مقدمة

تلعب اللياقة البدنية - خاصةً قوة العضلات واللياقة القلبية التنفسية - دوراً حاسماً في النجاة من السرطان. تشير الأدلة الناشئة إلى أن هذه العوامل قد تؤثر بشكل كبير على خطر الوفاة لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالسرطان بالفعل، ومع ذلك فقد ركزت معظم الأبحاث على السكان الأصحاء قبل الإصابة بالسرطان. تُظهر التقييمات البسيطة والممكنة سريريًا مثل اختبارات قوة قبضة اليد (HGS) واختبارات المشي لمدة 6 دقائق (6MWT) قيمة تنبؤية قوية، بينما توفر المقاييس المتقدمة مثل اختبار تمارين القلب والرئة (CPET) رؤى أعمق. تشير الدراسات الحديثة إلى أن ارتفاع قوة العضلات قد يقلل من معدل الوفيات لجميع الأسباب بنسبة تصل إلى 39% (عزتفار، 2021) و CRF المتفوق قد يقلل من المخاطر بنسبة 48% (عزتفار، 2021) ولكن لا تزال هناك ثغرات - خاصة فيما يتعلق بالوفيات الخاصة بالسرطان وأنواع الأورام ومراحل المرض.

تهدف هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي إلى توضيح هذه الارتباطات، ومساعدة أخصائيي العلاج الطبيعي على تحسين التدخلات الرياضية لمرضى السرطان في مراحل مختلفة من التقدم في المرض من خلال توضيح العلاقة بين اللياقة البدنية والبقاء على قيد الحياة من السرطان.

الأساليب

معايير الأهلية

اختيرت الدراسات بناءً على فحصها للياقة البدنية ونتائج النجاة من السرطان لدى المرضى البالغين. أجرى الباحثون بحثًا منهجيًا عبر قواعد بيانات العلوم الصحية الرئيسية لتحديد دراسات الأتراب القائمة على الملاحظة المستقبلية التي تبحث في العلاقة بين قوة العضلات واللياقة القلبية التنفسية والوفيات لدى مرضى السرطان البالغين (≥ 18 عامًا). تم تضمين الدراسات التي أبلغت عن الوفيات لجميع الأسباب أو الوفيات الخاصة بالسرطان فقط، بينما تم استبعاد الدراسات التي تقدم نسب احتمالات (ORs) أو المنشورات غير الإنجليزية أو البيانات غير الكافية.

تم تقييم اللياقة البدنية باستخدام منهجين تحليليين:

1. طريقة القطع (على سبيل المثال، مقارنة المجموعات ذات قوة العضلات العالية مقابل المجموعات ذات قوة العضلات المنخفضة/التركيز العضلي).
2. طريقة زيادة الوحدة (على سبيل المثال، تقييم مخاطر الوفيات لكل زيادة بمقدار 1 ميللي متر مكعب في نموذج الإبلاغ الموحد).

هدفت الدراسة إلى تحديد كيفية تأثير مستويات اللياقة البدنية الأساسية والتحسينات الإضافية على نتائج البقاء على قيد الحياة لدى مرضى السرطان.

استخراج البيانات وتقييم جودة الدراسة

أجرى المراجعون المستقلون عملية استخراج البيانات. جمع الفريق بشكل منهجي: خصائص الدراسة (حجم العينة والتصميم ومدة المتابعة)؛ والخصائص الديموغرافية للمشاركين (العمر ومؤشر كتلة الجسم)؛ والمعايير السريرية (نوع السرطان ومرحلته ونظام العلاج)؛ ومقاييس اللياقة البدنية (قوة العضلات و/أو طرق تقييم معامل توتر العضلات و/أو قيم الحد الأدنى). بالنسبة للنتيجة، تم استخراج نسب المخاطر (HRs) مع فواصل ثقة بنسبة 95% أو أخطاء معيارية لكل من الوفيات لجميع الأسباب والوفيات الخاصة بالسرطان من التحليلات المتاحة أحادية المتغير ومتعددة المتغيرات. ثم تم تقييم جودة الدراسات باستخدام مقياس نيوكاسل-أوتاوا لتقييم الجودة لدراسات الكوهورت. يتم تقييم ثلاثة مجالات بواسطة هذا المقياس: اختيار مجموعة كوهورت، وقابلية المقارنة بين الفئات، والتأكد من النتائج ذات الأهمية.

