مقدمة

تبطّن الرحم بالهاجرة (الاندوميتريوز) هي حالة ينمو فيها نسيج شبيه ببطانة الرحم خارج الرحم، وترتبط بأعراض مثل ألم الحوض، والعقم، وعسر الطمث، والألم أثناء الجماع. على الرغم من أنّ تقنيات التصوير مثل الرنين المغناطيسي (MRI) والموجات فوق الصوتية تُستخدم بشكل شائع، يبقى تنظير البطن المعيار الذهبي للتشخيص؛ إذ قد لا تُكتشف الآفات دائماً عبر التصوير. غالباً ما يتأخر التشخيص، ويستغرق عادةً من 5 إلى 8 سنوات، ما قد يؤدي إلى نتائج غير مثالية للمرضى.

قد تظهر لدى مرضى الانتباذ البطاني الرحمي أيضاً آلام أسفل الظهر غير محددة (LBP)، ما قد يؤدي إلى تداخل محتمل بين الحالتين. ينبغي على أخصائيي العلاج الطبيعي أن يكونوا على دراية بهذه التشابهات وأن يتعرفوا على العلامات التي تشير إلى الانتباذ البطاني الرحمي في آلام أسفل الظهر لدعم التدبير المناسب والمساعدة في تقليل تأخر التشخيص.

الأساليب

الأبحاث حول العلاقة بين آلام أسفل الظهر وبطانة الرحم المهاجرة (الاندوميتريوز) محدودة. دراسات دلفي (Delphi) توفّر طريقة لجمع الأدلة ومقارنتها، والوصول إلى توافق في الآراء بين الخبراء في المجالات التي تكون فيها الأدلة شحيحة.

شملت الدراسة ثلاث جولات من الاستبيانات (الشكل 1). تمّت أول جولتين بواسطة مجموعتين منفصلتين من الخبراء؛ واحدة متخصّصة في بطانة الرحم المهاجرة، والأخرى في آلام أسفل الظهر. وفي الجولة الثالثة، تم دمج المجموعتين للوصول إلى اتفاق نهائي. تمت مشاركة ملخّص الأدبيات مع الاستبيان الأول، وتمت مشاركة ملخّصات الجولات السابقة مع كل جولة جديدة. خُطِّطت الدراسة لتشمل ثلاث جولات.

أعدّ مؤلف الدراسة مستندًا مشتركًا يتضمن الأهداف والمنهجية، وملخّصًا للمعرفة المتوفرة حول بطانة الرحم المهاجرة وآلام أسفل الظهر، بالإضافة إلى الرابط المُثبت بين هاتين الحالتين. تم إعداد هذا التجميع من خلال مراجعة سابقة للأدبيات العلمية.

اختيار الخبراء

تمت الاستعانة بخبراء في بطانة الرحم المهاجرة (أخصائيو/معالجو العلاج الطبيعي لعضلات قاع الحوض) وخبراء في آلام أسفل الظهر (أخصائيو/معالجو العلاج الطبيعي للاضطرابات العضلية الهيكلية ضمن مجموعة MSK) وفقًا لمعايير الإدراج، ضمن مجموعتين فرعيتين منفصلتين، تتضمن كل مجموعة ما لا يقل عن تسعة خبراء. تم اختيار هذا العدد بما يتماشى مع الحد الأدنى من المشاركين الموصى به لإرشادات التوافق الرسمية (RCF) من قِبل الهيئة الوطنية الفرنسية للصحة (HAS).

الجولة الأولى

الجولة الأولى شملت 3 أقسام:

1. خصائص المشاركين ومستوى خبرتهم؛
2. أسئلة مفتوحة حول الإشارات السريرية التي تُرجِّح الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي (endometriosis) لدى مرضى ألم أسفل الظهر (LBP). لم تُقدَّم أي عناصر للمشاركين. طُلب منهم اقتراح ما لا يقل عن ثلاثة عناصر لكل خطوة من خطوات التفكير السريري (جمع التاريخ المرضي، الفحص السريري، وإعادة التقييم)، وتقييم أهميتها السريرية (منخفضة أو متوسطة أو عالية). تم تعريف الأهمية السريرية على النحو التالي:
   • منخفض: يزيد بشكل طفيف احتمالية الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي (endometriosis) ويجب دمجه مع عناصر أخرى.
   • متوسّط: يزيد بشكلٍ معتدل من احتمال حدوث الحالة، ويجب دمجه مع عنصرٍ واحد على الأقل.
   • مرتفع: يزيد بشكل كبير من احتمال الإصابة، وهو كافٍ لوحده للتشكيك في وجود بطانة الرحم المهاجرة.
3. ملاحظات بخصوص إحالة المرضى، ويتم تقييمها على مقياس ليكرت من 7 نقاط.

