مقدمة

آلام أسفل الظهر هي حالة مرضية للجهاز العضلي الهيكلي شديدة الانتشار ومتكررة يُعتقد أن العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية تساهم في الألم والعجز. تشدد التوصيات السريرية الحالية على تعزيز الإدارة الذاتية للمرضى، لا سيما من خلال التعليم والتدخلات الرياضية. في هذا السياق التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر قد تلعب دورًا مهمًا في نتائج المرضى، حيث يمكن أن تؤثر على استراتيجيات التأقلم والاستجابات العاطفية للحالة والتفاعل مع العلاج. تشير الأدلة الناشئة إلى أن تصورات المرض قد تؤثر على النتائج لدى الأفراد الذين يعانون من آلام أسفل الظهر. والأهم من ذلك، تعتبر تصورات المرض عوامل قابلة للتعديل يمكن معالجتها من خلال الإدارة السريرية المناسبة. تم تطوير نموذج BetterBack للرعاية كنهج قائم على العلاج الطبيعي لآلام أسفل الظهر، ويهدف، من بين أهداف أخرى، إلى تحسين التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر وتعزيز تمكين المريض. لذلك، تبحث الدراسة الحالية في كيفية تأثير تنفيذ هذا النموذج من الرعاية على نتائج العلاج لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر.

الأساليب

تصميم

كانت هذه الدراسة عبارة عن تحليل ثانوي مخطط لبيانات من تجربة سريرية سابقة. كانت الدراسة الأصلية عبارة عن تجربة عنقودية معشّاة متدرجة أحادية التعمية وعشوائية مضبوطة عنقودية متدرجة قيمت الرعاية العلاجية الطبيعية بعد تطبيق نموذج BetterBack للرعاية (MoC)، مقارنة بالرعاية الروتينية المقدمة سابقاً. 

المشاركون والإعداد

تم توظيف ما مجموعه 467 مريضاً يلتمسون العلاج الطبيعي لآلام أسفل الظهر من 15 عيادة علاج طبيعي للرعاية الأولية الممولة من القطاع العام. تم تنظيم العيادات في ثلاث مجموعات على أساس الهيكل الجغرافي والتنظيمي. استخدمت الدراسة تصميماً عشوائياً عنقودياً متدرجاً، مما يعني أن المرضى لم يتم اختيارهم عشوائياً بشكل فردي بل تلقوا الرعاية الروتينية أو نموذج الرعاية الأفضل للظهر (MoC) اعتماداً على مجموعة العيادة والوقت الذي طلبوا فيه الرعاية خلال التجربة. تم تدريب الأخصائيين في العلاج الطبيعي في المجموعة الأولى على برنامج BetterBack MoC في بداية الدراسة وقاموا بالتدخل طوال فترة التجربة. قدم أخصائيو العلاج الطبيعي في المجموعة الثانية الرعاية الروتينية في البداية ثم تلقوا تدريبًا في منتصف التجربة، وبعد ذلك طبقوا نظام BetterBack MoC. قام أخصائيو العلاج الطبيعي في المجموعة الثالثة بتقديم الرعاية الروتينية طوال فترة الدراسة وعملوا كمجموعة ضابطة.

تم إجراء تحليلات ثانوية أيضًا استنادًا إلى الرعاية الفعلية التي تم تلقيها، مع تصنيف المشاركين وفقًا لما إذا كانوا قد تلقوا رعاية ملتزمة بالإرشادات الإرشادية أو غير ملتزمين بها، بغض النظر عن تخصيص مجموعتهم الأصلية. اتبعت الرعاية الملتزمة بالإرشادات خمس توصيات رئيسية من الإرشادات السريرية المعدلة محلياً لآلام أسفل الظهر، بما في ذلك تجنب التصوير غير الضروري والإحالة إلى الأخصائيين، وتوفير تثقيف المريض وممارسة التمارين الرياضية، وتجنب العلاجات غير القائمة على الأدلة

تم التكيف نموذج BetterBack للرعاية مع سياق الرعاية الصحية السويدي وتضمن العديد من أدوات الدعم مثل الاستدلال السريري وأدوات التقييم، ومسارات الرعاية المتمحورة حول المريض، ومواد تثقيف المرضى حول آلام أسفل الظهر والإدارة الذاتية، وموارد التعليم الجماعي، وموارد برنامج الاستعادة الوظيفية. كان الهدف هو تعزيز إدارة العلاج الطبيعي بما يتوافق مع الرعاية الموصى بها في المبادئ التوجيهية. تم جمع مدة العلاج وعدد الجلسات من السجلات الطبية.

