مقدمة

في الآونة الأخيرة، نشرنا مراجعة بحثية حول الالتزام بتمارين ما قبل الخروج من المستشفى والنتائج الوظيفية بعد جراحة كسر عنق عظم الفخذ. وبما أن هذه الدراسة أظهرت أن الالتزام الأعلى قبل الخروج يرتبط بتحسّن الوظيفة بعد 3 أشهر، يبدو أن الفترة المبكرة بعد الجراحة عاملٌ حاسم لاستعادة الاستقلال والمشاركة. ومع ذلك، لا تحدث كسور عظم الفخذ بسهولة لدى الحالات التي تتمتع بصحة عظام جيدة. عند كبار السن، يُعدّ وجود الهشاشة (frailty) مساهمًا مهمًا في زيادة خطر الإصابة بكسر الورك. الأشخاص كبار السن الهشّون أكثر عرضة لكسر الورك، وفي الوقت نفسه قد تؤثر حالتهم سلبًا في تعافيهم بعد الجراحة. وبما أن كسور الورك تؤدي إلى ارتفاع خطر الوفاة المبكرة، فمن الضروري تحديد من قد يكون عرضة للوفاة المبكرة. يُعتقد أن حالة الهشاشة تُعدّ مساهمًا مهمًا، إلى جانب حدوث المضاعفات بعد الجراحة، لكن أهمية تَزامُن هذين العاملين معًا لم تُدرس بعد. يمكن أن تساعد هذه المعلومات في تصميم إجراءات التأهيل والدعم بشكل فعّال بما يحقق أفضل النتائج بعد الجراحة، وكذلك في التخفيف من خطر الوفيات المرتفع

الأساليب

كانت هذه دراسة أترابية استعادية أجريت في مستشفى تعليمي جامعي (tertiary teaching hospital) في كوريا. تم إدراج المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر والذين أُجريت لهم جراحة بسبب كسر في الورك خلال الفترة من يناير 2009 إلى ديسمبر 2014، بشرط أن يكونوا قد أجروا قبل الجراحة تقييمًا شموليًا للشيخوخة (CGA) خلال 90 يومًا. من خلال التقييم الشمولي للشيخوخة، تم احتساب درجة الهشاشة متعددة الأبعاد للورك (Hip-Multidimensional Frailty Score - Hip-MFS).

تم تقييم الأمراض المصاحبة باستخدام مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة. تم تقييم الوظيفة البدنية باستخدام الأنشطة الآلية المبلّغ عنها للحياة اليومية (IADL). تم قياس القدرة على المشي باستخدام مؤشر بارتيل المعدّل، ومؤشر لوتون وأبري، وتصنيف كوفال. تم تقييم الأداء النفسي-الاجتماعي باستخدام الفحص المصغّر لحالة العقل (MMSE) ومقياس الاكتئاب لدى كبار السن. تم تقييم الحالة التغذوية باستخدام التقييم الغذائي المصغّر (MNA). تم تقييم خطر الهذيان بعد الجراحة باستخدام مقياس فحص الهذيان لدى التمريض. تم تقييم خطر السقوط بناءً على دليل التقييم الخاص بالاستعداد للسقوط.

تم دمج هذه المعلومات في اختبار Hip-MFS لحساب درجة عامة للهشاشة.

يتم جمع النقاط لإنشاء مقياس Hip-MFS. تم تحديد قيمة حدّية للهُزال في دراسة سابقة، وتم ضبطها على Hip-MFS > 8.

النتائج

كانت النتيجة الأساسية هي معدل وفيات جميع الأسباب خلال 5 سنوات بعد جراحة كسر الورك، وهو مُعرّف بأنه الفترة من تاريخ الجراحة حتى الوفاة. تم إدراج العملية الأولى فقط عندما خضع المرضى لأكثر من عملية واحدة لكسر الورك خلال فترة الدراسة. تم تقييم المضاعفات بعد الجراحة بشكل رجعي، وتشمل الالتهاب الرئوي، والتهاب المسالك البولية، والهذيان، والانصمام الرئوي الخثاري، بالإضافة إلى الحاجة إلى دخول غير مخطط إلى وحدة العناية المركزة بعد الجراحة.