الجولة الثانية 

تم إجراء الجولة الثانية بشكل منفصل داخل كل مجموعة فرعية. كان الهدف هو الوصول إلى توافق في الآراء بشأن البنود المقترحة في الجولة الأولى، وتقييم درجة اتفاق الخبراء على البنود التي وصلت بالفعل إلى شبه توافق، وكذلك تقييم البنود الجديدة الناتجة عن إعادة الصياغة التي تم اقتراحها خلال الجولة الأولى.

الجولة الثالثة 

كان الهدف من الجولة الثالثة هو التوصّل إلى توافق في الآراء بين المجموعتين الفرعيتين. لذلك، شمل الاستبيان عبارات تمت الموافقة عليها أو ظلّت غير محسومة في كلتا المجموعتين الفرعيتين خلال الجولتين الأوليين، بالإضافة إلى عبارات ناتجة عن إعادة الصياغة والتعليقات.

معايير التحليل 

الجولة 1

تم الاحتفاظ بجميع البنود المقترحة للمرحلة الثانية. تم تجميعها في جدول وترتيبها حسب عدد المرات التي تم اقتراحها فيها. تم إرسال هذا الجدول إلى الخبراء مع الاستبيان الثاني. تم استبعاد الردود غير القابلة للتفسير أو غير المناسبة. تم تحليل البنود المتعلقة بإحالة المرضى، والتي تم تقييمها باستخدام مقياس ليكرت، وفقاً للمعايير المحددة للجولتين 2 و3.

الجولتان 2 و3

قيّم الخبراء كل بند باستخدام مقياس ليكرت من 7 درجات (1 إلى 7). تم تعريف الموافقة عندما كانت جميع التقييمات إمّا ≤ 4 أو ≥ 4. اعتُبرت جميع التوزيعات الأخرى ضمن نطاق عدم الموافقة.

تم تصنيف كل عنصر على النحو التالي:

• موافقة قوية (مقبولة): الوسيط ≥ 6، وتوافق الخبراء، وتكون جميع التقييمات ضمن [6–7]
• درجة الاتفاق النسبية (المقبولة): الوسيط ≥ 5، والاتفاق بين الخبراء، وجميع التقييمات ضمن [4–7] أو جميع التقييمات ضمن [4–7] باستثناء تقييم واحد
• غير مؤكد: الوسيط بين 4 و7، وبحد أقصى ثلاثة خبراء قيّموا ≤ 4
• مرفوض: جميع الحالات الأخرى

حالات خاصة (لتقليل تأثير القيم المتطرفة)

• إذا كانت الوسيطة > 5.5 وكانت جميع التقييمات ضمن [6–7] باستثناء واحد (الجولة 2) أو اثنين (الجولة 3) من التقييمات الأقل (< 7)، فاعتُبر البند مناسبًا مع درجة اتفاق قوية
• إذا كانت جميع التقييمات ضمن النطاق [4–7] باستثناء واحد (الجولة 2) أو اثنين (الجولة 3) كانت تقييماتهما أقل من 4، فاعتُبر البند مناسباً مع درجة اتفاق نسبية

معيار إضافي

تم تحديد عتبة الإجماع لمستويات الأهمية السريرية عند 75%.

النتائج

المشاركة

في مجموعة MSK الفرعية، استجاب 9 من كل 10 خبراء (90%) للجولة 1، و7 خبراء (70%) للجولتين 2 و3. في مجموعة PP الفرعية، استجاب 10 من أصل 11 (90.9%) للجولتين 1 و2، و7 (63.6%) للجولة 3. كان جميع الخبراء قد أكملوا تدريبًا ما بعد التخرج في بطانة الرحم المهاجرة أو آلام أسفل الظهر. كان قرابة النصف من المدرّسين أو من قدّموا محاضرات؛ 47% كانوا أعضاء في جمعيات علمية، و37% كانوا يدرّسون في مدارس العلاج الطبيعي، وشارك ثلاثة منهم في نشر أبحاث.

