مقدمة

متلازمة الانحشار الفخذي الحقي (FAI) تُعد سببًا شائعًا لآلام الورك، وتُعرَّف وفق إجماع دولي بأنها ثلاثية تشمل: (1) أعراضًا، وغالبًا ما تكون ألم الورك أو ألم الأربية؛ (2) علامات سريرية، بما في ذلك ضعف قوة الورك ونقص مدى الحركة؛ و(3) نتائج تصوير تُظهر وجود شكل كام و/أو شكل بينسر. وبسبب شيوع وجود عجز في القوة والمرونة، غالبًا ما تُعتبر العيوب البيوميكانيكية من العوامل الأساسية التي تساهم في ظهور الأعراض. قارنَت هذه التجربة العشوائية المُحكمة برنامجَ تقوية موجَّهًا ببرنامج إطالة معياري لدى الأشخاص الذين يعانون من متلازمة FAI. افترض الباحثون أن تمارين التقوية الموجَّهة لمرضى FAI ستؤدي إلى تحسّن أكبر في جودة الحياة المرتبطة بالورك، والألم، والوظيفة البدنية، والنتائج النفسية، بما في ذلك الخوف من الحركة (kinesiophobia).

الأساليب

تتّبع هذه الدراسة تصميم تجربة عشوائية مُحكّمة مع مُقيّمين مُعمّيين.

تمت الموازنة العشوائية للمشاركين (1:1) بين مجموعة التمرينات التقوية المستهدفة ومجموعة التمددات القياسية. تم تقديم التدخلات بواسطة 18 أخصائي/أخصائية علاج طبيعي مُدرَّبين عبر أربعة مواقع سريرية في أستراليا. 

تم تجنيد ما مجموعه 154 مشاركًا يعانون من متلازمة FAI من فيكتوريا (كل من المناطق الحضرية والريفية) في أستراليا، وذلك عبر إعلانات مجتمعية وإعلانات للرعاية الصحية. كانت الأهلية مبنيةً على معايير سريرية وشعاعية راسخة؛ إذ أكدت التصويرات وجود تشوّه cam (زواية ألفا ≥60°) وعدم وجود خشونة واضحة في مفصل الورك (درجة Kellgren–Lawrence <2). تُوضَّح معايير الإدراج والاستبعاد بمزيد من التفصيل في المربع التالي. 

تم تقديم التدخلات من قِبل أخصائيي علاج طبيعي لديهم 5–20 عامًا من الخبرة السريرية، وحصلوا على تدريبٍ موحّد وكتيّبات علاج قياسية. تم دعم الالتزام بجودة تطبيق العلاج عبر جلسات تدريب تنشيطية، وتمت مراقبة الالتزام أسبوعيًا طوال فترة التجربة.

اتّبع كلا المجموعتين برنامج علاج طبيعي لمدة 6 أشهر، ويتكوّن من مرحلة خاضعة للإشراف لمدة 3 أشهر في البداية، تليها مرحلة تُدار ذاتيًا لمدة 3 أشهر. خلال المرحلة الأولى، حضر المشاركون ما يصل إلى ست جلسات علاج طبيعي و12 تمرينًا خاضعًا للإشراف من أجل FAI، وذلك مع إتمام تمارين منزلية إضافية. في المرحلة الثانية، واصل المشاركون برنامجهم بشكل مستقل مع اشتراك في النادي الرياضي ومراجعات متابعة شهرية مع أخصائي العلاج الطبيعي. أكمل المشاركون الذين تأثروا بـCOVID-19 العلاج عبر خدمات الرعاية عن بُعد (Telehealth) باستخدام معدات تمارين منزلية.

علاج تقوده أخصائية/أخصائي العلاج الطبيعي مع تقوية مستهدفة 

تم تخصيص برنامج التثبيت/التقوية المستهدف بناءً على القصور الجسدي لدى كل مشارك وأهدافه الوظيفية. وقد جمع بين تقوية تدريجية للورك والجذع، وتمارين وظيفية وبلِّيومترية، وتدرّج العودة إلى الرياضة أو إلى النشاط البدني، وتثقيف شخصي، وعلاج يدوي عند الحاجة. تمارين FAI اتّبعت مبادئ تدريب المقاومة المعروفة لتحسين القوة والقدرة على التحمل والقدرة الانفجارية، مع إتاحة المجال لأخصائيي العلاج الطبيعي لتكييف البرنامج وفقًا لاستجابة الأعراض. كما تلقّى المشاركون برنامج تمارين منزلية منظّمًا، إلى جانب إرشادات لتحقيق توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن النشاط البدني.

