مقدمة

متلازمة الألم العضلي الليفي واعتلال الألياف العصبية الصغيرة هما حالتان مختلفتان من حالات الألم، ولكن قد يكون من الصعب التمييز بينهما. وقد كشفت الفحوصات الفيزيولوجية الكهربية عن خصائص مميزة في التوصيل العصبي، على الرغم من أن الحالتين تظهران قواسم مشتركة في العرض السريري. غالبًا ما توصف متلازمة الألم العضلي الليفي بأنها حالة ألم مزمن منتشر عميق، وغالبًا ما تترافق مع الاكتئاب والإرهاق. من ناحية أخرى، يؤدي اعتلال الألياف العصبية الصغيرة إلى ألم حارق أكثر سطحية في الأطراف البعيدة (والأظافر والأنف والأذنين) مصحوباً غالباً باضطرابات حسية وخلل وظيفي ذاتي. بناءً على هذه الأوصاف، يبدو أنه يمكن التمييز بينهما بسهولة. ومع ذلك، قد يكون التشخيص التفريقي صعباً بسبب القواسم المشتركة والأعراض المتداخلة. تنطوي كلتا الحالتين على ألم مزمن، مما قد يجعل من الصعب التفريق بينهما بناءً على تقارير ذاتية من المرضى فقط. بالإضافة إلى ذلك، هناك نقص في الاختبارات التشخيصية المحددة، مما يزيد من تعقيد عملية التفريق. أرادت الدراسة الحالية التي نستعرضها هنا التحقق مما إذا كانت هناك نتائج فحص سريري للتمييز بين الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير.

الأساليب

في هذه الدراسة بأثر رجعي، تم تحليل مجموعتين سريريتين متميزتين. وشمل ذلك 158 امرأة مصابة بمتلازمة الألم العضلي الليفي و53 امرأة مصابة باعتلال عصبي ليفي صغير. لم يكن المشاركون مصابين باعتلال الأعصاب، بناءً على الفحوصات العصبية والتوصيل العصبي الطبيعية.

استند تشخيص متلازمة الألم العضلي الليفي على معايير التشخيص من قبل الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، واستندت معايير تشخيص اعتلال الألياف العصبية الصغيرة على ديفيجيلي وآخرون. (2008).

وُصفت خصائص الألم من حيث الطابع والشدة والموقع والإشعاع والبداية والتخفيف والعوامل المشددة. تم تقييم شدة الألم على مقياس تقييم رقمي من 0-10. تم ملء استبيانات الألم وإدراجها:

• جرد أعراض الألم العصبي (NPSI)
• مقياس الألم المزمن المتدرج (GCPS)
• مقياس تفاقم الألم (PCS)
• تم تصنيف الألم المزمن على نظام ماينز لتدريج الألم (MPSS)
• بالنسبة لأعراض الاكتئاب، تم إجراء اختبار "Allgemeine Depressressionsskala" (ADS)

أُجري تقييم طبي عام تم فيه تسجيل الأمراض المصاحبة والتاريخ العائلي والبيانات المختبرية. علاوة على ذلك، تم فحص وظائف الألياف العصبية الصغيرة لدى المشاركين من خلال مجموعة واسعة من الاختبارات المتخصصة:

• كثافة الألياف العصبية داخل الأدمة (IENFD) التي تم قياسها كمياً على خزعات جلدية بحجم 6 ملم مأخوذة من أسفل الساق وأعلى الفخذ
• طول الألياف العصبية للقرنية (NFL) وكثافتها (NFD) وتفرعها (NFB) التي تم تحديدها بواسطة الفحص المجهري متحد البؤر للقرنية (CCM)
• الملامح الحسية الفردية التي تم إنشاؤها عن طريق الاختبار الحسي الكمي (QST) في القدم الظهرية
• أزمنة الكمون وسعات الذروة إلى الذروة (PPA)، عند تسجيل الجهد المستثار المرتبط بالألم (PREP) عند القدمين

النتائج

يمكن الاطلاع على خصائص المشاركين المشمولين في الجدول أدناه. ما يبرز هنا هو أن ظهور الأعراض يحدث في سن أصغر ويتم تشخيص متلازمة الألم العضلي الليفي في سن أصغر مقارنةً بتشخيص الاعتلال العصبي الليفي الصغير.