معايير الإدراج

• العمر بين 18 و65 سنة
• إجادة اللغة السويدية
• البحث عن رعاية العلاج الطبيعي لنوبة لأول مرة أو متكررة من آلام أسفل الظهر الحميدة (المرحلة الحاد أو تحت الحاد أو المزمن)، مع اعتلال الجذور أو بدونه

معايير الاستبعاد

• ورم خبيث حالي أو ورم خبيث خلال السنوات الخمس السابقة
• كسر العمود الفقري
• عدوى العمود الفقري
• متلازمة ذيل الفرس
• التهاب الفقار المقسط أو مرض الروماتيزم الجهازي
• جراحة العمود الفقري خلال العامين الماضيين
• الحمل الحالي أو الحمل خلال الأشهر الثلاثة السابقة
• الأهلية للحصول على إعادة التأهيل متعدد الوسائط/متعدد التخصصات للألم المعقد طويل الأمد
• الاضطراب النفسي الحاد

تحليلات الوساطة

عندما تكون العوامل الوسيطة (إدراك المرض وتمكين الرعاية الذاتية) والنتائج (الإعاقة والألم) متغيرات مستمرة، يمكن استخدام تحليل الوساطة لتقسيم التأثير الكلي للتدخل إلى مسارات مختلفة (الشكل 1).

يمثل المسار ج التأثير الكلي للتدخل على النتيجة، بما في ذلك التأثير الذي يحدث من خلال الوسيط.

يمثل المسار (أ) تأثير التدخل على الوسيط المحتمل. بعبارة أخرى، يُظهر ما إذا كان التدخل يغير الوسيط.

يمثل المسار (ب) العلاقة بين الوسيط والنتيجة. يوضح ما إذا كانت التغييرات في الوسيط تؤثر على النتيجة.

يمثل التأثير غير المباشر (ab) الجزء من تأثير التدخل الذي يعمل من خلال الوسيط. يتم حسابه بضرب المسار (أ) والمسار (ب).

يمثل التأثير المباشر (ج′) الجزء من تأثير التدخل الذي يؤثر على النتيجة من خلال آليات أخرى، باستثناء الوسيط الذي تجري دراسته 

يمكن أيضًا تفسير التأثير غير المباشر باستخدام منظورين نظريين. تركز نظرية العمل على ما إذا كان التدخل يغير الوسيط بنجاح (أ-المسار). تركز النظرية المفاهيمية على ما إذا كان الوسيط يؤثر بالفعل على النتيجة (المسار ب).

إذا كان المسار أ قويًا، فهذا يعني أن التدخل يستهدف الوسيط بشكل فعال. إذا كان المسار ب قويًا، فهذا يشير إلى أن الوسيط عامل مهم يؤثر على النتيجة.

مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض 

تم جمع مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض عند خط الأساس من قبل أخصائي العلاج الطبيعي المعالج خلال الزيارة الأولى. تم جمع بيانات المتابعة بعد 3 و6 أشهر باستخدام استبيانات بريدية أُرسلت إلى المرضى. 

في هذه الدراسة، تم تقييم الوسطاء عند خط الأساس وعند المتابعة لمدة 3 أشهر، بينما تم قياس النتائج عند خط الأساس وعند المتابعة لمدة 6 أشهر. تم التخطيط لهذه النقاط الزمنية لضمان الترتيب الزمني الصحيح بين العلاج والوسطاء والنتائج. تم تقييم خصائص المشاركين والعوامل المربكة المحتملة قبل العلاج.