النتائج

تم تضمين 536 مريضًا في التحليل. كان متوسط عمر العينة 80.5 +/- 7 سنوات؛ وكانت الغالبية من الإناث (71.3%). تم تقسيم العينة تقريبًا بالتساوي بين الأشخاص الذين لديهم كسور في عنق عظمة الفخذ (48.3%)، أو الذين لديهم كسور بين المدورين (51.7%). خضعت الغالبية إلى استبدال مفصل الورك الجزئي ثنائي القطب (67.5%)، ثم التثبيت بالمسامير داخل النقي (22.6%)، وتثبيت متعدد بالمسامير (4.9%)، ومسمار الورك المنزلق (3.9%)، وأخيرًا استبدال مفصل الورك بالكامل (1.1%). كان لدى معظم المرضى تخدير موضعي جزئي (87.7%)، مقارنةً بالتخدير العام الذي حدث فقط لدى 12.3%.

حدثت مضاعفات ما بعد الجراحة لدى 41.6% من المرضى، وكانت الهذيان هي الأكثر شيوعًا (36.2%). كانت المضاعفات الأخرى الالتهاب الرئوي والتهابات المسالك البولية بنسبة 4.5% لكلٍ منهما، ودخول وحدة العناية المركزة دون تخطيط بنسبة 5%، والتهاب الوريد الخثاري العميق بنسبة 1.7%، والانصمام الرئوي الخثاري بنسبة 1.5%، والسكتة الدماغية بنسبة 0.7%. كان لدى بعض الأشخاص أكثر من مضاعفة ما بعد الجراحة مجتمعة (مضاعفتان لدى 13 شخصًا، وثلاث مضاعفات لدى 12 شخصًا، وأربع مضاعفات لدى مريضين، وشخص واحد لديه 5 مضاعفات ما بعد الجراحة.

كانت مدة الملاحظة للمتوسط حوالي 2000 يوم. أظهرت نتائج تحليل النتيجة الأساسية معدل وفيات إجمالي قدره 60.4% خلال فترة الدراسة. بعد سنة واحدة من الجراحة، كان معدل الوفيات 13.8%، بينما بلغ معدل الوفيات بعد 5 سنوات 43.8%. كانت المكوّنات المختارة من التقييم الشامل للشيخوخة مرتبطة بمعدل الوفيات لجميع الأسباب بعد 5 سنوات، كما هو موضّح في الجدول 1.

وبما أن هذه الدراسة أُجريت لفحص العلاقة بين الهشاشة وخطر الوفاة، فقد تمت مقارنة معدلات الوفيات بين الأفراد ذوي درجات الهشاشة الأعلى ودرجات الهشاشة الأقل. وبالمثل، بالنسبة لمضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات.

عندما تم التحقيق في معدل الوفيات خلال 5 سنوات لدى المرضى الذين مرّوا بمضاعفات ما بعد الجراحة مقارنةً بغيرهم، كان لدى الفئة الأولى معدل وفيات يبلغ 58.3%، مقابل 33.5% لدى الفئة الثانية. وأنتج هذا فرقًا بنسبة الخطر (Hazard ratio) بلغت 2.16. كان معدل الوفيات في مجموعة Hip-MFS منخفضة الخطورة 25.4%، مقابل 73.5% في المجموعة التي حصلت على درجات Hip-MFS عالية الخطورة. وهذا أدى إلى Hazard ratio قدره 3.154. ومن المثير للاهتمام أن الدراسة وجدت علاقةً جرعة–استجابة بين Hip-MFS والوفيات بعد 5 سنوات. ففي كل زيادة بمقدار نقطة واحدة في Hip-MFS، لوحظ Hazard ratio يساوي 1.388.

تم إجراء تحليل انحدار كوكس أحادي المتغير لجمع العوامل اللازمة للنموذج المعدَّل متعدد المتغيرات. تمت مواءمة النتائج مع العوامل السريرية والديموغرافية، ما أدى إلى نسب الخطر (hazard ratios) تبلغ 1.513 لمجموعة Hip-MFS عالية الخطورة و1.47 لمجموعات المضاعفات بعد الجراحة.