تشير النتائج إلى أن التمييز بين الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير قد يكون ممكنًا بناءً على النتائج التالية:

• أبلغ الأشخاص المصابون بمتلازمة الألم العضلي الليفي عن ألم حارق أقل (41.8% مقابل 84.9%) وألم وخز (24.7% مقابل 66%) مقارنةً بالمصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة.
• وصف مرضى الألم العضلي الليفي العضلي ألمهم بأنه ألم عضلي منتشر على نطاق واسع، بينما كان الألم لدى المصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة أكثر بعدًا.
• خفّف الدفء والراحة والنشاط البدني من الألم في متلازمة الألم العضلي الليفي بينما أثار البرد والإجهاد الألم. على النقيض من ذلك، أشار الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة إلى أن البرودة والدفء واللمس يمكن أن تكون مؤلمة ومسكنة للألم. أبلغ المصابون بمتلازمة الألم العضلي الليفي عن عوامل أكثر تفاقمًا مقارنةً بالمصابين بالاعتلال العصبي الليفي الصغير.

وباستخدام الاستبيانات، اتضح أن درجة الضغط في مؤشر الضغط NPSI ودرجة الألم المستثار ودرجة شدة الألم في GCPS كانت الأفضل في التمييز بين الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير. على الرغم من وجود اختلافات كبيرة بين مجموعتي المرضى، إلا أن نطاقات الدرجات متداخلة على نطاق واسع.

عندما نلقي نظرة على الأمراض المصاحبة المبلغ عنها، نجد أن الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي أكثر من غيرهم من المصابين بمتلازمة الألم العضلي الليفي (بمتوسط 8) مقارنةً بأولئك الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة (بمتوسط 4). تشمل الأعراض التي يعاني منها الأشخاص المصابون بمتلازمة الألم العضلي الليفي العضلي أكثر من الأشخاص المصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة ما يلي

• أعراض الجهاز الهضمي
• أعراض الجهاز البولي التناسلي
• مشاكل النوم
• الإرهاق
• اللامبالاة
• ضعف الإدراك أو مشاكل في الانتباه
• مزاج مكتئب

على النقيض من ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة أكثر من الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي يبلغون عن تنمل مثل الوخز والخدر وفرط الحساسية للمس.

كشف التاريخ العائلي للأشخاص الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي أن الاضطرابات النفسية والألم المزمن كانت موجودة في الغالب لدى أفراد العائلة. من ناحية أخرى، كان عدد أفراد أسرهم الذين يعانون من أمراض عصبية أقل من المرضى الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة.

وكانت النتيجة الأخرى هي أن الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة غالبًا ما يعانون من ضعف في استقلاب الجلوكوز، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات HbA1c وارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم.

كان الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة أقل محاولة للحد من الأعراض من خلال استخدام الوسائل الدوائية وغير الدوائية مقارنةً بالأشخاص الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي.

في الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة، كشف الفحص العصبي عن المزيد من التشوهات الحسية في نقص الحس الحراري. أظهر الاختبار الحسي الكمي ضعفًا في الألياف الصغيرة لدى 35% من الأشخاص المصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة بينما كانت هذه النسبة 15% فقط لدى المصابين بمتلازمة الألم العضلي الليفي. كان الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة مختلفين في الكشف عن البرد وعتبات الألم، والكشف الميكانيكي وعتبات الألم وعتبة ضغط الألم.

• واكتشف الأشخاص المصابون بالألم العضلي الليفي درجات الحرارة الباردة عندما كانت -2.2 درجة مئوية بينما اكتشف الأشخاص المصابون باعتلال الألياف العصبية الصغيرة البرودة فقط عند -3.9 درجة مئوية.
• كانت العتبة التي يتحول فيها البرد إلى ألم 16 درجة مئوية لدى مرضى الألم العضلي الليفي بينما كانت هذه العتبة 11 درجة مئوية لدى الأشخاص الذين يعانون من اعتلال عصبي ليفي صغير.
• كان الضغط مطلوبًا أكثر قبل أن يكتشفه الأشخاص المصابون باعتلال الألياف العصبية الصغيرة (4.9 ملي نيوتن) مقارنة بالأشخاص المصابين بالألم العضلي الليفي (2.1 ملي نيوتن)
• أصبح هذا الضغط مؤلمًا عند 27.9 مللي نيوتن لدى الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة بينما أصبح مؤلمًا فقط عند 59.7 مللي نيوتن لدى المصابين بمتلازمة الألم العضلي الليفي.
• لوحظ انخفاض عتبة ضغط الألم لدى الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الألم العضلي الليفي (368 كيلو باسكال) مقارنةً بالأشخاص الذين يعانون من اعتلال عصبي ليفي صغير (441 كيلو باسكال).