النتيجة

تمثلت النتائج الأولية لهذا التحليل الثانوي في الفروق بين المجموعات في الإعاقة وشدة آلام أسفل الظهر بعد 6 أشهر من خط الأساس.

تم قياس الإعاقة باستخدام مؤشر أوزويستري للإعاقة (ODI). تم تقييم شدة الألم باستخدام مقياس التصنيف العددي لآلام أسفل الظهر (NRS-LBP)، والذي يتراوح من 0 (لا ألم) إلى 10 (أسوأ ألم يمكن تخيله).

إن التغييرات في ODI و NRS-LBP على مدى 6 أشهر هي مقاييس يوصى بها عادةً لتقييم التحسن في الألم والوظيفة لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر. وهما جزء من نطاقات النتائج الأساسية الموصى بها للتجارب السريرية في حالات آلام أسفل الظهر غير المحددة.

الوسيط المحتمل

افترضت الدراسة أن نموذج BetterBack للرعاية (MoC) من شأنه أن يقلل من الإعاقة والألم من خلال التأثير على وسيطين محتملين: تصورات المرضى عن المرض وتمكين الرعاية الذاتية.

التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر تم قياسه باستخدام استبيان الإدراك الموجز للمرض (BIPQ)، والذي يستند إلى نموذج الحس السليم للتنظيم الذاتي. يتضمن الاستبيان تسعة بنود لتقييم التمثيل المعرفي والعاطفي للمرض. يتم تسجيل ثمانية بنود من 0 إلى 10 ويتم جمعها للحصول على درجة إجمالية تتراوح من 0 إلى 80، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى تصور أكثر تهديدًا للمرض.

تم تقييم التمكين من الرعاية الذاتية باستخدام أداة تمكين المريض (PEI)، والتي تقيس قدرة المرضى المتصورة على فهم مرضهم والتعامل معه. وتتراوح الدرجات من 0 إلى 12، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى مؤشر لقدرة أكبر على التمكين. يعد مؤشر القدرة على التحمل مقياسًا انتقاليًا وبالتالي لا يتم تقييمه عند خط الأساس.

العوامل المربكة المحتملة 

لكي تدعم تحليلات الوساطة التفسير السببي، يجب استيفاء العديد من الافتراضات، بما في ذلك عدم وجود عوامل مربكة غير مقيسة في العلاقات بين العلاج والوسطاء والنتائج.

في التجربة الرئيسية، ساعد التوزيع العشوائي على ضمان أن مجموعات العلاج كانت متماثلة عند خط الأساس، مما قلل على الأرجح من الخلط في العلاقات بين العلاج والوسطاء، وبين العلاج والنتائج. ومع ذلك، قد لا يزال هناك إرباك في العلاقة بين الوسطاء والنتائج.

ولمعالجة ذلك، تم اعتبار العديد من المتغيرات المشتركة قبل العلاج كعوامل مربكة محتملة استنادًا إلى الأبحاث السابقة والإجماع داخل مجموعة البحث. وشملت هذه العوامل العمر والجنس والأمراض المصاحبة والمستوى التعليمي ومدة الألم.

في التحليل الاستكشافي الذي يقارن بين الرعاية الملتزمة بالمبادئ التوجيهية والرعاية غير الملتزمة، لم يتم اختيار المرضى بعشوائية. لذلك، قد يكون هناك إرباك في العلاقات بين العلاج والوسطاء والنتائج. بالإضافة إلى خصائص المريض، اعتُبرت خصائص أخصائي العلاج الطبيعي (الجنس والعمر والخبرة السريرية) من العوامل المربكة المحتملة.

النتائج

تم إكمال التقييمات الأساسية من قبل 467 مشاركاً. بلغت نسبة الاستبقاء في 3 أشهر 71% في المجموعة الضابطة و75% في مجموعة التدخل، بينما بلغت نسبة الاستبقاء في 6 أشهر 56% و62% على التوالي. كانت الخصائص الديموغرافية للمشاركين متشابهة بين المجموعات. أخيراً، كان لأخصائيي العلاج الطبيعي المعالجين مستويات متشابهة من الخبرة السريرية بين المجموعات.

