؤهلين من العيادات العامة أو من فيسبوك وعانوا من آلام الكعب السفلي ≥30/100 VAS في الأسبوع السابق، لمدة 3 أشهر على الأقل، وكان لديهم ألم عند ملامسة الحديبة العقبية الإنسيّة أو اللفافة الأخمصية القريبة. تم تأكيد اعتلال اللفافة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية.

تمت مقارنة فعالية ثلاثة تدخلات. نصيحة المريض بالإضافة إلى كوب الكعب وحده (PAX) مقابل PAX وتمرين الأطراف السفلية (PAX) مقابل PAX بالإضافة إلى حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية (PAXI).

تلقت كل مجموعة معلومات عن اعتلال اللفافة الأخمصية وكوب الكعب. قُدمت النصيحة شفهياً ومن خلال منشور وتضمنت معلومات حول علم الأمراض وعوامل الخطر وإدارة الحمل. صُنع كأس الكعب من السيليكون، ولكن سُمح لهم بارتداء أجهزة تقويم القدم الخاصة بهم إذا كانوا يفضلونها فوق كأس الكعب.

كما قامت مجموعتا PAX و PAXI بأداء تمارين مقاومة ثقيلة وبطيئة على رأس النصائح وارتداء كوب الكعب. قاموا بإجراء تمرين رفع الكعب عند رفع إصبع القدم على درجة، بما يتوافق مع تجربة راثليف لعام 2015. كان الحمل ثقيلًا قدر الإمكان، ولكن كان على المشاركين التأكد من تحقيق أقصى قدر ممكن من 8RM. يمكن أداء التمرين بشكل ثنائي، ولكن عندما لا يكون ذلك كافياً لتحقيق 8RM، يتم أداء التمرين على ساق واحدة أو يتم تحميله بأثقال أو حقائب ظهر. تم السماح بألم يمكن تحمله أثناء التمرين وتم توجيه المشاركين لأداء التمرين كل يومين حتى تصل الأعراض إلى نتيجة مرضية تم تقييمها ذاتيًا ثم لمدة 4 أسابيع إضافية.

اتبع المشاركون الذين تم اختيارهم عشوائيًا في مجموعة PAXI نفس بروتوكول مجموعة PAX، ولكن لم يُسمح لهم بإضافة حمل لتحقيق 8RM حتى الأسبوع الثالث بعد الحقن. تم توجيه الحقن بالموجات فوق الصوتية وإدخالها في اللفافة الأخمصية العميقة والسطحية.

كانت النتيجة الأولية محل الاهتمام هي التغير في الألم المبلغ عنه ذاتيًا على مدار 12 أسبوعًا، والذي تم قياسه من مجال الألم في استبيان الحالة الصحية للقدم (FHSQ). يتراوح هذا الاستبيان من 0، الذي يمثل الأسوأ، إلى 100 الذي يساوي الأفضل. الحد الأدنى للفرق المهم في مقياس الألم في هذا الاستبيان هو 14.1 نقطة.

النتائج

تم تضمين مائة وثمانين شخصًا مصابين باعتلال اللفافة الأخمصية في هذه التجربة العشوائية المضبوطة. كانت متشابهة في خط الأساس. عند النظر إلى نقطة النهاية الأولية عند المتابعة لمدة 12 أسبوعًا، كشف التحليل عن وجود فرق كبير إحصائيًا في الألم المبلغ عنه ذاتيًا بين مجموعتي PAXI و PAXI، والذي كان لصالح PAXI (متوسط الفرق المعدل: -9.1 (95% CI -16.8 إلى -1.3؛ p=0.023). تم الحفاظ على هذا الفرق الكبير في المتابعة لمدة عام واحد (متوسط الفرق المعدل: -5.2 (95% CI -10.4 إلى -0.1؛ p=0.045).

أسئلة وأفكار

تشير نتائج هذه التجربة إلى أن نصيحة المريض مع كوب الكعب، وتمارين المقاومة الشديدة والبطيئة وحقن الكورتيكوستيرويدات القشرية كانت أفضل إحصائيًا من نصيحة المريض بالإضافة إلى كوب الكعب وحده. ومع ذلك، وكونها ذات دلالة إحصائية، فإن متوسط الفرق لم يتجاوز متوسط الفرق في الدلالة الإحصائية 14.1 نقطة، مما يشكك في مدى ملاءمة ذلك. وهذا يعني أنه حتى الآن، لا يمكننا القول بأن أحد العلاجين أفضل من الآخر. وعلى هذا النحو، يمكننا تقديم العديد من الخيارات الصالحة ومحاولة مطابقتها مع تفضيلات المريض.

تم تحديد نقطة النهاية الأولية عند 12 أسبوعًا. قد تبدو هذه المدة طويلة بالنسبة للمشاركين الذين يعانون من الألم، لكنها تبدو قصيرة بالنسبة لي خاصةً وأن التجربة تقارن بين حقن الكورتيكوستيرويدات التي من المتوقع أن تعطي فائدة قصيرة الأجل وبروتوكول تدريب المقاومة الذي قد يحتاج إلى وقت ليؤدي إلى التحسن. وجدت كل التجارب التي تقارن بين الحقن والتمارين الرياضية تقريبًا فوائد قصيرة الأجل لصالح الحقن، بينما نعلم أن التمارين الرياضية تتطلب وقتًا أطول لتؤدي إلى نتائج جيدة. هنا، لم يفضّل تحليل الـ 12 أسبوعًا علاجًا على آخر، وبالتالي لا ينبغي أن نقلق بشأن هذا الأمر. ولكن، أعتقد أننا يجب أن نسأل أنفسنا ما إذا كان بإمكاننا حقًا المقارنة بين التمرين والحقن على المدى القصير. شخصيًا، أعتقد أن فترة 8-12 أسبوعًا قصيرة لمقارنة النتائج بين هذين التدخلين المختلفين. على سبيل المثال، قدم براون وآخرون في عام 2017 تقرير حالة عن 8 أسابيع من تدريبات القوة المكثفة مع اثنين من المشاركين الذكور النشطين. هنا، أظهر الحد الأقصى للانكماش الإرادي زيادة طفيفة فقط مقارنة بخط الأساس عند 8 أسابيع. لذا، إذا تم إعطاء تدخل تقويمي بهدف تقوية القدم وبالتالي تقليل الألم، فلا يمكننا مقارنة التأثير في تقليل الألم عند عدم حدوث زيادة في القوة بعد. لذلك، في رأيي، لا يمكننا مقارنة تأثيرات الحقن التي أثبتت فعاليتها في العديد من الحالات على المدى القصير مع التمارين الرياضية التي تحتاج إلى مزيد من الوقت لتؤدي إلى التحسن.

