مقدمة

قد يكون تحديد العلاج الذي يجب تقديمه لشخص يعاني من ألم تحت الأخرم في الكتف أمرًا صعبًا لأن العديد من الأسباب يمكن أن تؤدي إلى هذا الألم. خيارات العلاج المتاحة هي الحقن والتمارين الرياضية والجراحة وجميعها مدعومة بأحجام تأثير منخفضة إلى متوسطة. في هيئة الخدمات الصحية الوطنية، وُجد أن حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية مع أفضل نصيحة من أخصائي العلاج الطبيعي هي الخيار الأكثر فعالية من حيث التكلفة. في معظم الحالات، لا تكون الجراحة ضرورية أو يمكن تجنبها. ومع ذلك، يظل من الصعب تحديد مسار الرعاية الذي يجب أن يتبعه الشخص المصاب بألم تحت الأخرم. في معظم الأحيان، يتم البدء في اتباع نهج تحفظي لمدة 6-12 أسبوعًا مع العلاج الطبيعي. ولكن هذه فترة طويلة نسبياً بالنسبة لأولئك الذين من غير المرجح أن يستجيبوا للرعاية التحفظية. تم الإبلاغ عن أن 77% من أعضاء الجمعية البريطانية لجراحة الكوع والكتف يعتبرون أن الاستجابة الجيدة للحقن تحت الأخرم هي أفضل مؤشر على النتائج الجراحية الجيدة. ولكن لتجنب فترة الانتظار هذه، حاولت هذه الدراسة توفير تمييز دقيق بين من يحتاجون إلى التدخل الجراحي في وقت مبكر جدًا، استنادًا إلى الاستجابة الفورية للحقن في آلام الكتف تحت الأخرم.

الأساليب

تم إعداد دراسة جماعية مستقبلية لدراسة الارتباط بين الاستجابة الفورية للحقن ونتائج الرعاية غير الجراحية بعد 12 أسبوعًا من الحقن لدى المصابين بآلام الكتف تحت الأخرم.

تلقى البالغون المحالون إلى قسم جراحة العظام بسبب نوبة جديدة من آلام الكتف تحت الأخرم حقنة كورتيكوستيرويد ومخدر موضعي في الحيز تحت الأخرم. وأعقب ذلك موعد للعلاج الطبيعي بعد أسبوع واحد من الحقن. تم تقديم زيارات العلاج الطبيعي بعد الحقن بشكل عملي مع التدخلات وإجمالي عدد الزيارات حسب تقدير أخصائي العلاج الطبيعي.

تم ملء استبيان SPADI عند خط الأساس، وفي 6 و12 أسبوعًا بعد الحقن. اختيرت النسبة المئوية للتغير في مؤشر SPADI من خط الأساس كمقياس أولي لنتيجة هذه الدراسة. تم تحويل كل درجة من 130 إلى نسبة مئوية. للحصول على النسبة المئوية للتغير من خط الأساس، يمكن استخدام المعادلة التالية: مؤشر SPADI (النسبة المئوية للتغير) = (المتابعة (%) - خط الأساس (%)/ خط الأساس (%)) × 100.

وكانت النتائج الأخرى هي التغيير بعد الحقن. تم تقييم ذلك أثناء الرفع النشط للذراع في المستوى الكتفي. تم إجراء ثلاث محاولات. تلقى المشاركون تعليمات "ارفع ذراعك لأعلى بقدر ما تشعر أنك قادر على ذلك". تم تسجيل نقطتين: P1 الذي كان يمثل ROM عند بداية الألم، و P2 الذي كان يمثل الحد الأقصى للراحة. تم تسجيل أسوأ ومتوسط الألم أثناء هاتين الحركتين على مقياس تناظري بصري 100 ملم. ومن المثير للاهتمام أن هذه القياسات تم الحصول عليها قبل 20 دقيقة من الحقن و20 دقيقة بعد الحقن.

النتائج

تمت إحالة ما مجموعه 64 بالغًا إلى قسم جراحة العظام من قبل طبيبهم العام. وترد النتائج الأساسية التي توصلوا إليها في الجدول أدناه.

تحسن متوسط درجات SPADI لديهم من 62.6 +/- 19.1 إلى 36.1 +/- 25.7 بعد 12 أسبوعًا من الحقن. بعد 6 أسابيع بعد الحقن، كان التغير في ROM P2 هو المتنبئ الوحيد المهم للتغير المئوي في مؤشر SPADI. كانت المؤشرات المتنبئة للتغير المئوي الأفضل في النسبة المئوية للتغير في SPADI بعد 12 أسبوعًا هي

• تحسن بعد الحقن في حركة اليدين والقدمين الخالية من الألم (النقطة P1)
• ارتفاع الأعراض الأساسية

من ناحية أخرى، كانت مؤشرات التنبؤ بالنتائج الأسوأ ل SPADI بعد اثني عشر أسبوعًا من الحقن هي

• مدة الأعراض الأطول
• السن الأعلى

أسئلة وأفكار

ووجدت الدراسة أن زيادة ارتفاع الكتف بعد الحقن مباشرةً كان عاملاً من عوامل التنبؤ بنتائج أفضل بعد الرعاية التحفظية. وهذا أمر مثير للاهتمام لأن 77% من جراحي الكوع والكتف البريطانيين يعتبرون أن الاستجابة الجيدة للحقن مؤشر جيد على الرضا عن الجراحة. وبدلاً من أن يكون الحقن بالكورتيكوستيرويد تحت الأخرم خيارًا علاجيًا فقط، يمكن أن يكون للحقن بالكورتيكوستيرويد تحت الأخرم قيمة تنبؤية. لكنها لا تعطيك الإجابة. يمكن أن يكون مؤشراً للنتائج الجيدة بعد كل من التدبير التحفظي والجراحي. وتجدر الإشارة إلى أن البيان الذي يشير إلى أن الجراحين يعتبرون الاستجابة للحقن مؤشراً على نتائج جراحية جيدة جاء من ورقة إجماع الخبراء.