التحليل الإحصائي

استخدمت هذه الدراسة التحليل التلوي لفحص كيفية تأثير قوة العضلات واللياقة القلبية التنفسية (CRF) على الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب والوفيات النوعية. قام الباحثون بتجميع نسب الخطر (HRs) من الدراسات السابقة باستخدام نموذج التأثيرات العشوائية. وقارنوا المجموعات ذات القوة العالية مقابل المجموعات ذات القوة المنخفضة/معامل الترددات المنخفضة بناءً على حدود قصوى محددة مسبقًا وحللوا التغيرات لكل وحدة زيادة (على سبيل المثال، لكل تحسن بمقدار 1 كجم أو 1 متر مكعب). تم تحديد الدلالة الإحصائية عند *p* ≤ 0.05، وتم تقييم التباين باستخدام I² وكوكران Q الاختبار. تم إجراء تحليلات الحساسية والتحيز في النشر. تضمنت المجموعات الفرعية مرحلة السرطان ونوعه.

النتائج

خصائص المشاركين وخصائص التدخلات

وقد حددت عملية المراجعة المنهجية 2702 دراسة تبحث في اللياقة البدنية والبقاء على قيد الحياة بسبب السرطان، واستوفت 42 دراسة في النهاية معايير الإدراج للتحليل التلوي. وشملت هذه الدراسات مجتمعة 46,694 مريضًا بالغًا بالسرطان يبلغ متوسط أعمارهم 64 عامًا ومتوسط مؤشر كتلة الجسم 24.8 كجم/م². مثلت الدراسات المشمولة أنواعًا مختلفة من السرطان، بما في ذلك سرطان الاندفاع (9 دراسات) والمعدة (2) والبنكرياس (1) والثدي (1) والورم الدبقي (1) وسرطان القولون/المثانة (1 لكل منهما)، مع 26 دراسة فحصت أنواعًا متعددة من السرطان.

قياسات قوة العضلات

قيّمت جميع الدراسات قوة العضلات باستخدام قياس قوة قبضة اليد الديناميكية (HGS). استخدمت تسع عشرة دراسة قيمًا فاصلة لتصنيف المرضى إلى مجموعات ذات قوة عالية مقابل مجموعات ذات قوة منخفضة، حيث تراوحت العتبات من أقل من 13 كجم إلى أقل من 25.1 كجم للنساء وأقل من 19.87 كجم إلى أقل من 40.2 كجم للرجال. استخدمت بعض الدراسات طرق تصنيف بديلة بما في ذلك مؤشرات الضعف أو النسب المئوية المعدلة حسب العمر. درست الدراسات التي حللت القوة كمتغير مستمر (التغيرات لكل وحدة زيادة)، وفحصت مخاطر الوفيات لكل 1 كجم زيادة.

قياسات نموذج الإبلاغ الموحد

تم تقييم لياقة القلب والجهاز التنفسي من خلال اختبار تمارين القلب والرئة (CPET) (14 دراسة) واختبارات المشي لمدة 6 دقائق (4 دراسات). تم تعريف انخفاض معدل التركيز القلبي الرئوي المنخفض باستخدام معايير متعددة بما في ذلك ذروة الأكسجين في الأكسجين <13-16 مل/كجم/الدقيقة، أو نسبة التهوية الدقيقة (VE) إلى ناتج ثاني أكسيد الكربون (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31، أو مسافة 6MWT <358.5 متر إلى <400 متر. فحصت سبع دراسات معامل التركيز الكيميائي كمتغير مستمر لكل وحدة زيادة في ذروة الأكسجين أو معدل الأكسجين في الجسم أو معدل القياس المتري أو مسافة المشي.

قوة العضلات: معدل الوفيات لجميع الأسباب.