من ناحية أخرى، انخفضت كثافة الألياف العصبية القريبة داخل البشرة (IENFD) بشكل أكبر في متلازمة الألم العضلي الليفي، لكن كثافة الألياف البعيدة لم تختلف بين الحالتين.

أسئلة وأفكار

يمكن أن يكون التمييز بين الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير ممكنًا عندما نأخذ في الاعتبار القواعد الأساسية التالية.

• عند بداية ظهور الأعراض، يميل الأشخاص المصابون بمتلازمة الألم العضلي الليفي إلى أن يكونوا أصغر سنًا في المتوسط بعشر سنوات من المصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة
• تكشف خصائص الألم عن ألم حارق/وخز أكثر مع اعتلال الألياف العصبية الصغيرة بينما يوصف الألم في الألم العضلي الليفي العضلي بأنه ألم يشبه وجع العضلات
• ينتشر توطين الألم على نطاق واسع في متلازمة الألم العضلي الليفي ويكون أكثر بعدًا أو أكثر حدة في الأطراف في الاعتلال العصبي الليفي الصغير
• يمكن أن يؤدي البرد والإجهاد إلى تحفيز الألم في متلازمة الألم العضلي الليفي ويمكن أن يؤدي النشاط البدني والراحة والدفء إلى تخفيف الألم. وعلى النقيض من ذلك، أفاد مرضى الاعتلال العصبي الليفي الصغير بأن البرودة والدفء واللمس عوامل مخففة للألم ومحفزة له.
• يُعد التنمل مثل الوخز والتنميل وفرط الحساسية للمس من الأعراض التي يتم الإبلاغ عنها بشكل متكرر في الاعتلال العصبي الليفي الليفي الصغير، بينما يندر حدوث ذلك في متلازمة الألم العضلي الليفي
• أبلغ المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي في كثير من الأحيان عن أمراض مصاحبة مثل أعراض الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي ومشاكل النوم والإرهاق واللامبالاة والضعف الإدراكي أو مشاكل في الانتباه والمزاج المكتئب.
• قد يكشف الاختبار الحسي الكمي عن وجود اختلافات عند المقارنة بين الأشخاص المصابين باعتلال الألياف العصبية الصغيرة ومتلازمة الألم العضلي الليفي. وغالباً ما تكون هذه الحالات مرضية لدى مرضى اعتلال الألياف العصبية الصغيرة وتعكس مشاكل في الألياف العصبية الطرفية الواصلة. عند مقارنتها بالقيم الطبيعية، كان الاختبار الحسي طبيعيًا لدى جميع المرضى تقريبًا. ومع ذلك، كانت هناك اختلافات بين الحالتين. أشار المؤلفون إلى أن هذا قد يكون سببه الاختلافات في الأشخاص المشمولين في مجموعتي المرضى.

كانت هذه الدراسة مهمة لأن التمييز الدقيق بين الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير أمر بالغ الأهمية للعلاج والتدبير المناسبين. في حين أن الألم العضلي الليفي هو في المقام الأول اضطراب حساسية مركزي يتميز بألم وألم منتشر على نطاق واسع، فإن الاعتلال العصبي الليفي الصغير هو اعتلال عصبي محيطي يؤثر على الألياف العصبية الصغيرة المسؤولة عن نقل إشارات الألم. تختلف الآليات الكامنة وراء هذه الحالات وأساليب علاجها، مما يجعل التشخيص الدقيق ضروريًا لتوفير تدخلات مستهدفة وفعالة.

اختلف متوسط مدة المرض إلى حد كبير بين المصابين بمتلازمة الألم العضلي الليفي والاعتلال العصبي الليفي الصغير، كما يتضح من الخصائص الأساسية. وهذا أمر منطقي لأن أعراض الألم العضلي الليفي العضلي تحدث قبل 10 سنوات تقريبًا من ظهور الأعراض الناشئة عن الاعتلال العصبي الليفي الصغير. ما يثير الدهشة هو التأخير الكبير في تشخيص الألم العضلي الليفي. استغرق الأمر ما يقرب من 8 سنوات قبل أن يتم تشخيص إصابة هؤلاء النساء بالألم العضلي الليفي. على الرغم من أن الوقت اللازم لتشخيص الاعتلال العصبي الليفي الصغير كان أسرع في حالة الاعتلال العصبي الليفي الصغير، إلا أنه استغرق أيضًا ما يقرب من 3 سنوات قبل تشخيصه. ربما يمكن للعلاج الطبيعي تسريع هذه العملية من خلال إحالة الأشخاص الذين تظهر عليهم هذه الخصائص إلى الرعاية المتخصصة. لذلك، عندما تتعرف على هذه الأعراض، يجب عليك إحالة هؤلاء الأشخاص.

