الأبحاث
الركبة
2 يناير 2023
كيف تتطور آفات غضروف الركبة على مدى 4-6 سنوات؟
مقدمة
يتم إجراء العمليات الجراحية لإصابات الغضروف الهلالي بشكل متكرر، وهنا يكون الإصلاح بالمنظار أو الاستئصال بالمنظار هما الخياران الرئيسيان. نحن نعلم من أبحاث أخرى أن الحفاظ على الغضروف المفصلي له تأثير مفيد في الوقاية من الفصال العظمي. في بعض الأحيان تكون الآفات الغضروفية موجودة لدى أولئك الذين يخضعون لجراحة تنظير المفصل لعلاج آفة الغضروف المفصلي. كانت هذه الدراسة مثيرة للفضول حول تطور آفات الغضروف ونتائج المرضى الذين خضعوا لجراحة الغضروف المفصلي.
الأساليب
لفحص تطور آفات الغضاريف ونتائج المرضى، تم استخدام مجموعة تنظير الركبة المستقبلي في جنوب الدنمارك (KACS) للإجابة على سؤال البحث. في هذه الدراسة، تمت متابعة 641 مشاركًا (متوسط الأعمار 49 عامًا (يتراوح بين 18 و77 عامًا؛ 43% منهم من النساء) منذ لحظة خضوعهم لاستئصال أو إصلاح الغضروف المفصلي بالمنظار.
أثناء الجراحة، تم تقييم وجود آفات الغضروف من قبل الجراح باستخدام نظام تقييم الجمعية الدولية لإصلاح الغضروف (ICRS). يتراوح نظام التقييم هذا من 0-4 درجات مع درجات أعلى تمثل المزيد من التلف في الغضروف. كانت الآفات الغضروفية موجودة في الأجزاء الظنبوبية الفخذية الظنبوبية الأنسية والظنبوبية الفخذية الجانبية والظنبوبية الفخذية الرضفية في الركبة. تم تحديد أربع فئات من الآفات الغضروفية:
- عدم وجود آفات غضروفية (ICRS < GR. 2 في جميع أنحاء الركبة);
- آفات الغضروف الرضفي الفخذي المعزولة (ICRS ≥ Gr. 2 في الحيز الرضفي الفخذي فقط);
- الآفات الغضروفية الظنبوبية الفخذية المعزولة (ICRS ≥ GR. 2 في الأجزاء الظنبوبية الفخذية فقط);
- الآفات الغضروفية المدمجة (ICRS ≥ Gr. 2 في كل من الجزء الرضفي الفخذي والظنبوبي الفخذي)
قبل العملية الجراحية وبعد 3 أشهر و12 شهرًا، أكمل المشاركون في فترة ما قبل العملية الجراحية مقياس نتائج إصابة الركبة وهشاشة العظام (KOOS) وتكرر ذلك بعد 4 إلى 6 سنوات بعد العملية الجراحية. يتضمن اختبار KOOS 42 سؤالاً ويتضمن 5 مقاييس فرعية: الألم والأعراض وأنشطة الحياة اليومية (ADL) والوظيفة في الرياضة والاستجمام (الرياضة/الاستجمام) وجودة الحياة (QoL). تم احتساب درجة إجمالية تتكون من جميع المعلومات من المقاييس الفرعية باستثناء المقياس الفرعي ADL. تشير درجات KOOS الأعلى إلى نتائج أفضل.
النتائج
تمت متابعة تطور الآفات الغضروفية ونتائج المرضى لدى 630 مشاركًا. كان نصفهم تقريبًا من الإناث (44%)، وكان متوسط أعمارهم 49 عامًا (SD: 13) سنة، وكان مؤشر كتلة الجسم لديهم 27.3 (SD: 4.4) كجم/م2. تم استئصال الغضروف الهلالي لخمسمائة وتسعين مشاركاً وتم إصلاح الغضروف الهلالي لـ 33 مشاركاً. خضع سبعة مشاركين (أقل من 1%) لعملية استئصال وإصلاح الغضروف الهلالي.
يمكن تحديد الآفات الغضروفية في نصف العينة أثناء الجراحة (55%). كان النمط الأكثر شيوعًا هو الآفات الغضروفية الرضفي الفخذي والظنبوبي الفخذي معًا (ن = 207، 33%)، تليها الآفات الغضروفية الظنبوبية الفخذية المعزولة (ن = 119، 19%) والرضفية الفخذية المعزولة (ن = 23، 4%). في هذه اللحظة، كانت درجات KOOS متشابهة في جميع المجموعات. كان لدى الأشخاص الذين يعانون من آفات الغضروف درجات خط الأساس KOOS أقل قليلاً، لكن هذا الفرق كان ذا دلالة إحصائية فقط في المجموعة التي تعاني من آفات الغضروف الفخذي والظنبوبي الفخذي مجتمعة في هذه المرحلة.