نتائج الجولات

في الجولة 1 تم إنشاء 64 عنصرًا (MSK) و61 (PP). بعد الجولة 2، تقدّم إلى الجولة 3 ما مجموعه 43 عنصرًا (MSK) و27 عنصرًا (PP).

في الجولة 3، تم قبول 12 عنصرًا (9 علامات سريرية تشير إلى بطانة الرحم المهاجرة في ألم أسفل الظهر و3 توصيات بالإحالة).

تم تضمين إجماع الإحالة:

• إبلاغ المريضات بشأن الاشتباه بالبطانة المهاجرة واقتراح مناقشة الأمر مع طبيب (موافقة قوية)
• الإحالة إلى طبيب عام مع ملخّص مكتوب واستمرار الرعاية العلاجية الطبيعيّة (اتفاق نسبي)

تحليل الجولات

كانت النتائج مستقرة بين الجولة 2 والجولة 3 (لم تكن هناك تغييرات ذات دلالة إحصائية).

تم اقتراح معظم العناصر النهائية (82%) من قِبل المجموعتين معاً في البداية؛ بينما جاءت نسبة 18% فقط من مجموعة MSK.

الاختلافات بين المجموعات:

• خبراء PP كانوا أكثر انتقائية فيما يخص عناصر أخذ التاريخ المرضي
• كان خبراء MSK أكثر انتقائية في اختيار بنود الفحص السريري
• اختلافات أقل عند إعادة التقييم وعناصر الإحالة

أسئلة وأفكار

بخصوص ألم الحوض، فقط العناصر المتعلقة بالتاريخ المرضي والتي تتناول صحة الحوض والأعراض الهضمية هي التي وصلت إلى توافق. كانت شدة عسر الطمث هي العرض الوحيد الذي وصل إلى توافق باعتباره علامة تشير إلى بطانة الرحم المهاجرة في ألم أسفل الظهر (LBP)، ما يدفع إلى إحالة المريضة. وبخصوص ألم أسفل الظهر، لم يصل إلى توافق إلا وجود ألم دوري. ومع ذلك، قد تظل عناصر التاريخ الأخرى المذكورة أعلاه ذات صلة سريرية، ويمكن إدراجها بسهولة ضمن تقييم المرضى الذين يعانون من ألم أسفل الظهر.

تتوافق هذه النتائج مع الأدبيات الموجودة بالفعل. مراجعة سردية تُبرز أن الأعراض المرتبطة بالدورة الشهرية هي مؤشرات أساسية، وينبغي أن تدفع إلى الإحالة. كما تدعم الأدبيات أعراضًا هضمية وعوامل وراثية محتملة، إلى جانب أعراض معروفة جيدًا مثل عسر الطمث، والألم الحوضي المزمن، والألم أثناء الجماع، والعقم.

رغم عدم وجود آلية واحدة واضحة تفسّر العلاقة بين بطانة الرحم المهاجرة وألم أسفل الظهر، توجد عدة فرضيات. تتمثل إحدى التفسيرات المحتملة في الألم المُحَال من الحوض إلى منطقة أسفل الظهر العجزيّة. وبالإضافة إلى ذلك، قد تساهم فرط الحساسية المركزية—والتي تُلاحظ غالبًا لدى المرضى المصابين ببطانة الرحم المهاجرة—في زيادة وجود ألم أسفل الظهر.

ومن اللافت أن تقريًر حالةذكر نسيج بطانة الرحم الموجود على جسم الفقرة L3 لدى مريضة/مريض يبلغ من العمر 33 عاماً، مع ظهور آلام أسفل الظهر المتكررة ذات النمط الدوري؛ وقد تم تأكيد ذلك عبر التصوير بالرنين المغناطيسي وخزعة جراحية.

تحدثي إليّ بذكاء

هذه الدراسة مستمدة من أطروحة ماجستير، وبالتالي فهي تَحمل قيودًا جوهرية. تم تنفيذها بواسطة باحث واحد فقط، ما قد يكون قد حدَّ من نطاق العمل. كما أقرّ المؤلف، قد تكون هذه الدراسة قد أدخلت أيضًا انحياز تأكيدي، مع احتمال أن تكون بعض الأسئلة قد صِيغت بطريقة موجِّهة أو تُترك مفتوحة لتأويلات ذاتية.