ربما يمكن استقراء هذه النتيجة على مسارات الرعاية الأخرى. أفترض أنه عندما تصادف شخصًا يعاني من مستويات عالية من الألم وتتمكن من زيادة حركة اليد والرجل الخالية من الألم، يمكنك على الأرجح توقع نتائج مماثلة. وبالطبع، يمكن أن يؤدي وجود درجات ألم أولية عالية إلى التراجع إلى المتوسط. وفقًا لبارنيت وآخرون. (2005)، يصبح تأثير الانحدار إلى المتوسط في العينة أكثر وضوحًا مع زيادة خطأ القياس. وهنا يجب أن نشير إلى الخطأ المعياري لقياسات مقياس الزوايا للذراع ROM المستخدمة في هذه الدراسة. أبلغ المؤلفون عن خطأ معياري قدره 17 درجة. وهذا يعني أنه للحصول على تغير حقيقي في ROM، يجب ملاحظة زيادة أكثر من 17 درجة بعد الحقن في كل فرد للتأكد من أن هذه الزيادة تعكس تغيرًا حقيقيًا.

تحدثي إليّ بذكاء

تقترح هذه الدراسة القائمة على الملاحظة وجود 3 مجموعات من المرضى:

1. أولئك الذين لديهم استجابة فورية جيدة للحقن والذين يحققون نتائج جيدة على المدى الطويل مع العلاج الطبيعي بعد الحقن
2. أولئك الذين لديهم استجابة أولية جيدة فقط، ولكنهم لا يستجيبون جيدًا للعلاج الطبيعي بعد الحقن
3. أولئك الذين لا يحصلون على استجابة جيدة بعد الحقن

وفقًا للمؤلفين، يمكن التعامل مع الأشخاص الذين لديهم استجابة فورية جيدة للحقن في آلام الكتف تحت الأخرم (أولئك الذين ينتمون إلى المجموعة الأولى) بشكل متحفظ مع العلاج الطبيعي. خاصة عندما يكونون أصغر سنًا وأنثى ولديهم أعراض أكثر حدة. يُعتقد أن الأشخاص في المجموعتين 2 و3 يستفيدون أكثر من الجراحة. ومع ذلك، فقد شملت هذه الدراسة عينة من 64 بالغًا، منهم 11 بالغًا فقط تقدموا إلى الجراحة خلال عامين بعد الحقن. هذا معدل تحويل منخفض ولم يكن هذا هو الهدف الأساسي لهذه الدراسة. مع المتابعة لمدة 12 أسبوعًا فقط، لا يمكن تعميم النتائج على النتائج طويلة المدى. من المهم أن نأخذ بعين الاعتبار أيضاً التصميم القائم على الملاحظة، والذي يحد من قدرتنا على تحديد السبب والنتيجة. لقد حاول المؤلفون تفسير التباين في نتائج SPADI. أوضح النموذج الذي تمت دراسته هنا 35% من درجة SPADI عند 12 أسبوعًا. تم تفسير 11.6% فقط من درجة SPADI لمدة 12 أسبوعًا بالزيادة في حركة اليدين والقدمين الخالية من الألم بعد الحقن. وهذا يعني أن هناك الكثير من العوامل الأخرى التي تسببت في تحسن مؤشر SPADI. وتجدر الإشارة إلى أن المؤشر الوحيد المهم للتغير في النسبة المئوية للتغير في مؤشر SPADI هو التغير في الحد الأقصى للعضلات.

يبدو أن وظيفة الكتف والإعاقة تتحسن تدريجياً. يبدو أنه في البداية، يتم تحسين الحد الأقصى للعضلات بأقصى قدر من الحركة، ويتبع ذلك تحسينات في الحركة بدون ألم. كما وُجد أن العوامل المربكة مثل العمر والجنس ومؤشر التصلب الجانبي الحاد الأساسي ومدة الأعراض كانت أيضًا عوامل تنبؤ مهمة للتغير في مؤشر التصلب الجانبي الحاد عند 12 أسبوعًا.

الرسائل الرئيسية

الأشخاص الذين يتمتعون باستجابة فورية جيدة للحقن في آلام الكتف تحت الأخرم هم أكثر عرضة للحصول على نتائج أفضل في آلام الكتف والإعاقة بعد 12 أسبوعًا. تُعد الزيادة في حركة اليدين والقدمين الخالية من الألم مباشرةً بعد العملية وارتفاع الأعراض مؤشراً على نتائج أفضل في SPADI بعد اثني عشر أسبوعاً.

المرجع

Marks D، Thomas M، Newans T، Bisset L. ترتبط الاستجابة الفورية للحقن بنتائج الرعاية التحفظية بعد 12 أسبوعًا في آلام الكتف تحت الأخرم. علم الجهاز العضلي الهيكلي العضلي العملي. 2023 فبراير 10 ؛ 64:102726: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub قبل الطباعة. م.م.د: 36804722.