كانت التغييرات خلال فترة الدراسة متشابهة بين المجموعات، وهنا أيضًا، كان لدى المجموعة التي لا تعاني من عيوب في الغضروف درجات أعلى في جميع النقاط الزمنية. كان المشاركون الذين لا يعانون من أي آفات غضروفية هم الأكثر تحسناً، بمتوسط 27.4 نقطة (95%CI: 25.0، 29.8) وكان متوسط التحسن 57%. ولوحظ نفس مدى التحسن من خط الأساس في مجموعة الفخذ الرضفي والظنبوب الفخذي مجتمعة (57%)، ولكن هنا كان التغير داخل المجموعة أقل إلى حد ما، حيث بلغ 24.4 نقطة (21.7، 27.2). تحسن المشاركون في مجموعة آفة الغضروف الرضفي الفخذي المعزول بنسبة 21.2 (13.0، 29.5) نقطة وهو ما يمثل تحسنًا بنسبة 48% عن خط الأساس. تحسنت مجموعة القصبة الفخذية المعزولة بمقدار 22.4 نقطة (18.7، 26.1، 26.1) على مدى 4-6 سنوات، وهو ما يمثل تحسنًا بنسبة 49% عن خط الأساس. في المتابعة النهائية، كان لدى المجموعات الثلاث المصابة بآفات الغضروف جميعها متوسط درجات معدلة إحصائيًا أقل بكثير من متوسط درجات KOOS المعدلة مقارنة بالمجموعة التي لا تعاني من أي إصابة، مع متوسط أسوأ في KOOS يتراوح بين -6.8 (-11.4، -2.2) في مجموعة الظنبوب الفخذي المعزول، إلى -7.6 (-11.7، -3.6) في الآفات المجمعة و -9.8 (-18.5، -1.1) نقاط أقل في مجموعة الآفات الرضفية الفخذية المعزولة. ومع ذلك، فإن هذا الفرق مقارنةً بمجموعة عدم وجود آفة ليس ذا صلة سريريًا لأن الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا في KOOS يبلغ 8 إلى 10 نقاط على الأقل.
أسئلة وأفكار
من النتائج المثيرة للاهتمام أن 94% من المشاركين خضعوا لاستئصال الغضروف الهلالي، و5% فقط خضعوا لإصلاح الغضروف الهلالي! وهذا أمر مفاجئ لأن الخيار المفضل هو حفظ الغضروف الهلالي قدر الإمكان. وتجدر الإشارة إلى أن هذه النتائج لا يمكن تعميمها إلا على المشاركين الذين تم استئصال الغضروف الهلالي لديهم. ثانيًا، تتبعت هذه الدراسة المرضى الذين يعانون من إصابة في الغضروف الهلالي ولم يخضعوا لعمليات جراحية سابقة أو مخطط لها للرباط الصليبي الأمامي أو الخلفي.
تضمنت النتائج الثانوية المقاييس الفرعية الفردية لاختبار KOOS وحالة الأعراض المقبولة لدى المريض (PASS). تحسنت المقاييس الفرعية الفردية لاختبار KOOS لدى جميع المشاركين.
