الأبحاث
الكاحل/القدم
أكتوبر 17, 2023
هل من المهم كيف تشرح اعتلال وتر العرقوب؟
مقدمة
اعتلال وتر العرقوب هو حالة مرضية تتميز بفترة طويلة من الأعراض التي قد تؤثر على جودة حياة الشخص وقدرته على المشاركة في الرياضة أو النشاط البدني. على الرغم من أن إعادة التأهيل القائم على التمارين الرياضية هو الخيار المفضل، إلا أن العديد من الأشخاص يستمرون في الشعور بالأعراض عند التوقف عن إعادة التأهيل. في ضوء ذلك، غالبًا ما يُعتقد أن تقديم العلاج بالتمارين الرياضية جنبًا إلى جنب مع التثقيف بشأن الألم حتى يتعلم الفرد عن الحالة. تم دمج النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي على نطاق واسع في إعادة التأهيل والأبحاث، ولكن غالبًا ما يُلام على نسيان الجزء "الحيوي". في هذه الدراسة، حاول المؤلفون مقارنة التثقيف حول الألم الذي يتم تقديمه من خلال التفسير النفسي الاجتماعي الحيوي مقابل التثقيف المرضي التشريحي الذي كان أكثر توجهاً من الناحية البيولوجية، على نتائج الألم والوظيفة.
الأساليب
سعت هذه الدراسة إلى معرفة ما إذا كانت الطريقة التي تشرح بها اعتلال وتر العرقوب للمريض مهمة. لذلك، قارن الباحثون بين المشاركين الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب المزمن الذين شاركوا في برنامج تمارين رياضية وتم تخصيصهم عشوائيًا لتلقي إما تفسيرًا نفسيًا حيويًا اجتماعيًا أو تفسيرًا طبيًا حيويًا للألم فوق ذلك. كان الهدف الأساسي هو مقارنة الفرق في الألم والنتائج الوظيفية بعد 8 أسابيع.
يمكن تضمين كل من الأشخاص الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب الوسطي واعتلال وتر العرقوب الإدخالي عندما يكون وتر العرقوب هو موضع الألم الأساسي. يجب أن تكون الأعراض ناتجة عن أنشطة تحمل الوزن وترتفع إلى 3/10 على الأقل عند المشي أو القيام برفع الكعب أو القفز.
تم تسجيل المشاركين في برنامج للتمارين الرياضية لمدة 7 أسابيع حيث تلقوا 6 إلى 7 جلسات تحت الإشراف لمدة 30 دقيقة. استغرقت الجلسة الأولى 45 دقيقة. تم إعطاء الأشخاص الذين يعانون من ألم متفاقم أثناء ثني الكاحل الظهري رفعاً إضافياً للكعب. خلال الفترة الثانية بين 9 و12 أسبوعًا، تم توجيه المشاركين لأداء التمارين المنزلية.
كان الاختلاف الوحيد بين المجموعتين هو محتوى البرنامج التعليمي. استند التفسير النفسي-الاجتماعي الحيوي على محتوى مختار، لكنه أكد على المنظور النفسي-الاجتماعي الحيوي للفيزيولوجيا العصبية للألم. علاوة على ذلك، تطرقت الدراسة إلى تأثير الشعور بالألم الكارثي ورهاب الحركة. يعزز النشاط البدني لتحسين الألم لإحداث تأثيرات دائمة. تعرّف المشاركون الذين تلقوا التفسير الطبي الحيوي لاعتلال وتر العرقوب على الفيزيولوجيا المرضية للحالة والمصادر الطبية الحيوية للألم. علاوة على ذلك، كان عليهم تطبيق المعرفة أثناء المشاركة في برنامج تحميل الأوتار. وعلى غرار المجموعة الأخرى، شجع البرنامج على المشاركة في التمارين الرياضية كوسيلة لتحسين الصحة البدنية بشكل عام.
ما الذي يتكون منه برنامج التمرين؟ تم عقد نفس البرنامج لكلا المجموعتين. في المرحلة 1، كان التركيز في البرنامج على التمارين متساوية القياس. ركزت المرحلتان 2 و3 على رفع الكعب والوظيفة الزنبركية لوتر العرقوب على التوالي. تم إجراء التدرجات بناءً على الوقت والمعايير المحددة مسبقًا بناءً على الأعراض والقدرة على إكمال التمارين، كما هو موضح أدناه.