قارَن المؤلفون بين القدرة التنبؤية لدرجة Hip-MFS وتصنيف ASA في التنبؤ بالوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال 5 سنوات. يعتمد تصنيف ASA على تقييم تقليدي في التخدير. كان Hip-MFS أكثر دقّة في التنبؤ بمعدل الوفيات، كما تشير قيمة المساحة تحت المنحنى (AUC) البالغة 0.746. كما أنه، وبالمقارنة مع العمر الزمني، كان Hip-MFS متفوّقًا بشكل ملحوظ في التنبؤ بالوفيات عند استخدام تحليل AUC.

تم تقييم التفاعلات بين حالة الهشاشة والمضاعفات بعد الجراحة من خلال إنشاء 4 مجموعات.

المضاعفات بعد الجراحة وارتفاع خطورة Hip-MFS

المضاعفات بعد الجراحة وMFS منخفض المخاطر للورك

لا توجد مضاعفات بعد الجراحة، مع خطورة عالية في Hip-MFS

لا توجد مضاعفات بعد الجراحة وخطر منخفض لـ Hip-MFS

تمت مقارنة هذه المجموعات باستخدام منحنيات كابلان-ماير، وقد أشار ذلك إلى أن من لديهم مضاعفات بعد العملية وHip-MFS مرتفع المخاطر كانت لديهم أسوأ توقعات. وعلى الطرف الآخر من الطيف، كانت المجموعة التي لا تعاني من مضاعفات بعد العملية ولديها Hip-MFS منخفض المخاطر هي الأفضل من حيث التوقعات. أما من لديهم مضاعفات بعد العملية لكن Hip-MFS لديهم منخفض المخاطر، فكانت لديهم نجاة لمدة 5 سنوات أفضل مقارنةً بمن لديهم مضاعفات بعد العملية ودرجة Hip-MFS مرتفعة المخاطر، ما يشير إلى الهشاشة.

أسئلة وأفكار

هل يجب أن نستخدم الهشاشة فقط للتنبؤ، أم يجب أن نحاول تعديلها؟

تُثبت الدراسة أن مقياس Hip-MFS يُحدد الأشخاص ذوي إنذار طويل الأمد أسوأ. ولا تُثبت الدراسة أن خفض Hip-MFS لدى المريض، أو التدخلات التي تستهدف مكوّناته، سيُقلّل من الوفيات. ومع ذلك، فإن العديد من مكوّناته قابلة للتعديل أو التدبير على الأقل بشكل محتمل: الحركة، والحالة الغذائية، والكتلة العضلية، وخطر السقوط، وجوانب الاستقلالية الجسدية. وهذا يجعل الدرجة أكثر فائدة محتملة من العمر وحده. بدلًا من القول: «هذا المريض عمره 85 عامًا، وبالتالي فإن إنذاره سيّئ»، فهي تدفعنا إلى التساؤل عن سبب محدودية الاحتياط الفسيولوجي لدى هذا المريض تحديدًا، وأيّ مكوّنات قد ما زال بالإمكان التعامل معها.

هل ينبغي أن يغيّر ارتفاع درجة الهشاشة شدة برنامج إعادة التأهيل؟

ليس بالضرورة. يجب ألا تُفهم هذه النتائج على أنها تبرير لتقديم علاج تأهيلي أقل للمرضى الهشّين، لمجرد أن توقعاتهم أسوأ. بل على العكس من ذلك، تشير النتائج إلى فئة قد تحتاج إلى دعم متعدد التخصصات أكبر. لم تُقارن الدراسة بين استراتيجيات التأهيل، ولا تقدّم أي دليل على أن المرضى الهشّين ينبغي أن يتلقّوا أحمال تمرين أقل، أو تعبئة/تعبئة مبكّرة أبطأ، أو أهداف وظيفية أقل طموحًا.