علاج تقوده أخصائية/أخصائي العلاج الطبيعي مع تمارين إطالة موحّدة

اعتُمدَ برنامج الإطالة المعياري كمقارنة فعّالة، وتماثَل مع مجموعة التمارين التقوية من حيث تواصل المعالج، ما قلّل الفروقات السياقية بين المجموعتين. علاوة على ذلك، اعتبر المشاركون برنامج الإطالة علاجًا موثوقًا، ما خفّض مخاطر الإحباط. تكوّنت التدخّلات من سلسلة معيّرة من تمارين إطالة الورك والأطراف السفلية، تتدرّج وفق بروتوكول محدّد مسبقًا. أشرف أخصائيو العلاج الطبيعي على تمارين FAI وقاموا بضبط وضعية المريض لتحسين الإطالة مع تقليل الألم الشديد قدر الإمكان. كما تلقّى المشاركون نصائح عامة للالتزام بتوصيات منظمة الصحة العالمية بشأن النشاط البدني، لكن لم تكن هذه النصائح مخصّصة كما هو الحال في مجموعة التمارين التقوية المستهدفة.

تم تقييم المرضى في خط الأساس وكذلك في متابعة بعد ستة أشهر 

النواتج الرئيسية 

كانت النتيجة الأساسية هي جودة الحياة المرتبطة بالورك، وتم تقييمها باستخدام أداة International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33)، وهي مقياس موثوق وصالح للإبلاغ عن النتائج من قبل المرضى، ومناسب للبالغين النشطين الذين يعانون من ألم مرتبط بالورك. تتراوح الدرجات من 0 إلى 100، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى وظيفة وجودة حياة أفضل، مع حد أدنى مهم سريريًا للتغير (MCID) مقداره 9 نقاط

تم تقييم التحسّن المُدرك من المريض في الألم والوظيفة باستخدام مقياس التغيّر العام (Global Rating of Change - GROC)، والذي يستخدم مقياس ليكرت من 7 نقاط يتدرّج من «تحسّن كبير» إلى «تدهور كبير». بالنسبة للتحليلات الثانوية، تم تحويل الاستجابات إلى فئتين بنظام ثنائي: تحسّن (تحسّن/تحسّن كبير) وعدم تحسّن (تدهور كبير/تدهور/بدون تغيير/تحسّن بسيط).

النتائج الثانوية 

شملت النتائج الثانوية أعراض الورك والحوض المرتبطة به، والوظيفة (مقياس كوبنهاجن لنتائج الورك والحوض)، وكينيوفوبيا (مقياس تامبا للكينيوفوبيا)، وشدة الألم (مقياس التقييم العددي)، بالإضافة إلى قياسات العجز/القصور الجسدي والأداء الوظيفي.

التحليلات الإحصائية 

تم تحليل البيانات باستخدام مبدأ النية للعلاج. تم استخدام النماذج المختلطة الخطية للمقارنة بين التغيرات في جودة الحياة المرتبطة بالورك (iHOT-33)، والألم، والوظيفة بين المجموعات عند 3 و6 أشهر، مع ضبط المتغيرات للعمر والجنس. تم إجراء تحليلات حساسية إضافية لتقييم تأثير البيانات الناقصة، والالتزام بالعلاج، والاضطرابات المرتبطة بـكوفيد-19. تم تحليل النتائج الثانوية (الألم، الكينيسوفوبيا، القوة، والأداء الوظيفي) باستخدام نفس المنهج. أُجريت التحليلات بواسطة إحصائي/ة أعمى/ة عن التوزيع.