قيمة القطع

في تحليل متعدد المتغيرات لـ 22 دراسة، ارتبطت قوة العضلات العالية بانخفاض خطر الوفاة بنسبة 31%. كان التباين معتدلاً (I2 = 67%). كان الارتباط الوقائي أكثر وضوحًا في حالات السرطان المتقدمة (23-46% انخفاض في المخاطر) مقارنةً بالسرطان في مراحله المبكرة (غير مهم). أظهرت النماذج أحادية المتغير تأثيرات مماثلة ولكن أقوى مع انخفاض خطر الوفاة بنسبة 50% للدراسات التي شملت أكثر من 75% من المشاركين المصابين بالسرطان في مرحلة متقدمة. تُظهر الانخفاضات المستمرة في معدل الوفيات القيمة التنبؤية للارتباطات بين اللياقة البدنية والبقاء على قيد الحياة من السرطان، مع وجود روابط قوية بشكل خاص في المراحل المتقدمة من المرض. شهد المرضى المصابون بسرطان الجهاز الهضمي الذين يتمتعون بقوة عضلات عالية انخفاضًا في خطر الوفاة بنسبة 41% مقارنةً بالمرضى الذين لديهم مستويات قوة أقل. وبالمثل، ارتبط ارتفاع قوة العضلات بين مرضى سرطان الاندفاع بانخفاض معدل الوفيات لجميع الأسباب بنسبة 19%. عند فحص التحليلات أحادية المتغير لأنواع السرطان هذه، كان الانخفاض في خطر الوفاة 38% لسرطان الجهاز الهضمي و26% لسرطان الاندفاع. والجدير بالذكر أن عدم التجانس عبر الدراسات لهذه الأنواع السرطانية كان معدومًا (I² = 0٪)، مما يشير إلى مؤشرات متسقة.

القيم التزايدية

ارتبطت كل زيادة في القوة بمقدار 1 كيلوغرام بانخفاض معدل الوفيات بنسبة 11% في النماذج متعددة المتغيرات على الرغم من التباين الكبير (I2=94%). تم العثور على نتائج مماثلة في التحليل الأحادي المتغير (انخفاض بنسبة 6%). كانت الفوائد أكثر وضوحًا في حالات السرطان المتقدمة بشكل معتدل (انخفاض بنسبة 20% لكل وحدة زيادة). هناك عدد غير كافٍ من الدراسات التي فحصت التغيرات في معدل الوفيات لكل وحدة زيادة عند تصنيفها حسب نوع السرطان.

 لياقة القلب والجهاز التنفسي: جميع أسباب الوفيات.

تحليلات القطع

وأظهر ارتفاع مستوى عامل التركيز القلبي الرئوي المرتفع انخفاض خطر الوفاة بنسبة 46% في التحليل متعدد المتغيرات مقارنةً بمن لديهم مستويات أقل من عامل التركيز القلبي الرئوي المرتفع. ومع ذلك، كان التباين كبيراً I2=90%. أظهرت النماذج أحادية المتغير تأثيرات مخففة ولكن مهمة (انخفاض بنسبة 36%). أفادت التحليلات متعددة المتغيرات أن مرضى سرطان الاندفاع أظهروا فوائد قوية بشكل خاص (انخفاض بنسبة 31%). أظهرت التحليلات أحادية المتغير تأثيراً مماثلاً ولكن أقوى قليلاً، مع انخفاض بنسبة 35% في خطر الوفاة. بالنسبة لسرطانات الجهاز الهضمي وأمراض الدم، لم يتوفر سوى نماذج أحادية المتغير، ولم يبلغوا عن وجود ارتباط كبير بين اللياقة القلبية التنفسية والوفيات. في حالات السرطانات في المراحل المبكرة من المرض، أظهر ارتفاع معدل الوفيات الناجمة عن ارتفاع معامل التركيز الكيميائي انخفاضًا غير ملحوظ في الوفيات في النماذج المعدلة، مع وجود تباين معتدل يشير إلى تأثيرات تعتمد على السكان.

القيم التزايدية

أظهرت الزيادات في معدل الوفيات لكل وحدة من مركب الكربون المشبع بالفلور في كل وحدة انخفاضًا غير ملحوظ في معدل الوفيات (11-12%) في كل من النماذج متعددة المتغيرات وأحادية المتغيرات، مع ملاحظة عدم تجانس كبير (I²> 95%). ظهرت نتائج مماثلة من النموذج الأحادي المتغير. هناك عدد غير كافٍ من الدراسات التي فحصت التغيرات في معدل الوفيات في اللياقة القلبية التنفسية لكل وحدة زيادة عند التقسيم الطبقي حسب نوع السرطان ومرحلته.

اللياقة القلبية التنفسية واللياقة البدنية الخاصة بالسرطان

تحليلات القطع

أظهر ارتفاع CRF انخفاضًا غير ملحوظ في معدل الوفيات (66% في النماذج المعدلة و49% في النماذج غير المعدلة) مع عدم تجانس شديد (I²>94%). لم تتوافر سوى بيانات محدودة لفحص العلاقة بين عامل التركيز الكيميائي والوفيات عبر أنواع ومراحل محددة من السرطان.