هل يمكن أن يؤثّر التأهيل على وفيات المدى الطويل؟

ربما، لكن هذه الدراسة لا تستطيع الإجابة عن هذا السؤال. قدرة المشي قبل الكسر تشكّل جزءاً من Hip-MFS، وقد ارتبطت درجة الاعتماد الوظيفي بالوفيات في التحليلات الأحادية المتغير. ومع ذلك، لم تبحث الدراسة ما إذا كان تحسين الحركة بعد الجراحة يغيّر البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات. هذه النقطة الفارقة ضرورية: المتغيّر الذي يتنبّأ بنتيجة ما لا يعني تلقائياً أنه يُعدّ هدفاً علاجياً يغيّر تلك النتيجة.

هل توجد فروقات بين الذكور والإناث؟

كانت مضاعفات ما بعد الجراحة وحالة الهشاشة مرتبطتين بارتفاع معدّل الوفيات الإجمالي خلال 5 سنوات، حتى بعد ضبط البيانات للعوامل السريرية والديموغرافية ذات الصلة. بالنسبة لي، ما لفت انتباهي هو ارتفاع المخاطر لدى الرجال مقارنة بالنساء. كنت أتوقع العكس، لأن ما نراه غالبًا هو أن الهشاشة تكون أكثر شيوعًا لدى النساء الأكبر سنًا. ضمن المجموعة، شكّل الرجال 25.2% من الناجين مقابل 33.2% ممن توفّوا خلال خمس سنوات، وظلّ الجنس ذا دلالة إحصائية في نموذج التحليل متعدد المتغيرات. حدّد المؤلفون أيضًا أن الجنس الذكري يرتبط بارتفاع الوفيات على المدى الطويل. ومن المثير للاهتمام أن الجنس الذكري يضيف نقطة واحدة إلى Hip-MFS، بينما يضيف الجنس الأنثوي صفر نقاط.

من المهم أن تعرف أن الانتشار (prevalence) والتوقّع/الإنذار (prognosis) موضوعان مختلفان. قد تمثّل النساء غالبية كبار السن الضعفاء، كما قد يمثلن غالبية مرضى كسور الورك، لكن بين المرضى الذين يتعرّضون فعليًا لكسور الورك، قد يكون لدى الرجال توقع بقاء أسوأ. كان الأمر المثير للاهتمام بشكل خاص في هذه الدراسة هو أن الفارق السلبي لدى الرجال ظلّ موجودًا حتى بعد أن عدّل النموذج للعمر ولعدة مؤشرات على الصحة العامة. وهذا يشير إلى أن الجنس قد يكون «يلتقط» شيئًا يتجاوز فقط فكرة: «الرجال كانوا أكبر سنًا أو أكثر مرضًا»، رغم أن هذه الدراسة لا يمكنها أن تخبرنا بالضبط ما هو ذلك.

من بين الأسئلة التي كانت لدي في المتابعة: هل يمكن أن تُعزى وفيات أعلى لدى الرجال جزئياً إلى أن الهشاشة تُلاحظ بسهولة أكبر لدى النساء، ما قد يؤدي إلى توفير رعاية أبكر أو أكثر استهدافاً. وبما أن الهشاشة غالباً ما تُرتبط بالنساء الأكبر سناً، تساءلت إن كان الرجال الأكثر عرضة للخطر قد لا يُحدَّدون أحياناً كفئة عالية الخطورة بنفس السهولة. ومع ذلك، فإن هذه الدراسة لم تبحث الفروق بين الجنسين من حيث مقدار أو نوع الرعاية perioperative أو التأهيلية، لذلك تبقى هذه الفكرة مجرد فرضية وليست تفسيراً للوفيات الأعلى التي لوحظت لدى الرجال.