نظرًا لأنه تم تضمين كل من المشاركين الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب الوسطي واعتلال وتر العرقوب الإدخالي في العلاج الموضعي الموسع (RCT)، فقد تم توحيد تمارين رفع الكعب ليتم إجراؤها على أرض مستوية دون مرحلة الانخفاض. تم تشجيع المشاركين على المشاركة في التمارين الترفيهية وزيادتها تدريجياً مع مرور الأسابيع. ولتعزيز ذلك، تم إجراء تعديلات للحد من تفاقم آلامهم أثناء المشاركة في الأنشطة الترفيهية. ومن الأمثلة على التعديلات رفع الكعبين وتقصير أطوال الخطوات وتغيير مدة النشاط.
تم الحصول على مقاييس النتائج عند خط الأساس ونقطة النهاية الأولية بعد 8 أسابيع. أُجريت متابعة بعد 12 أسبوعًا. تم تقييم ما مجموعه 5 مجالات:
- الألم: الألم الناجم عن الحركة أثناء رفع الكعب الذي يتم قياسه باستخدام مقياس الألم بعد الحركة مباشرة. هنا الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا هو نقطتان.
- الوظيفة المبلغ عنها ذاتياً: أداة نظام معلومات قياس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض (PROMIS). تحتوي هذه الأداة على حد أدنى من الفرق المهم سريريًا يتراوح بين 7.6 و8.4 نقاط.
- العوامل النفسية والاجتماعية: تقاس بمقياس تامبا للرهاب الحركي (TSK-17). تشير الدرجة التي تزيد عن 37 نقطة إلى ارتفاع الخوف من الحركة، ويبلغ الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا 5.5 نقطة.
- وظيفة قائمة على الأداء: تم إكمال المهام الوظيفية المستندة إلى الأداء بالترتيب التالي: المشي بوتيرة مختارة ذاتيًا، والمشي بوتيرة قياسية سريعة (فرود 471)، ورفع الكعب، والقفزات. تم تقييم هذه الحركات على التنفيذ الجيد من خلال تحليل الحركة ثلاثية الأبعاد.
- معالجة الجهاز العصبي المركزي للألم في الجهاز العصبي المركزي: تم إجراء بروتوكول اختبار حسي باستخدام مقياس الضغط لتحديد عتبة الألم الناتج عن الضغط.
النتائج
تم تضمين ستة وستين مشاركًا مصابًا باعتلال وتر العرقوب المزمن في هذه التجربة المعالجة المبنية على التجربة. عانوا من اعتلال أوتار العرقوب لمدة 14 إلى 18 شهرًا في المتوسط في مجموعتي التثقيف النفسي الاجتماعي والتثقيف الطبي الحيوي على التوالي. في كلتا المجموعتين، كان عدد المصابين باعتلال وتر العرقوب الإدخالي أكثر قليلاً. في المتوسط، طلبوا الرعاية من اثنين من مقدمي الرعاية، معظمهم من أخصائيي العلاج الطبيعي. جربوا 5 علاجات في المتوسط. جرب أكثر من 60% منهم التقوية في السابق. يبدو أن هذه الفئة السكانية مقاومة للعلاج النفسي.
كانت المجموعات متوازنة بشكل جيد في خط الأساس باستثناء تمرين رفع الكعب وارتفاع القفزة. تم تحديد عمل رفع الكعب على أنه مجموع التغير في ارتفاع الكاحل مضروبًا في وزن الجسم لأقصى عدد من مرات رفع الكعب (ن) التي تمكنوا من إكمالها. أما في المجموعة التي تتلقى التثقيف النفسي-الاجتماعي الحيوي، فقد بلغ متوسط هذا المتوسط 619 نيوتن متر، بينما بلغ هذا المتوسط 834 نيوتن متر في المجموعة التي تتلقى التثقيف الموجه نحو الطب الحيوي. كان طول القفزة عند خط الأساس أقل بحوالي 4 سنتيمترات في المجموعة التي تتلقى التعليم الطبي الحيوي.
بعد مرور ثمانية أسابيع، لم يكن التثقيف في علم الألم النفسي-الاجتماعي أكثر فعالية من التثقيف الموجه نحو الطب الحيوي. في كلتا المجموعتين، لوحظ تحسن مماثل في الألم الناتج عن الحركة، دون تفوق إحداهما على الأخرى. في المتوسط، لوحظ انخفاض بمقدار 3 نقاط من خط الأساس إلى الأسبوع 8.
