الأبحاث
تمرين
19 أغسطس 2024
تمارين محددة أو عامة لبرنامج RCRSP
مقدمة
ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة (RCRSP) هو حالة يؤدي فيها الألم إلى انخفاض أداء الكتف لوظائفه. يمكن أن يؤثر ذلك بشكل كبير على الأداء اليومي للأفراد، مما يؤدي إلى طلب الرعاية. تعتبر التمارين الرياضية الدعامة الأساسية لإعادة التأهيل ولكن لا يوجد إجماع على نوع التمارين الرياضية المفضلة. في الآونة الأخيرة، تم نشر خوارزمية قرار إجماعية من قبل خبراء الكتف لتوجيه التفكير السريري واتخاذ القرار. تبدأ الخوارزمية من النتائج السريرية بدلاً من علم الأمراض البنيوي لتوجيه التفكير والعلاج. تمت دراسة هذه الخوارزمية على نطاق واسع ولكن لم يمكن دعم أو دحض القيمة السريرية لهذه الخوارزمية. ومع ذلك، فقد تم تخفيض جودة الأدلة في المراجعة المنهجية بسبب عدم كفاية أحجام العينات وارتفاع مخاطر التحيز في الاختيار وضعف وصف التدخلات. يجب أن تجري هذه التجربة العشوائية المضبوطة دراسة عالية الجودة من الناحية المنهجية لدراسة فعالية التمارين المقترحة لـ RCRSP.
الأساليب
كانت هذه الدراسة عبارة عن تجربة أحادية التعمية وعشوائية مضبوطة مع مجموعتين متوازيتين. تم تجنيد المشاركين من قسم العلاج الطبيعي في مستشفى سان بورخا أرياران السريري. تم تشخيص إصابتهم بمرض RCRSP استنادًا إلى معايير التصنيف الدولي للأمراض -10 لمنظمة الصحة العالمية. ويشمل ذلك:
- انضغاط أوتار الكُفة المدورة والجراب تحت الأخرم بين رأس العضد والهياكل التي تشكل القوس الغرابي الأخرمي والدرنات العضدية.
- وترتبط هذه الحالة بالتهاب الجراب تحت الأخرم والكفة المدورة (فوق الشوكة بشكل كبير) والتهاب الوتر فوق الشوكة والوتر ثنائي العضلة، مع أو بدون تغيرات تنكسية في الوتر.
- الألم الذي يكون أكثر حدة عندما يتم اختطاف الذراع في قوس يتراوح بين 40 و120 درجة، ويرتبط أحياناً بتمزقات في الكفة المدورة، وهو العرض الرئيسي
كانالمرضى المؤهلون هم البالغون الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا أو أكثر ويعانون من أعراض الكتف لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. كان يلزم وجود ثلاث علامات سريرية إيجابية على الأقل من الاختبارات التالية:
- اختبار نير,
- اختبار هوكينز-كينيدي,
- قوس مؤلم
- ألم عند مقاومة الدوران الخارجي
- معايير الاستبعاد: تم استبعاد الأفراد الذين يعانون من اعتلال الجذور العنقية أو التهاب المفاصل في مفاصل الكتف أو تمزق الكفة المدورة أو جراحة سابقة في الكتف أو حقن الكورتيكوستيرويد في آخر 12 شهرًا.
تم توزيع المشاركين المؤهلين عشوائيًا على المجموعتين التجريبية أو الضابطة. تلقت مجموعة التدخل التمارين الخاصة ببرنامج RCRSP بينما أجرت المجموعة الضابطة التمارين العامة. استمر جميع المشاركين في تلقي الرعاية المعتادة التي تتمثل في تناول 500 ملجم من النابروكسين الفموي مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا والانخراط في برنامج تمارين منزلية تحت الإشراف. حصل كل مشارك بغض النظر عن تخصيص المجموعة على جلسة من النصائح التي تعلموا فيها أيضًا كيفية أداء التمارين المنزلية. تم إعطاء أربعة تمارين في برنامج التمارين المنزلية ويجب أن تكون خالية من الألم. كان يجب أن يتم تنفيذ كل منها 10 مرات، مرتين في اليوم الواحد. كان المشاركون يراجعون التمارين كل أسبوع مع أخصائي العلاج الطبيعي. تضمن برنامج التمارين المنزلية ما يلي:
- ارتفاع الكتف
- تراجع الكتف
- اختطاف الكتف في المستوى الكتفي
- تراجع الرقبة
المجموعة التجريبية
بالإضافة إلى الرعاية المعتادة، كما هو محدد أعلاه، تم إعطاء المشاركين الذين تم تعيينهم عشوائيًا في مجموعة التدخل برنامج تمارين محددة تحت الإشراف بناءً على خوارزمية القرار السريري. استمر هذا البرنامج 5 أسابيع وكان يجب إكماله مرتين في الأسبوع. تضمن البرنامج:
- التوجه الكتفي: تمارين تهدف إلى تحسين وضعية الكتف واستقبال الحس العميق.