بالطبع، قد يفضل الأشخاص الذين يعانون من الألم "الحل السريع"، وبالتالي يمكننا أن نفترض أن هناك من يفضل اختيار الحقن. ومع ذلك، كشف التحليل الكيفي عن العديد من الآراء المختلفة من المرضى الذين يعانون من اعتلال اللفافة الأخمصية حول خيار العلاج المفضل لديهم. أُجريت مقابلات مع ستة مشاركين بعد انتهاء التجربة وعُرضت عليهم نتائج المتابعة الجماعية لمدة 12 أسبوعًا. سُئلوا عن العلاج الذي يوصون به لصديق مصاب باعتلال اللفافة الأخمصية. وقال خمسة منهم إنهم يوصون بممارسة تمارين المقاومة البطيئة الثقيلة، وأشار أربعة منهم إلى أنهم يوصون بحقن الكورتيكوستيرويدات القشرية ولكن ليس كخيار أول، وأشار اثنان منهم إلى أنهما يوصيان باستخدام أحذية أفضل.

واتفق المشاركون على أن إجراء تمارين المقاومة البطيئة الثقيلة كان مناسبًا لأنهم اعتبروه استثمارًا بسيطًا في فرصة التغيير، على الرغم من أنهم كانوا يعانون من آلام شديدة لدرجة أن أي تحسن سيكون موضع ترحيب. عندما عُرضت النتائج طويلة الأمد على المشاركين بعد 26 و52 أسبوعًا، لم ينصح اثنان منهم فقط باستخدام حقن الكورتيكوستيرويد، وكان ذلك يعتمد على شدة الألم العالية والرغبة القوية في تخفيف الألم الحاد. سيختار اثنان منهم تمارين المقاومة الشديدة والبطيئة كعلاجهم المفضل. ذكر أربعة مشاركين أن اختيار العلاج غير مهم عندما تكون النتائج على المدى الطويل هي نفسها، مما يعني أن العلاج غير ضروري إذا كان الذين يعانون من اعتلال اللفافة الأخمصية يتحلون بالصبر الكافي.

تحدثي إليّ بذكاء

وجدت معظم التجارب التي أجريت على حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية تحسنًا حتى 6-8 أسابيع بعد الحقن ولكن ليس بعد هذا الوقت. في هذه الدراسة، لوحظ تحسن من 4 أسابيع بالفعل إلى 12 أسبوعًا. يقترح المؤلفون أن هذا قد يعكس تأثير الجمع بين برنامج التقوية وحقن الكورتيكوستيرويدات القشرية.

أجاب ثلاثة مرضى في المقابلات بأن أداء تمارين المقاومة البطيئة الثقيلة سيحتاج فقط إلى تحسين درجات الألم في استبيان الألم في استبيان استقصاء الألم في الجسم بمقدار نقطتين، وهو الفرق بين تمارين المقاومة البطيئة الثقيلة وتمارين المقاومة البطيئة الشديدة عند 12 أسبوعًا في مقارنة المجموعة المتوسطة، وأجاب أحد المشاركين بأنه سيحتاج إلى تحسين درجات الألم في استبيان الألم في استقصاء الألم في الجسم بمقدار 10 نقاط، وأجاب مشارك واحد بأنه سيحتاج فقط إلى تحسين درجات الألم في استبيان الألم في استقصاء الألم في الجسم بمقدار بضع نقاط. وقد تم الإبلاغ عن أن معدل الذكاء الاصطناعي المتوسط في استبيان الألم في استبيان استقصاء الألم في الغذاء والدواء هو 14.1 نقطة. ولكن هنا أشار المؤلفون إلى أنه تم حساب MCID في بيئة مختلفة وبين الأستراليين باستخدام استبيان استبيان FHSQ ودرجة التقييم العالمي للتغيير، والتي تسمح للمشاركين بتسجيل أعراضهم الحالية ومدى تحسنها منذ بداية العلاج. لقد تعرض استخدام GROC لانتقادات بسبب التحيز في الاستدعاء. يمكن إجراء المزيد من الاختبارات على MCID في الدراسات القادمة.

الرسائل الرئيسية

بعد اثني عشر أسبوعًا، كانت مجموعة PAXI أفضل بكثير من الناحية الإحصائية من أولئك الذين تلقوا النصيحة وكوب الكعب، ومن أولئك الذين جمعوا بين النصيحة وكوب الكعب وتدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة. ومع ذلك، فإن الفرق بين المجموعات لم يتجاوز الفرق بين المجموعات MCID. وهذا يعني أنه لم يثبت تفوق أي تدخل على الآخر. في 26 و52 أسبوعًا، كانت النتائج على مجموعات التدخل متشابهة. يشير هذا إلى أن الوقت قد يكون عاملاً مهماً في التعافي من اعتلال اللفافة الأخمصية.