لم تزد الوظائف، التي تم قياسها باستخدام اختبار الوظائف البدنية PROMIS، بمرور الوقت.
تمكنت كلتا المجموعتين من تحسين العدد الأقصى لتمرين رفع الكعبين بمرور الوقت، ومرة أخرى دون أن تتفوق إحدى المجموعتين على الأخرى.
انخفض مستوى رهاب الحركة المبلغ عنه طوال فترة الدراسة في كلتا المجموعتين واستمر هذا التحسن في الأسبوع الثاني عشر. لم يلاحظ أي تحسن في تعديل الألم المشروط الذي تم قياسه باستخدام اختبار PPT.
أسئلة وأفكار
- ما الذي تم فعله عندما اشتد الألم؟ تم تقليل التمارين من المرحلة التي كان المريض فيها أو استبدالها بتمارين من المرحلة السابقة. على سبيل المثال، إذا زادت الأعراض لدى المشارك أثناء مرحلة رفع الكعب، على سبيل المثال، إذا زادت الأعراض لدى المشارك أثناء مرحلة رفع الكعب، فقد تم توجيه المشارك إلى تقليل ارتفاع حركة رفع الكعب، و/أو تقليل عدد مرات التكرار، و/أو استبدال تمرين رفع الكعب بتمرين متساوي القياس حتى يزول تفاقم الأعراض.
- لم يتحسن اختبار PROMIS للوظائف البدنية بشكل ملحوظ بينما لم يتحسن اختبار VISA-A بشكل ملحوظ. لم يكن هناك فرق بين المشاركين الذين كانوا يعانون من اعتلال وتر العرقوب الإدخالي مقابل أولئك الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب الأوسط. في حين أن كلتا الأداتين تقيّم الوظائف البدنية، إلا أن هناك بعض الاختلافات بينهما. تُعد أداة PROMIS للوظائف البدنية مقياسًا أكثر عمومية يمكن استخدامه في مختلف الحالات الصحية والفئات السكانية، في حين أن استبيان VISA-A خاص باعتلال وتر العرقوب.
- تستخدم أداة PROMIS اختباراً حاسوبياً تكييفياً يسمح بإجراء تقييم فعال ودقيق للوظائف البدنية، بينما يتكون استبيان VISA-A من مجموعة من البنود الثابتة.
- ذكر المؤلفون أن هذا قد يكون بسبب تأثير الحد الأقصى في أداة PROMIS.
- ما هي العوامل التي تحدد التحسن في هذه الفئة السكانية؟ تم إجراء تحليل انحدار خطي متعدد المتغيرات وكشف عن أن ارتفاع الألم الناتج عن الحركة المستحث في خط الأساس وزيادة الكفاءة الذاتية في بروميس ارتبطا بانخفاض أكبر في الألم الناتج عن الحركة المستحثة. مقابل كل زيادة بمقدار 10 نقاط في الكفاءة الذاتية، كان هناك انخفاض بمقدار 0.6 نقطة في الألم الناجم عن الحركة. وقد فسر هذا النموذج ما يقرب من 60% من التباين في تحسن الألم الناجم عن الحركة. نظر النموذج 2، كما هو موضح أدناه، إلى التغيير في VISA-A، ولكن بما أن هذا لم يكن نتيجة أولية، فإنني أقول إنه ليس من المناسب النظر في ذلك.
- ربما لا يحتاج الجميع إلى تعليم علم الألم. لا يتعلق الأمر بنهج علاج واحد يناسب الجميع. على الرغم من أنني أول من يشرح لمرضاي عندما يطلبون تفسيرًا للأشياء، إلا أنني بالتأكيد لا أقوم بتثقيفهم حول الفيزيولوجيا العصبية للألم في كل مرة. في بعض الأحيان ستولي اهتماماً أكبر للجزء الحيوي من الشرح. وفي حالات أخرى، تكون الجوانب النفسية أو الاجتماعية أكثر أهمية. يمكن للدراسات العملية أن تلقي ضوءًا مهمًا على هذا الأمر.