القيم التزايدية

وقد وجدت دراستان أن كل زيادة في كل وحدة من وحدات معامل معامل التأثير المتغير كانت مرتبطة بانخفاض خطر الوفاة النوعية للسرطان بنسبة 18% في النماذج المعدلة. ومع ذلك، كان التباين كبيراً (I2=90%). لم يتوفر عدد كافٍ من الدراسات لفحص مخاطر الوفيات النوعية للسرطان لكل وحدة زيادة في معامل التركيز الكيميائي عند التقسيم الطبقي حسب مرحلة السرطان ونوعه.

أسئلة وأفكار

فحصت هذه المراجعة المنهجية كلاً من التحليلات متعددة المتغيرات وأحادية المتغير من دراسات كوهورت رصدية مرتقبة. في حين أن هذه الدراسات تكشف عن ارتباطات مهمة، فمن المهم أن نتذكر أنها يمكن أن تحدد الارتباطات فقط - وليس إثبات العلاقة السببية بين اللياقة البدنية والنجاة من السرطان. يعني التصميم القائم على الملاحظة أنه يجب علينا تفسير النتائج بحذر، خاصة وأن التحليلات أحادية المتغير تميل إلى المبالغة في تقدير آثار القوة واللياقة القلبية التنفسية على خطر الوفاة بسبب عدم أخذ المتغيرات المربكة المحتملة في الحسبان.

تظهر عدة قيود من الأدلة الحالية. يشير التباين الكبير بين الدراسات (مع وجود قيم I² غالبًا ما تتجاوز 50%) إلى وجود تباين كبير في مجموعات المرضى وطرق التقييم ومقاييس النتائج. هذا التباين، بالإضافة إلى عدم اكتمال الإبلاغ عن المتغيرات المشتركة المعدلة في بعض المتغيرات المتعددة المتغيرات

التحليلات، مما يجعل من الصعب عزل التأثيرات النوعية للياقة البدنية. علاوة على ذلك، فإن فهمنا غير المكتمل لجميع العوامل التي تؤثر على معدل الوفيات بالسرطان يعقّد الجهود المبذولة لتحديد الدور الدقيق للقوة والتكيف القلبي التنفسي.

يواجه التنفيذ العملي عوائق واقعية. غالباً ما يعاني مرضى السرطان من الإرهاق المرتبط بالعلاج والآثار الجانبية الأخرى التي تخلق تحديات كبيرة للحفاظ على اللياقة البدنية أو تحسينها. يجب أخذ هذه الحقائق السريرية في الاعتبار عند تطبيق هذه النتائج على رعاية المرضى، حيث إن مجموعات الدراسة قد لا تمثل بشكل كامل تجربة مرضى السرطان الأوسع نطاقًا.

تحدثي إليّ بذكاء

لتحليل كيفية ارتباط قوة العضلات واللياقة القلبية التنفسية (CRF) بالوفيات، جمعت الدراسة أولاً نسب المخاطر (HRs) من الأبحاث الحالية. تم تعديل هذه الموارد البشرية - إلى جانب فواصل الثقة بنسبة 95% - رياضيًا لضمان إجراء مقارنات عادلة. ثم استُخدم نموذج التأثيرات العشوائية لدمج النتائج، والذي يأخذ في الحسبان صراحةً الاختلافات بين الدراسات بافتراض أن تأثيراتها الحقيقية تختلف بشكل طبيعي (على سبيل المثال، بسبب اختلاف مجموعات المرضى أو طرق القياس). هذا النموذج أكثر تحفظًا من نموذج التأثير الثابت، لأنه يوسع فترات الثقة ليعكس عدم اليقين هذا. وقد أعطى هذا النموذج وزنًا أكبر للدراسات الأكثر دقة من خلال ترجيح التباين العكسي، وهي طريقة تعطي الأولوية للتقديرات ذات الأخطاء المعيارية الأصغر.

بالنسبة للدراسات التي تقارن بين فئات اللياقة البدنية "العالية مقابل المنخفضة"، فإن الحدود الفاصلة المحددة مسبقًا (مثل > 19.1 كجم لقوة العضلات) تقسم المشاركين إلى مجموعات. عندما نظمت الدراسات البيانات في شرائح ثلاثية أو رباعية، تم تحليل المجموعات العلوية والسفلية فقط لزيادة التباين إلى أقصى حد. ركز نهج آخر على التغييرات التدريجية، مثل كيفية تأثير كل تحسن بمقدار 1 ميللي متر مكعب في معامل التثبيت المستمر على خطر الوفاة.