النتائج

تمّ تخصيص 154 مشاركًا عشوائيًا لمجموعة التمرينات التّقوية أو مجموعة التّمطّط. كما هو موضّح في الجدول 2، كان المرضى متشابهين من حيث خصائصهم الديموغرافية الأساسية، وجودة الحياة (QOL)، ومتوسط الألم الأساسي والألم الأسوأ في خط الأساس. تم فقدان 12 مشاركًا أثناء المتابعة. من بين الـ 154 مشاركًا، حضر 122 على الأقل 80% من جلسات العلاج المُقرّرة. لم يكن الحضور مختلفًا بشكل دالّ إحصائيًا بين المجموعتين. 

بعد 6 أشهر، لم تظهر أي فروق بين المجموعات في جودة الحياة المرتبطة بالورك (iHOT-33)، حيث أظهر كلا المجموعتين تحسّنات ذات دلالة سريرية. أدّى التمرين المُوجّه لتقوية العضلات إلى زيادة نسبة المشاركين الذين أفادوا بتحسّن الألم عند تقسيم GROC إلى فئتين (ثنائيّاً)، مقارنةً بالتمطيط (72% مقابل 52%)؛ ومع ذلك، لم تكن درجات الألم في GROC بشكل عام مختلفة بشكلٍ ذي دلالة إحصائية. لم تُعثر على فروق في درجات GROC الوظيفية أو في أي من النتائج الأخرى التي أبلغ عنها المرضى.

فيما يخصّ النتائج الجسدية، حقّقَت مجموعة التمارين المُقوِّية تحسّنات أكبر في قوّة عضلات الورك، بما في ذلك قوّة الاختطاف، التقريب، الدوران الداخلي، والدوران الخارجي. لم تُلاحَظ أي فروق في مدى الحركة أو في مقاييس الأداء الوظيفي.

أسئلة وأفكار

أظهرَت الدراسةُ تحسّناتٍ متقاربةً بين المجموعات من حيث جودة الحياة المرتبطة بالورك ونتائج الألم. كان الاختلافُ الوحيدُ الملحوظ بين المجموعتين عند تقسيم GROC-pain إلى فئتين (dichotomized)، إذ إنَّ نسبةً أعلى من المشاركين في مجموعة التمرين المُقوّي أفادوا بتحسّن الألم مقارنةً بمجموعة التمدّد. ومع ذلك، أدّت كلتا التدخّلين إلى تحسّناتٍ ذات مغزى سريري، خصوصًا على iHOT-33، على الرغم من أنَّ حجمَ هذه التغيّرات يظلّ من الصعب تفسيرُه دون أحجام تأثير (effect sizes) مُبلَّغ عنها.

قد تعكس النتائج المتشابهة بين المجموعتين جزئياً تأثير عناصر علاج مشتركة، بما في ذلك التواصل مع العلاج الطبيعي المُخصّص، والتعليم، والاطمئنان، والتفاعل العلاجي. تُبرز هذه النتائج مدى أهمية محتملة لآليات رعاية سياقية وغير نوعية، مثل التحالف العلاجي، والتواصل، والتعليم المتمحور حول المريض. علاوة على ذلك، قد يكون العلاج اليدوي—الذي قُدِّم في المجموعتين—قد ساهم في تعديل الأعراض عبر آليات عصبية فسيولوجية وسياقية، وليس من خلال التأثيرات الميكانيكية وحدها.

وفقاً لاتفاقية ووريك، يتميّز FAIS بثلاثية من الأعراض والعلامات السريرية والتغيّرات المورفولوجية، حيث يُعتقد أن الأعراض تنشأ من «تلامس/احتكاك مبكر بين رأس الفخذ القريب (proxim al femur) والحقّ الحُقّاني (acetabulum)». وعلى الرغم من أن الحالة كانت تُعتبر تقليدياً حالة مدفوعة ميكانيكياً، فإن الألم يُرجّح أن ينتج عن تفاعل معقّد بين تحميل المفصل وحساسية الأنسجة وعوامل فردية. لذلك، قد يشكّل تحديد أنماط الحركات المُهيِّجة الخاصة بكل مريض وسلوكياته المرتبطة بالتحميل محوراً سريرياً مهماً. قد يوفّر اتباع نهج أكثر ملاءمة من محاولة تعديل البنية المورفولوجية نفسها: خفْض تدريجي للأنشطة المُثيرة للألم، ثم إعادة تعرّض تدريجية وبناء القدرة. قد يؤدي المزيد من تحديد آليات الألم الكامنة إلى تحسين الاستدلال السريري، وتسهيل تصنيف/توصيف نمط الألم (pain phenotyping)، وإتاحة استراتيجيات علاج أكثر فردانية.