- تمارين التحكم في الكتف: ثني الكتفين على الجانبين حتى 60 درجة، وضغط المقعد من جانب واحد، وتراجع الكتف في وضعية الانبطاح وتمديده.
- تمارين التحكم في الحقن العضدي: دوران خارجي متساوي القياس مع تقريب الكتف، وتقريب متساوي القياس للكتف في المستوى الكتفي عند 30 درجة و60 درجة من الارتفاع
تم التقدم في التمارين بناءً على قدرة تحمل المشاركين، مع التركيز على الحركة الخالية من الألم وتنشيط عضلات محددة والتدرج في الصعوبة. تضمنت كل جلسة من 8 إلى 10 تكرارات لكل تمرين مع ثبات لمدة 5 إلى 10 ثوانٍ و30 ثانية إلى دقيقة واحدة للراحة بين كل تمرين وآخر.
المجموعة الضابطة
أجرت هذه المجموعة برنامج تمرين عام تحت الإشراف مرتين في الأسبوع لمدة خمسة أسابيع. وشملت التمارين العامة تمارين تقوية الكتف بشكل عام وتمارين الإطالة والحركة ولكنها افتقرت إلى خصوصية تنشيط العضلات المستهدفة والتنسيق الذي تم التأكيد عليه في مجموعة التمارين المحددة.
تم تنفيذ "البرنامج الأساسي" كما هو موضح في الجدول أدناه على مدار أول ثلاث إلى أربع جلسات علاجية. مارس المرضى تمارين ديناميكية مرتين في الأسبوع، بدءاً بمجموعتين من 10 تكرارات مع مقاومة منخفضة (شريط مطاطي أصفر). أُجريت تمارين إطالة الكتف والرقبة لمدة 10 ثوانٍ وأُجريت مرتين. تم تثبيت أوضاع التدريب الكتفي متساوي القياس لمدة 10 ثوانٍ وتكرارها مرتين.
تم إجراء عمليات التقدم إذا أكمل المرضى البرنامج الرئيسي دون صعوبات. تم رفع المجموعات من مجموعتين إلى ثلاث مجموعات. تم رفع عدد مرات التكرار (أو الثواني للتمارين الثابتة) من 10 إلى 20 ثانية. في الخطوة الأخيرة، تم رفع المقاومة من الأشرطة المطاطية الصفراء إلى الحمراء والخضراء.
تمت إضافة تمارين من "برنامج إضافي" إذا كان المريض لا يزال بإمكانه إكمال البرنامج الأساسي دون صعوبة. على سبيل المثال، تم استبدال التمرين C3 بالتمرين A4، و C4 بالتمرين A5، و C6 بالتمرين A6.
طُلب من المرضى التوقف عن ممارسة التمارين إذا شعروا بألم أكبر من 3 من 10 على مقياس قياس الضغط الطفيف أو لأكثر من 30 ثانية بعد التوقف عن التمرين. قام أخصائيو العلاج الطبيعي بتعديل مقاومة التمرين والمجموعات والتكرارات ونطاق الحركة لتقليل الشعور بعدم الراحة. يمكن استخدام نسخ بديلة للعديد من التمارين، مثل C6b بدلاً من C6a. إذا تعذر القيام بنشاط ما بسبب الألم، فقد تم استبداله بنشاط AP1 و AP2 في الجلستين التاليتين.
مقاييس النتائج
النتيجة الأولية: تم قياس وظيفة الكتف باستخدام مؤشر ألم الكتف والإعاقة (SPADI). الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا هو 20 نقطة. النتائج الثانوية: وشمل ذلك استبيان إعاقات الذراع والكتف واليد (DASH) لوظائف الأطراف العلوية، والمقياس التناظري البصري (VAS) لشدة الألم، ومقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK) للخوف من الحركة.
النتائج
تم تجنيد 52 مشاركًا وتم تقسيمهم بالتساوي إلى المجموعتين التجريبية والضابطة. لم تكن هناك اختلافات كبيرة في خصائصها الأساسية.
تحسنت وظيفة الكتف في كلتا المجموعتين كما يتضح من مخططات السحابة المطرية أدناه. تحسنت المجموعة التجريبية التي تؤدي تمارين محددة للكتف بدرجة أكبر مقارنة بالمجموعة الضابطة. كان متوسط الفرق بين المجموعة بعد 5 أسابيع 13.5 نقطة لصالح المجموعة التجريبية.
دعمت النتائج الثانوية النتيجة الأولية:
- تحسنت وظيفة الأطراف العلوية في كلتا المجموعتين ولكن بدرجة أكبر في المجموعة التجريبية، مما أدى إلى متوسط فرق بين المجموعتين بلغ 10.1 نقطة.