قام الفريق بتقييم الدلالة الإحصائية باستخدام عتبة قيمة *p* تبلغ 0.05. لقياس ما إذا كانت نتائج الدراسة متضاربة، قاموا بحساب عدم التجانس عبر إحصائية I² (تشير المؤشرات التي تزيد على 50% إلى وجود فروق جوهرية) ودليل كوكران اختبار س. على سبيل المثال، يشير I² بنسبة 90٪ (كما رأينا في بعض التحليلات هنا) إلى أن >90٪ من الاختلافات المرصودة بين الدراسات تعكس تناقضات حقيقية وليس خطأ عشوائيًا. عندما يكون عدم التجانس مرتفعاً، تصبح التقديرات المجمعة أقل موثوقية، وقد تفسر تحليلات المجموعات الفرعية جزئياً هذه الاختلافات كما رأينا عندما أظهرت السرطانات في المراحل المبكرة والمتقدمة نتائج متباينة.

تم وضع علامة على القيم المتطرفة المحتملة باستخدام التحسس، حيث تمت إزالة كل دراسة مؤقتًا للتحقق من تأثيرها (طريقة الاستبعاد الواحد). تم تقييم التحيز في النشر - مخاطر الدراسات السلبية المفقودة - باستخدام مخططات القمع واختبار إيغر، الذي يكشف عن الاختلالات في تأثيرات الدراسات الصغيرة.

استكشفت تحليلات المجموعات الفرعية ما إذا كانت النتائج تختلف باختلاف مرحلة السرطان (المبكر مقابل المتقدم) أو النوع (على سبيل المثال، سرطان الرئة وحده مقابل سرطانات الجهاز الهضمي المجمعة). أُجريت جميع الحسابات باستخدام مدير المراجعة (RevMan) و R's ميتافور حزمة الأدوات القياسية للتحليلات الوصفية.

الرسائل الرئيسية

تشير الأدلة الحالية بقوة إلى أن تحسين قوة العضلات واللياقة القلبية التنفسية لدى مرضى السرطان قد يقلل بشكل كبير من مخاطر الوفيات الخاصة بالسرطان والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب، على الرغم من أن الآثار الوقائية الدقيقة تتطلب مزيدًا من التحديد الكمي بسبب قيود الدراسة مثل عدم التجانس وصغر حجم العينة. تظهر الأنماط السريرية الرئيسية:

• مسائل القوة: يرتبط ارتفاع قوة العضلات بشكل ثابت بانخفاض خطر الوفاة بنسبة 31-46% في حالات السرطانات المتقدمة، مع فوائد ملحوظة لسرطان الجهاز الهضمي والاندفاع.
• لياقة القلب والجهاز التنفسي: قد تقلل كل زيادة بمقدار 1 ميل متري مثلي في عامل التركيز القلبي الرئوي من خطر الوفاة بنسبة 11-18%، مع فوائد أكبر في مرضى سرطان الاندفاع (انخفاض بنسبة 31%).
• التأثيرات النوعية: هذه الارتباطات الوقائية هي الأقوى في حالات السرطان في المراحل المتقدمة من المرض، مما يسلط الضوء على الدور الحاسم لإعادة التأهيل حتى أثناء الرعاية في المراحل المتأخرة.

الانعكاسات العملية:

• إعطاء الأولوية لتدريب المقاومة للتقدم لبناء قوة (استهداف المجموعات العضلية الرئيسية).
• دمج التمارين الهوائية (مثل المشي ودورة الدراجات) لتحسين حالة الألياف البصرية ولو بشكل متواضع.
• راقب تقدم المريض باستخدام المقاييس الوظيفية (مثل قوة القبضة وقياس سرعة ضربات القلب 6 ساعات في اليوم) إلى جانب الأعراض.
• تحديد العوائق التي تحول دون ممارسة النشاط البدني ومعالجتها لتعزيز التزام المرضى.

على الرغم من أن العلاقة بين اللياقة البدنية والبقاء على قيد الحياة من السرطان موثقة جيدًا، إلا أن هناك عوامل سريرية أخرى تؤثر بشكل كبير على النتائج. تقدم مراجعتنا تحليلاً شاملاً لعوامل الخطر المتفاعلة هذه.

المرجع

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR , et alAssociation of muscle strength and cardiorespiratory fitness with all-cause and cancer-specific mortality in patients newly diagnosed with cancer: a systematic review with meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.