على الرغم من هذه القيود، يقدّم هذا البحث أساسًا قيّمًا لتحديد السمات السريرية التي قد تشير إلى بطانة الرحم المهاجرة لدى المريضات/المرضى الذين يعانون من ألم أسفل الظهر. ومع ذلك، فإن إدراج عددٍ مقتصر من أخصائيي العلاج الطبيعي الفرنسيين فقط قد يحدّ من قابلية تعميم النتائج. قد توفر الدراسات المستقبلية بنهج دلفي (Delphi) بمشاركة لجنة أوسع وأكثر تنوّعًا من الخبراء من مناطق وخلفيات مختلفة—بما في ذلك أطباء النساء، والقابلات، وغيرهم من مقدّمي الرعاية الصحية ذوي الصلة—رؤى أكثر شمولًا، وتتيح تحديدًا أكثر استقصاءً للسمات المتداخلة بين هذه الحالات.

منهجيًّا، قد يكون لاستخدام الأسئلة المهيكلة دور في إدخال تحيّز. إن إضافة ردود مفتوحة ضمن الأساليب النوعية، مثل التحليل الموضوعي، يمكن أن تتيح استكشافًا أعمق للعلاقة بين آلام أسفل الظهر والبطانة المهاجرة. إضافةً إلى ذلك، يلزم إجراء دراسات تحقق إضافية لتقييم حساسية ونوعية السمات السريرية المحددة.

الرسائل المستفادة

العلامات الرئيسية التي تشير إلى الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي في آلام أسفل الظهر

• عسر الطمث الشديد (ألم شديد، أو غياب عن المدرسة/العمل، أو عدم الاستجابة لمسكنات الألم من الخط الأول) – أعلى مستوى من الإجماع على الإحالة.
• آلام أسفل الظهر المرتبطة بالدورة الشهرية — النمط الدوري قد يشير إلى بطانة الرحم المهاجرة.
• الألم الشديد العميق أثناء الجماع (ألم أثناء ممارسة الجنس).
• ألم الحوض المزمن المحدّد في أسفل البطن.
• أعراض الجهاز الهضمي مثل الانتفاخ، والإمساك، والإسهال، والغثيان، أو الألم أثناء الهضم.
• وجود تاريخ مرضي في الأقارب من الدرجة الأولى (الأم، الأخت) مع بطانة الرحم المهاجرة.
• مواقع الألم المصاحبة الأخرى — قد تزيد الشك، لكنها أقل تحديدًا.

علامات من الفحص السريري

• تكرار أو زيادة ألم أسفل الظهر عند الجسّ البطني (بالحوض السفلي/الجهة تحت السرّة) – قد يشير إلى مساهمة/دورٍ من مصدر حشوي.

اعتبارات إعادة التقييم

• راقب ما إذا كانت محفزات الدورة الشهرية تُسبّب أو تُفاقم آلام أسفل الظهر، خصوصًا إذا كانت مصحوبة بأعراض شرجية/مستقيمية أو بولية أو جنسية.

التكامل السريري

• ضمّن فحص أعراض الدورة الشهرية وأعراض الحوض في تقييم آلام أسفل الظهر، حتى عندما يراجعك المريض بألم يبدو أنه عضليّ هيكليّ بوضوح.
• انتبه إلى أن الألم المُحال من الحوض والتهيّج/الحساسية المركزية قد يساهمان في حدوث آلام أسفل الظهر لدى المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي.

القيود التي يجب وضعها في الاعتبار

• معظم الأدلة تستند إلى توافق الخبراء بين أخصائيي العلاج الطبيعي في فرنسا؛ قد لا تنطبق النتائج على مستوى العالم بشكل عام.
• تُحتاج إلى أبحاث عالية الجودة لدراسة العلاقة بين آلام أسفل الظهر والبطانة المهاجرة بتفاصيل أكبر. 

المرجع

Cély، J. (2025). آلام أسفل الظهر المستمرة: ما هي العلامات/الإنذارات في التقييم العضلي الهيكلي والعلاج/العناية لاستبعاد أو الاشتباه في وجود بطانة الرحم الهاجرة؟ مقترحات توصيات من خلال دراسة دلفي. العلاج الطبيعي، مجلة.