بشكل عام، لم تكن هناك فروق كبيرة بين مجموعات التدخل والمجموعات الضابطة من حيث الإعاقة أو شدة الألم في الظهر أو تصورات المرض أو التمكين من الرعاية الذاتية. ومع ذلك، أظهر التحليل أن المرضى الذين لديهم معتقدات أكثر سوءًا حول مرضهم في ثلاثة أشهر يميلون إلى الشعور بعجز أكبر وشدة ألم أعلى في ستة أشهر. وعلى العكس من ذلك، ارتبط ارتفاع التمكين من الرعاية الذاتية في ثلاثة أشهر بانخفاض العجز وانخفاض الألم في ستة أشهر. في حين أن التدخل في حد ذاته لم يتفوق بشكل مباشر على الرعاية الروتينية، إلا أن المرضى الذين تلقوا الرعاية الملتزمين بالإرشادات السريرية أظهروا تصورات أكثر إيجابية عن المرض وقدرة أكبر على الرعاية الذاتية. ارتبطت هذه العوامل بدورها بنتائج أفضل من خلال تأثيرات غير مباشرة، مما يشير إلى أن كيفية تأثير الرعاية على معتقدات المريض وقدرته على الرعاية الذاتية قد تكون مهمة في تحسين النتائج على المدى الطويل.

أسئلة وأفكار

تثير نتائج تحليل الوساطة أسئلة مهمة بشأن الآليات التي قد تؤثر من خلالها تدخلات العلاج الطبيعي على النتائج لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر. على الرغم من أن تصورات المرض وتمكين الرعاية الذاتية كانت مرتبطة بشكل كبير بنتائج العجز والألم، إلا أن نموذج BetterBack للرعاية لم يعدل هذه العوامل الوسيطة بشكل كبير، في حين أن نهج الرعاية الملتزم بالمبادئ التوجيهية فعل ذلك. يشير هذا إلى أنه على الرغم من أن هذه العوامل تبدو محددات ذات صلة بالاستشفاء، إلا أن الاستراتيجيات المستخدمة في برنامج BetterBack MoC - خاصة تثقيف المريض وممارسة التمارين الرياضية - غير كافية لتغيير تصورات المرضى عن المرض بشكل هادف التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر واستراتيجيات التكيف.

قد توفر الأساليب البديلة سبلاً واعدة. على سبيل المثال، أظهر العلاج الوظيفي المعرفي (CFT) نتائج مشجعة، كما هو موضح في المراجعة السابقة, في إدارة آلام أسفل الظهر من خلال استهداف المعتقدات والسلوكيات وأنماط الحركة من خلال التعليم الفردي والتعرض التدريجي للحركات المخيفة. من خلال الحد من رهاب الحركة ومعالجة المعتقدات غير القادرة على التكيف من خلال التعلم التجريبي، قد تؤدي هذه الأساليب إلى تعديل التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر. 

بشكل عام، تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية الاستمرار في استكشاف وتطوير التدخلات المصممة خصيصًا لاستهداف العوامل النفسية والسلوكية الوسيطة، مثل تصورات المرض وتمكين الرعاية الذاتية. يجب أن تتحرى الأبحاث المستقبلية ما إذا كانت التدخلات التي تعالج هذه الآليات بشكل مباشر يمكن أن تؤدي إلى تحسينات أكبر في نتائج الألم والعجز.

تحدثي إليّ بذكاء

من من منظور منهجي، استخدمت الدراسة نمذجة المعادلات الهيكلية (SEM) للتحقيق في الآليات الكامنة وراء آثار العلاج. يسمح هذا النهج للباحثين بنمذجة العديد من المسارات السببية في وقت واحد وتقدير الآثار المباشرة (المسار ج) وكذلك الآثار غير المباشرة (المسار ب) من خلال تحليل الوساطة. في هذا الإطار، يمثل المسار (أ) تأثير التدخل على الوسيط، بينما يمثل المسار (ب) الارتباط بين الوسيط والنتيجة.