بالنسبة لبروتوكول التدخّل، من المهم التنبه لعدد من الاعتبارات المنهجية. على الرغم من وصف التدخّل كبرنامج موجّه لتقوية العضلات، بدا التدخّل في الواقع شبه موحّد، حيث اتبع جميع المشاركين فئات التمارين ومراحل التقدّم نفسها. قام أخصائيو العلاج الطبيعي في المقام الأول بتعديل معايير التمرين بناءً على استجابة الأعراض، وليس بتخصيص التدخّل وفقًا لإعاقات معيّنة لدى كل فرد. قد يتيح تقييم أشمل للجهاز العضلي الهيكلي يحدد العجز الخاص بالمريض تحقيق قدر أكبر من تخصيص العلاج.

بالإضافة إلى ذلك،التمارين الموصوفة لخصائص FAI أثارت بعض الأسئلة حول التكيّف الفسيولوجي المستهدف. كانت التمارين المذكورة في المواد الإضافية تُؤدّى عادةً لـ 1×20 أو 1×30 تكرارًا، ووفقًا لمبادئ تدريب المقاومة الحالية، فهي تتوافق أكثر مع تكيّفات تحمّل العضلات، لا مع تطوير القوة القصوى أو التضخّم العضلي. لذلك، يبقى إلى أي مدى مثّل هذا التدخل فعلًا برنامج تقوية موجّهًا موضع نقاش.

تحدثي إليّ بذكاء

كما تمت الإشارة إليه في قسم “السؤال والأفكار”، فإن متلازمة FAI من المرجّح أن تظهر بشكل غير متجانس بين المرضى. وبناءً على هذه الفرضية، لا نتوقّع أن يساعد تدخل التعضيد (تقوية العضلات) الجميع بالقدر نفسه. قد يستجيب بعض المرضى بشكل جيد لأن التمارين تستهدف الخلل المحدِّد الذي يساهم في حالتهم، بينما قد لا يستجيب آخرون—فقط لأن التقوية ليست هي ما يعالج فعليًا السبب وراء الأعراض لديهم. إذا كان هذا صحيحًا، فسنكون متوقعين أن نرى تباينًا في الاستجابة للعلاج داخل مجموعة التعضيد، وليس تأثيرًا موحّدًا عبر جميع المرضى.

لاختبار عدم التجانس (heterogeneity)، فإن أفضل أدوات التحليل الإحصائي المناسبة هي الاختبارات الصورية لتغاير/تباين البيانات، وتحليل المستجيبين، وتحليل المجموعات الفرعية، أو مخططات البيانات الخاصة بالمرضى الأفراد. لم يتم الإبلاغ عن اختبارات النوع الأخير في هذه الدراسة. ومع ذلك، فإن الأشكال/الرسوم البيانية المتاحة تتيح بعض التأمل الاستكشافي.

عند النظر إلى الشكل 3، تُظهر مقارنة توزيع ألم GROC لمدة 6 أشهر ضمن مجموعة STRENGTH نسبةً أكبر بشكلٍ عددي لفئة المرضى «تحسّن كثيراً»، لكن أيضاً توجد نسبة صغيرة تُبلغ بتفاقم الأعراض. قد يعكس هذا النمط اتساعاً أكبر—أو حتى تشتّتاً ثنائي القمة—في الاستجابات، بما يتسق مع فرضية التباين/التغاير الموضوعة أعلاه. في المقابل، تبدو استجابات مجموعة الإطالة (stretch) أكثر تركّزاً حول الفئات المتوسطة. ومع ذلك، هذه ملاحظة بصرية فقط: لم يتم الإبلاغ عن اختبار إحصائي رسمي لهذه النِّسَب، لذا لا ينبغي التعامل معها على أنها نتيجة مُؤكَّدة.