- في مراجعة منهجية وتحليل تلوي حديث، وجد سيدال وآخرون، 2022، انخفاضًا أكبر في الألم والعجز عندما تم الجمع بين التثقيف بشأن الألم وممارسة الرياضة. لماذا تظهر هذه الدراسة نتائج أخرى؟ عند قراءة ورقة سيدال البحثية، يمكنك أن ترى أنها شملت مجموعة سكانية مختلفة عن تلك التي تعاني من اعتلال وتر العرقوب. إنهم يتحدثون عن "آلام العضلات والعظام المزمنة"، ولكن عندما تتعمق في الدراسة، ترى أنهم لم يشملوا سوى السكان الذين يعانون من آلام الرقبة والظهر والعمود الفقري.
- ماذا يمكننا أن نفعل كأخصائيي علاج طبيعي عندما نعلم أن مريضنا قد طلب المشورة والعلاج من أخصائي علاج طبيعي آخر؟ أود أن أقول بشكل عام: حاول أن تفحص كيف كانت تبدو عملية إعادة التأهيل السابقة، من حيث ما تم القيام به ومدة وكيفية القيام به. اجمع أكبر قدر ممكن من المعلومات لمحاولة العثور على "الحلقة المفقودة" في عملية إعادة التأهيل السابقة. كثيراً ما أسمع أنهم أكملوا 18 جلسة علاج طبيعي في 6 أسابيع. بما أنه من المعروف أن حالة اعتلال وتر العرقوب لا تُشفى بسرعة، فإن توزيع هذه الجلسات على أشهر وتعليم المريض كيفية الإدارة الذاتية بين الجلسات يبدو أكثر قيمة. يبتعد العلاج الطبيعي عن علاج المرضى، ويتجه نحو توجيه المرضى وتمكينهم.
- اعتُبر التعليم الطبي الحيوي علاجًا وهميًا. أشك في أن هذا دواء وهمي حقيقي حيث يتعرف المريض على المزيد عن الحالة ويتلقى تفسيرًا لما قد يسبب الألم. يختلف النطاق من وجهة النظر البيولوجية النفسية الاجتماعية ولكنه يحمل معلومات مهمة عن علم الأمراض نفسه.
تحدثي إليّ بذكاء
- هل من الممكن أن يكون قد حدث تأثير مرحلي؟ لم تقدم الورقة البحثية معلومات تفيد باحتمالية حدوث أو عدم حدوث تأثير مرحلي بين المجموعات. ما تحققوا منه هو التعمية التي كانت جيدة، حيث اعتقد أكثر من 50% من المشاركين في كلا المجموعتين أنهم تلقوا البرنامج التعليمي الذي اعتقد فريق الدراسة أنه الأكثر فعالية.
- ولتحقيق الاتساق في البرنامج، لم يتم أداء تمارين رفع الكعب في وضعية الانخفاض بل تم أداؤها على أرض مستوية. وقد تم القيام بذلك لتجنب الألم والتهيج لدى الأشخاص الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب الإدخالي. ربما كان من الأنسب التقسيم بين اعتلال وتر العرقوب الإدخالي واعتلال وتر العرقوب الوسطي.
الرسائل الرئيسية
بحثت هذه الدراسة في تأثير التثقيف بشأن الألم الذي يتم تقديمه من خلال التفسير النفسي الاجتماعي الحيوي مقابل التثقيف المرضي التشريحي على نتائج الألم والوظيفة. تم دمج التوعية بالألم في برنامج للتمارين الرياضية. من النتائج، يبدو أنه لا يهم كيف تشرح اعتلال وتر العرقوب لمريضك. في ثمانية أسابيع، لم يكن التثقيف الذي يركز على الطب الحيوي أو التثقيف في علم الألم النفسي الاجتماعي أكثر فائدة. لوحظ انخفاض مماثل في الألم الناتج عن الحركة في كلتا المجموعتين، دون أي تفضيل واضح لمجموعة على الأخرى. بين خط الأساس والأسبوع الثامن، لوحظ انخفاض بمعدل 3 نقاط في المتوسط.
المرجع
مرجع إضافي
ما الذي يجب البحث عنه للوقاية من إصابات أوتار الركبة والربلة وعضلات الفخذ
وسواء كنت تعمل مع رياضيين من المستوى العالي أو الهواة فإنك لا تريد أن تفوتك عوامل الخطر هذه التي قد تعرضهم لخطر الإصابة بشكل أكبر. ستتناول هذه الندوة عبر الإنترنت تمكينك من اكتشاف عوامل الخطر تلك للعمل عليها أثناء إعادة التأهيل