تحدثي إليّ بذكاء

أجرت الدراسة تحليل مجموعة فرعية بناءً على مدة الأعراض. يمكن التكهن بأن الشخص الذي لديه تاريخ مرضي أطول من المرض يمكن أن يبلغ عن أعراض أكثر من الشخص الذي ظهرت عليه الأعراض للتو. أيضًا لأن المشاركين كانوا أكبر سنًا عندما تم تشخيص إصابتهم باعتلال الألياف العصبية الصغيرة، يمكنك التكهن بذلك. من ناحية أخرى، عاش المصابون بالألم العضلي الليفي في هذه المجموعة مع المرض لأكثر من 15 عامًا، بينما عاش المصابون باعتلال الألياف العصبية الصغيرة لمدة 4 سنوات فقط. ربما تتردد أصداء هذه الاختلافات في النتائج. لذلك، كان من المهم إجراء تحليل المجموعة الفرعية هذا. كشف هذا التحليل أنه بعد تناول مسكنات الألم، لا يزال الأشخاص الذين يعانون من الألم العضلي الليفي يعانون من ألم أكثر من أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم باعتلال عصبي ليفي صغير. كما كان لديهم المزيد من الأعراض الإضافية والعوامل المشددة للألم وكذلك العوامل المخففة للألم. وقد جرب المصابون بالألم العضلي الليفي في كثير من الأحيان العلاجات غير الدوائية والعلاجات النفسية في الماضي. كان لدى الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة كثافة ألياف عصبية أقل داخل البشرة (IENFD) في أسفل الساق.

كانت الإصابة بداء السكري معيارًا للاستبعاد، ولكن هذا يمكن أن يؤدي أيضًا إلى الإصابة باعتلال الألياف العصبية الصغيرة. كان الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة يعانون في كثير من الأحيان من ضعف استقلاب الجلوكوز. ومع ذلك، لاحظ المؤلفون أن بياناتهم حول انتشار ضعف التمثيل الغذائي للجلوكوز قد تكون متحيزة لأن داء السكري الذي تم تشخيصه مسبقًا كان معيارًا للاستبعاد.

تلقى الأشخاص المصابون بالألم العضلي الليفي واعتلال الألياف العصبية الصغيرة في هذه المجموعات أدوية مسكنة تتوافق مع الإرشادات الوطنية والدولية، ومع ذلك، لم يجد المصابون بالألم العضلي الليفي أي راحة في كثير من الأحيان، مما أدى إلى العديد من محاولات العلاج المسكن غير الكافي. من ناحية أخرى، يمكن للأشخاص الذين يعانون من اعتلال الألياف العصبية الصغيرة في الغالب تخفيف الألم بشكل فعال عند وصف علاج مضاد للألم العصبي.

نتائج هذه الدراسة لا يمكن تعميمها على الرجال، حيث تم تضمين النساء فقط.

الرسائل الرئيسية

تتضمن نتائج الفحص السريري لتمييز الألم العضلي الليفي عن الاعتلال العصبي الليفي الصغير المزيد من الألم الشبيه بوجع العضلات والألم المنتشر في الألم العضلي الليفي الذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بمشاكل في النوم والإرهاق ومشاكل التركيز والمزاج المكتئب.  ويؤدي اعتلال الألياف العصبية الصغيرة إلى نمط ظاهري أكثر اعتلالاً للألم العصبي وألم بعيد مصحوب بتنمل إضافي.

المرجع

Jänsch S، Evdokimov D، Egenolf N، Meyer Zu Altenschildesche C، Kreß L، Üçeyler N. التمييز بين متلازمة الألم العضلي الليفي واعتلال الألياف العصبية الصغيرة: دليل سريري. Pain Rep. 2024 يناير 24 ؛ 9 (1): e1136: 10.1097/PR9.0000000000001136. م.م.د: 38283649; PMCID: PMC10811691  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. معايير تشخيص الاعتلال العصبي الليفي الصغير: من الأعراض إلى علم الأمراض العصبية. الدماغ. 2008 يوليو؛ 131(Pt 7):1912-25: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 يونيو 4. م.م.د: 18524793; PMCID: PMC24424242424