أدى بحثٌ على PubMed إلى هذه المقالة لِـ Arosio وآخرون (2025)، حيث درسوا ما يُسمّى بـ “مفارقة الجنس–الهشاشة”. من غير المرجّح أن تُفسَّر المفارقة بآليةٍ واحدة فقط. وتشمل التفسيرات المقترحة اختلافات مرتبطة بالجنس في التقدّم البيولوجي بالعمر، واستجابات المناعة والالتهاب، والتعرّض الهرموني، وأنماط الأمراض المزمنة، وتركيب الجسم، وربما عوامل سلوكية واجتماعية. تناقش دراستهم بشكلٍ خاص “inflammaging”؛ أي التغيّرات الالتهابية المزمنة منخفضة الدرجة المرتبطة بالتقدّم في العمر، كأحد المساهمين البيولوجيين المحتملين، مع اختلاف مسارات التقدّم بين الرجال والنساء. الفكرة الأساسية هي أن الرجال قد يكونون أكثر عُرضة لنتائج تراكم العجز، حتى لو كانت النساء تُراكمن عجزًا أكثر بشكلٍ إجمالي.

إن ارتباط الهشاشة بارتفاعٍ كبير في الوفيات بعد كسر الورك يثير أيضًا سؤالًا حول ما إذا كنا نتدخل في وقتٍ مبكر بما يكفي. بالطبع، لا يعرف المرضى أن كسر الورك على وشك الحدوث، لكن أدوات تقييم خطر الكسور مثل FRAX يمكن أن تساعد في تحديد الأشخاص المعرضين لخطر مرتفع قبل وقوع الكسر. هذا يختلف عن فحص الهشاشة، رغم أن الاثنين غالبًا ما يتداخلان لدى كبار السن. ومن منظور العلاج الطبيعي، يبدو أن تحديد العوامل القابلة للتعديل مثل خطر السقوط، وانخفاض القدرة البدنية، وفقدان الاستقلالية قبل حدوث الكسر أمرٌ أكثر تفضيلًا بكثير من مواجهة هذه المشكلات لأول مرة بعد إصابة قد تغيّر الحياة. ومع ذلك، لا يمكن استنتاج ما إذا كانت استراتيجيات الوقاية هذه تُقلّل بالفعل من الوفيات طويلة الأمد التي لوحظت في هذه الدراسة.

تحدثي إليّ بذكاء

استخدم المؤلفون نموذج الانحدار النسبي لمخاطر كوكس (Cox proportional hazards)، والذي يدرس معدل حدوث حدثٍ معيّن—وفي هذه الحالة، الوفاة—على مدار الزمن. تشير نسبة الخطر (hazard ratio) التي تزيد عن 1 إلى أن الوفاة تميل إلى الحدوث بمعدل أعلى في إحدى المجموعتين. على سبيل المثال، يعني ارتفاع Hip-MFS (HR 1.513) أنه—اعتمادًا على افتراضات النموذج وبعد ضبط المتغيرات المضمَّنة—شهدت المجموعة الهشّة خطورةً أعلى بنحو 51% للوفاة في أي نقطة خلال فترة المتابعة مقارنةً بمجموعة منخفضة الخطورة. هذا لا يعني أن 51% من المرضى الهشّين ماتوا أكثر.

كما قارن المؤلفون بين Hip-MFS والعمر الزمني وتصنيف ASA لمعرفة أيّ مقياس كان أفضل في التمييز بين المرضى الذين سيعيشون وبين من سيتوفّون خلال 5 سنوات. أظهر Hip-MFS أفضل أداء، إذ سجّل AUC قدره 0.746، مقارنةً بحوالي 0.65 للعمر وبـ 0.59 لتصنيف ASA. وهذا يعني أنّ درجة الهشاشة وفّرت تمييزًا تنبؤيًا أفضل، رغم أنّ قيمة AUC البالغة 0.746 تظلّ دقّتها متوسطة وليست عالية الprecision.

إنّ التصميم الاستعادي يحمل قيدًا جوهريًا يتمثّل في خطر التحيّز في المعلومات. وبما أنّ المضاعفات بعد الجراحة تم تحديدها عبر مراجعة السجلات الطبية بأثر رجعي، فقد تكون بعض الأحداث قد فُوّتت أو لم تُوثّق بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك، ركّز المؤلفون على مجموعة محددة سلفًا من المضاعفات. لذلك، قد لا تكون مضاعفات أخرى ذات صلة سريرية قد تم التقاطها في التحليل. على سبيل المثال، لم تُبلّغ مضاعفات الجروح بعد الجراحة أو عدوى موقع العملية الجراحية. وهذا لا يعني بالضرورة أنها لم تحدث، بل فقط أنها لم تُدرج ضمن المضاعفات التي جرى تحليلها في هذه الدراسة.