يتوافق كل مسار مع معادلة انحدار تصف كيفية ارتباط التغيرات في أحد المتغيرات بالتغيرات في متغير آخر. تُظهر النتائج المعروضة في الجدول 3 أن التدخل لم يؤثر بشكل كبير على الوسطاء (مسارات أ-مسارات غير مهمة). ومع ذلك، كان الوسطاء مرتبطين بشكل كبير بالنتائج (مسارات ب ذات دلالة)، مما يشير إلى أن هذه المتغيرات مرتبطة بنتائج المرضى ولكن لم يتم تعديلها بقوة من خلال التدخل.

هناك اعتبار منهجي آخر يتعلق بإخلاص التدخل. من المهم تحديد ما إذا كان أخصائيو العلاج الطبيعي في مجموعة BetterBack MoC يطبقون بروتوكول التدخل باستمرار أثناء الاستشارات. إذا لم يتم تنفيذ نموذج الرعاية على النحو المنشود، فقد يكون ذلك قد قلل من آثار التدخل الملحوظة وساهم في غياب الوساطة المهمة.

وفقًا للبروتوكول المنشور لدراسة بروتوكول نموذج الرعاية الأفضل، تلقى أخصائيو العلاج الطبيعي برنامجًا تدريبيًا لمدة يومين، وإمكانية الوصول إلى منصة تعليمية عبر الإنترنت، وورشة عمل تفاعلية لمدة ساعتين بعد ثلاثة أشهر من تنفيذ البرنامج. في حين أن هذه التدابير تهدف إلى دعم اعتماد نموذج الرعاية، إلا أن البروتوكول لا يُبلغ بوضوح عن المقاييس الكمية للالتزام بالتدخل، مثل فحوصات الإخلاص أو عمليات التدقيق الاستشاري أو تسجيل الالتزام الموحد.

بدون المراقبة المنهجية لمدى دقة العلاج، يظل من الصعب تحديد ما إذا كان التدخل قد تم تقديمه بشكل متسق بين الأطباء.

الرسائل المستفادة

• تؤثر معتقدات المريض بقوة على النتائج.التصورات السلبية التصورات المرضية السلبية عن آلام أسفل الظهر ترتبط التصورات المرضية السلبية عن الألم في أسفل الظهر بارتفاع شدة الألم والعجز مع مرور الوقت. كيفية فهم المرضى لحالتهم أمر مهم للاستشفاء.
• ثقة في الإدارة الذاتية هي المفتاح.يميل المرضى الذين يشعرون بأنهم قادرون على إدارة حالتهم (تمكين أعلى للرعاية الذاتية) إلى الإبلاغ عن ألم وعجز أقل بعد أشهر.
• قد تشكل الرعاية القائمة على المبادئ التوجيهية المعتقدات.أظهر المرضى الذين يتلقون رعاية ملتزمة بالإرشادات الإرشادية تصورات أكثر إيجابية عن المرض وتمكينًا أكبر للرعاية الذاتية مقارنةً بمن يتلقون رعاية غير ملتزمة.
• التعليم وحده قد لا يغير المعتقدات بما فيه الكفاية.قد لا تؤدي برامج التثقيف والتمارين الرياضية التقليدية إلى تعديل التصورات المرضية لآلام أسفل الظهر بشكل كافٍ التصورات المرضية لآلام أسفل الظهرمما يشير إلى أنه قد تكون هناك حاجة إلى استراتيجيات نفسية أو سلوكية أكثر استهدافًا.
• المعتقدات المستهدفة كجزء من العلاجt.قد تساعد أساليب مثل العلاج الطبيعي المستنير نفسياً والتدريب السلوكي والتعرض المتدرج في إعادة تشكيل معتقدات المريض وتحسين النتائج على المدى الطويل.

المرجع

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are تصورات المرض وتمكين الرعاية الذاتية للمريض وسطاء تأثير العلاج في أفضل ممارسات العلاج الطبيعي لرعاية آلام أسفل الظهر؟ تحليلات الوساطة الثانوية في تجربة BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 أغسطس؛ 40(8):1753-1766: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 مايو 19. PMID: 37204261.