إذا كانت هذه التغايرية حقيقية، فهي تقدّم تفسيرا معقولا لنتيجة عدم الدلالة في الجدول 3: فوجود توزيع أكثر تشتتا (أي تغايريًا) للاستجابات الفردية من شأنه أن يرفع التباين حول متوسط مجموعة القوة، ما يؤدي إلى توسيع فاصل الثقة لديها ويجعل من الصعب رصد فرق ذي دلالة إحصائية مقارنةً مع التمدّد.

مع ذلك، من الجدير بالذكر وجود عدم اتساق واحد: الأخطاء المعيارية المذكورة في الجدول 3 متطابقة بين المجموعتين عند 6 أشهر (0.1 لكليهما)، وهو ما لا يدعم بشكل واضح وجود تباين أكبر في القوة، ويُضعف إلى حدٍّ ما هذا التفسير. للتحقق من فرضية وجود تباين (الـ heterogeneity) أو نفيها، نحتاج إلى الانحرافات المعيارية الأساسية، واختبار رسمي لمقارنة التباين (مثل اختبار ليفين Levene)، وتحليل ترتيبي مناسب أكثر لبيانات ليكرت (مثل اختبار مان ويتني Mann-Whitney U)، و/أو تحليل مُعدّ مسبقًا للاستجابة لدى المستجيبين مع عتبة محددة للتحسن تم التحقق من صحتها. في غياب ذلك، تبقى فكرة أن مجموعة من ذوي الاستجابة الضعيفة قد أخفت فائدةً متوسطةً حقيقيةً لتعزيز القوة فرضية محتملة لكنها غير مؤكدة، وجديرة بالاختبار في التحليلات المستقبلية لهذه المجموعة البيانات.

الرسائل المستفادة

• يبدو أن العلاج بالتمارين مفيد للأشخاص الذين يعانون من متلازمة انحشار الفخذ الحُقِّي (FAI)، بغضّ النظر عمّا إذا كان البرنامج يركّز على تقوية العضلات أو على الإطالة. أدّت كلتا التدخّلين إلى تحسّنات ذات دلالة سريرية في جودة الحياة المرتبطة بالورك خلال 6 أشهر.
• قد يوفّر التمرين المُوجَّه لتقوية العضلات فوائد إضافية في تقليل الألم وزيادة قدرة عضلات الورك، مع نسبة أكبر من المشاركين الذين أبلغوا عن تحسّن في الألم مقارنةً بتمارين الإطالة. ومع ذلك، لم ينعكس هذا التفوّق على تحقيق تحسّنات أفضل بشكل عام في جودة الحياة أو الوظيفة.
• قد يكون لعملية العلاج نفسها دور مهم في تحقيق النتائج. تشير التحسينات المتشابهة بين المجموعات إلى إمكانية مساهمة العوامل السياقية مثل التثقيف، والاطمئنان، والتحالف العلاجي، والتواصل المتمحور حول المريض.
• تمارين لِـ FAI يجب أن تتجاوز مجرد تصحيح الخلل الوظيفي. بدلًا من افتراض أن نقص القوة هو السبب الرئيسي للألم، ينبغي على الأطباء/المعالجين تحديد العوامل الفردية التي تُفاقم الأعراض، والأهداف الوظيفية، وحدود تحمّل التحميل لتوجيه مسار التأهيل.
• ينبغي أن يركّز البحث المستقبلي على تحديد أيّ المرضى يستجيبون بشكل أفضل لتدخّلات معيّنة. يبدو أن متلازمة FAI تمثّل حالة غير متجانسة، وقد تساعد مناهج التقسيم إلى مجموعات أو استراتيجيات العلاج المخصّصة في تحسين اتخاذ القرار السريري.

المرجع

كيمب ج. ل، شولز م. ج، سميث أ. ج، وآخرونعلاج تقوده أخصائية/أخصائي العلاج الطبيعي لِتَحَدُّب/انحشار الورك الفخذي الحُقّي (دراسة PhysioFIRST): تجربة عشوائية محكومة بإخفاء المقَيِّم مع إفصاح محدود. المجلة البريطانية لطب الرياضة2026؛60:951-961.