ثانياً، كانت هذه دراسة جماعية (كوهورت) من مركز واحد في كوريا، وقد خضع المرضى للجراحة بين عامي 2009 و2014. قد تختلف الرعاية الجراحية، وإدارة المرضى المسنين العظميّة (Orthogeriatric)، والوقاية من الهذيان، وبروتوكولات تعبئة/تحريك المرضى، وعلاج هشاشة العظام، وإعادة التأهيل عن الممارسة السريرية الحالية، وكذلك فيما بين أنظمة الرعاية الصحية المختلفة.

ثالثًا، لم يحصل سوى 589 من أصل 1,363 مريضًا جراحيًا على تقييمٍ شاملٍ متعدد التخصصات لكبار السن، وتم استبعاد 53 آخرين لأن بيانات Hip-MFS لم تكن متاحة. لذلك، شملت التحليلات النهائية 536 فقط من بين المرضى الأصليين البالغ عددهم 1,363. ورغم أن المؤلفين يشيرون إلى دراسات سابقة تُلمّح إلى عدم وجود فروقٍ أساسية مهمّة بين المشاركين وغير المشاركين، يظل احتمال تحيّز الاختيار قائمًا.

الرسائل المستفادة

تبدو التوقعات بعد كسر الورك معتمدة على أكثر بكثير من العمر الزمني فقط. في هذه المجموعة، أظهرت النتائج أن المرضى الذين تبيّن أنهم «هشّون» باستخدام تقييم متعدد الأبعاد لديهم معدل بقاء أسوأ بشكل ملحوظ على مدى خمس سنوات، كما أن Hip-MFS توقّع الوفيات بشكل أفضل من العمر أو تصنيف ASA.

عندما اجتمعت الهشاشة مع المضاعفات بعد الجراحة، وُجد أنها تُحدث تأثيرًا تراكميًا على الوفيات طويلة الأمد. لكن يبدو أن الهشاشة كانت عامل التنبؤ الأقوى. والأكثر لفتًا للنظر: المرضى الهشّون الذين تجنّبوا المضاعفات بعد الجراحة كانت لديهم مع ذلك نجاة أسوأ من المرضى الأقل هشاشة الذين حدثت لديهم مضاعلة. وهذا يشير إلى أن الاحتياطي الفسيولوجي الأساسي للمريض قد يكون مهمًا بدرجة كبيرة للتعافي والنجاة على المدى الطويل. على المستوى السريري، قد يساعد ذلك في تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى متابعة متعددة التخصصات بشكل أقرب، وربما دعمًا أكثر كثافة—على الرغم من أن هذه الدراسة لم تبحث ما إذا كان تكثيف الرعاية يُحسّن البقاء.

تشير النتائج من الأدبيات الأوسع حول الجنس والهشاشة كذلك إلى أن الهشاشة قد لا تحمل المعنى التنبؤي نفسه تمامًا لدى الرجال والنساء. لذلك، قد لا يكون لدى رجل وامرأة لديهما درجة هشاشة ظاهرة متشابهة بالضرورة نفس خطر الوفاة على المدى الطويل.

لذلك لا ينبغي أن تكون الرسالة: «المرضى الهِشّون لديهم توقعات سيئة». والتفسير الأكثر فائدة هو أن قابلية الحركة تتناسب مع منظومة أوسع تشمل الإدراك والتغذية والأمراض المصاحبة والكتلة العضلية والاستقلالية. وبالتالي ينبغي النظر إلى إعادة تأهيل كسور عُنق الفخذ كجزء من إدارة الهشاشة ضمن فريق متعدد التخصصات، وليس مجرد استعادة قوة عضلات الفخذ والقدرة على المشي.

المرجع

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. التنبؤ بمعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد جراحة كسر الورك باستخدام نموذج درجة هشاشة مبني على التقييم الشامل لكبار السن. مجلة العلوم الطبية الكورية. 31 مارس 2025؛40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.