- انخفضت شدة الألم أثناء الراحة بشكل طفيف في كلا المجموعتين، لكن متوسط الفرق بين المجموعتين كان 0.2 سم فقط. وبالتالي، لم يكن أي من التدخلات متفوقًا فيما يتعلق بتخفيف الألم أثناء الراحة.
- انخفضت شدة الألم أثناء الحركة في كلا المجموعتين ولكن مع اختلاف أكبر في المجموعة التجريبية. وقد نتج عن ذلك فرق متوسط بين المجموعات يبلغ 1.7 سم
- انخفض رهاب الحركة في كلتا المجموعتين، ولكن أيضًا بشكل أكبر في المجموعة التجريبية. لوحظ وجود فرق متوسط بين المجموعات قدره 16.3 نقطة لصالح التمارين المحددة.
أسئلة وأفكار
كانت النتيجة الأولية في صالح المجموعة التجريبية بشكل كبير. ومع ذلك، فإن متوسط الفرق بين المجموعات لم يصل إلى متوسط الفرق بين المجموعات الذي يبلغ 20 نقطة في مؤشر الأداء الفردي. وبالتالي، يجب أن نمتنع عن التأكيد على أهمية التأثير. ومع ذلك، وبالنظر إلى المتابعة قصيرة الأجل التي استغرقت خمسة أسابيع فقط، فإن انخفاض مؤشر SPADI بمقدار 13.5 نقطة بالفعل يعد أمرًا واعدًا. ولكن لا تتخلصي من الطفل مع ماء الاستحمام. حققت مجموعة كبيرة من الأشخاص في المجموعة التجريبية فرقًا مهمًا سريريًا.
تناولت كلتا المجموعتين عقار نابروكسين وكانت مدة وتواتر كلا العلاجين متشابهين. ومع ذلك، ظهر اختلاف كبير في مدة جلسات التمرين. في المجموعة الضابطة، كانت مدة التمرين ساعة واحدة و30 دقيقة، بينما في مجموعة التدخل، تم أداء التمارين في ساعة واحدة تقريبًا. وهذا يعني أيضًا أن المدة الأطول ليست بالضرورة أفضل: فقد قامت المجموعة الضابطة بتمارين أكثر من حيث عدد التمارين التي تم إجراؤها ومدة الجلسات. ومع ذلك لم تؤثر الجلسات الأطول على الالتزام في المجموعة الضابطة.
تحدثي إليّ بذكاء
تحليل الوساطة هو نهج إحصائي يُستخدم لدراسة الآلية التي يؤثر من خلالها متغير مستقل (مثل برنامج التمرين) على متغير تابع (مثل وظيفة الكتف) عبر متغير وسيط يُعرف باسم الوسيط. في هذه الدراسة، كانت التحسينات في رهاب الحركة وشدة الألم مع الحركة تتوسط التحسينات في وظيفة الكتف. فبدلاً من تقليل الألم فقط (والذي يُعتقد غالبًا أنه السبب في تحسن حالة الأشخاص)، كانت التأثيرات على وظيفة الكتف ناتجة عن تحسن في الخوف من الحركة.
ويكمن نجاح هذه الدراسة في نهجها المنهجي الذي شمل التخصيص العشوائي والتخصيص الخفي وتعمية المقيّم، مما قلل من التحيزات وزاد من صحة النتائج. على الرغم من أهميتها الإحصائية، إلا أن بعض الفوائد لم ترقَ إلى الحد الأدنى من الفرق ذي الصلة سريريًا (MCID)، مما يشير إلى ضرورة تنقيح برامج التمارين الرياضية أو تمديد فترات التدخل. على الرغم من عدم العثور على فرق حقيقي مهم سريريًا، إلا أن الانخفاض المهم في النتيجة الأولية بعد 5 أسابيع قد يكون واعدًا للدراسة مع متابعة أطول.
الرسائل الرئيسية
بعد 5 أسابيع من أداء تمارين محددة للكتفين، كانت الفروق ذات الدلالة الإحصائية لصالح التدخل التجريبي. ومع ذلك، لم يلاحظ أي فرق كبير سريريًا بين المجموعات بالنسبة للنتيجة الأولية. ومع ذلك، أظهرت التحسينات داخل المجموعة أن جزءًا كبيرًا من الأشخاص في المجموعة التجريبية حققوا تحسينات ذات صلة تتجاوز MCID. قد تكون هناك حاجة إلى متابعة أطول لتحديد ما إذا كان هذا يؤدي أيضًا إلى التفوق في الفروق بين المجموعات.
المرجع
كشف خرافتين خاطئتين و3 قنابل معرفية مجاناً
ما الذي لا تخبرك به الجامعة عن متلازمة اصطدام الكتف وخلل حركة الكتف وكيفية رفع مستوى كتفك بشكل كبير دون دفع سنت واحد!