يحدد PASS مدى رضا المريض عن وظيفة ركبته الحالية. في حالة عدم رضا المريض عن النتيجة، تم سؤاله عما إذا كان يعتبر أن علاجه قد فشل. من بين 630 مشاركًا، كان 149 مشاركًا غير راضين عن النتيجة بعد الجراحة. هذا ما يقرب من 1 من كل 4 أشخاص أبلغوا عن نتيجة غير ناجحة بعد استئصال الغضروف الهلالي (وبدرجة ضئيلة للغاية بعد إصلاح الغضروف الهلالي). كانت احتمالية الحصول على نتيجة مُرضية (كما هو محدد من قبل PASS) أعلى في المجموعة التي لا تعاني من آفات الغضروف. هنا كان احتمال الرضا 75%، مقارنة بـ 60% في آفة الغضروف الرضفي الفخذي المعزول، و64% في آفة الغضروف الظنبوبي الفخذي المعزول، و65% في مجموعات آفة الغضروف المشترك. لم تكن هذه النسب المئوية المنخفضة للنتائج الناجحة ذات دلالة إحصائية، ولكنها تعطي فكرة عن كيفية تطور الألم والأعراض والقدرة على أداء الوظائف الروتينية ومشاركة الأشخاص المصابين بآفات الغضروف المختلفة ونوعية حياتهم بمرور الوقت. أفاد المؤلفون أنه من بين أولئك الذين أفادوا بأنهم غير راضين عن النتائج بعد 4-6 سنوات، كانت تقديرات النسب المئوية التي تعتبر أن علاجهم قد فشل غير دقيقة للغاية. وقد أعاق ذلك التفسير التفصيلي وفقاً للمؤلفين حيث خلصوا إلى أن فترات الثقة كانت واسعة وبالتالي غير دقيقة. بشكل عام، عند النظر إلى الجدول من البيانات التكميلية، فإن أولئك الذين يعانون من آفات غضروفية في مفصل الظنبوب الفخذي مع أو بدون آفات غضروفية في المفاصل الرضفي الفخذي (مجتمعة) أفادوا باحتمالية أعلى لفشل العلاج. من المثير للدهشة أن أقل احتمال للإبلاغ عن فشل العلاج لم يكن في المجموعة التي لا تعاني من آفات الغضروف، ولكن في المجموعة التي تعاني من آفات رضفة الفخذ المعزولة. وقد يرجع ذلك ربما إلى التفسير غير الدقيق للنتائج، كما ذكر المؤلفون. ولكن من الممكن أيضًا أن تكون مجموعة الأشخاص الذين تم إبلاغهم بوجود آفة غضروفية في الركبة قد خضعوا للمزيد من المشاركة في الأنشطة للحفاظ على صحة غضروف مفصل الركبة. ربما طُلب منهم أن يحافظوا على نشاطهم وأن يخفضوا وزنهم وأن يمارسوا تمارين أو أنشطة الحركة والتقوية وبالتالي كان لهم تأثير أفضل على صحة الغضروف. من ناحية أخرى، قد يكون الأشخاص الذين قيل لهم أنه لا توجد لديهم آفات غضروفية قد شاركوا بشكل أقل في هذه التغييرات في نمط الحياة. ومع ذلك، لم يتم فحص هذا الأمر في الدراسة الحالية ولكنه قد يكون تفسيرًا محتملًا للاختلافات في النتائج الناجحة أو فشل العلاج. أولئك الذين يعانون من إصابة في الغضروف الرضفي الفخذي واستئصال الغضروف المفصلي المتزامن ربما كان لديهم تشخيص أفضل لأنهم لم يتعرضوا لإصابة في الغضروف الظنبوبي الفخذي. ربما خضعوا لهذه الجراحة على إصابة الغضروف المفصلي لأن هذه الإصابة أدت إلى الألم وانخفاض الوظيفة الوظيفية، وربما كانت ركبهم تعمل بشكل أفضل مرة أخرى بعد استئصال الغضروف المفصلي مقارنة بالمجموعة التي تعاني من إصابة غضروف الظنبوب الفخذي الذين ربما عانوا من أعراض متبقية بعد هذه الجراحة. كان حجم عينة مجموعة الآفة الرضفية الفخذية المعزولة صغيرًا جدًا (23 مشاركًا) وربما أثر ذلك أيضًا على النتائج. من المهم ملاحظة أن مجموعة الآفات المجمعة كان لديها درجات أقل بشكل ملحوظ إحصائيًا في KOOS عند خط الأساس، مقارنة بالمجموعات الأخرى.
للأسف، لا نعرف شيئاً عن هؤلاء المشاركين على مدار فترة المتابعة التي تتراوح بين 4 و6 سنوات. ماذا فعلوا خلال هذه السنوات؟ هل انخرطوا في تبني أسلوب حياة صحي أو أكثر نشاطًا؟ هل خضعوا لإعادة تأهيل بعد الجراحة؟ ربما فعل البعض ذلك، والبعض الآخر لم يفعل، وهذه كلها عوامل مربكة محتملة يجب فحصها في أبحاث أخرى.
تحدثي إليّ بذكاء
فحصت هذه الدراسة تطور الآفات الغضروفية ونتائج المرضى الذين خضعوا لجراحة الغضروف المفصلي. في خط الأساس (أثناء الجراحة)، تم الإبلاغ عن مدى إصابة الغضروف وفقًا لنظام تسجيل الجمعية الدولية لإصلاح الغضروف (ICRS). غير أن هذا مقياس تم تطويره لتقييم جودة إصلاح الغضروف. ومع ذلك، تم تقسيم هذه الدرجات إلى قسمين إضافيين لما إذا كانت هناك إصابة في الغضروف أو لم تكن هناك إصابة في الغضروف أثناء الجراحة (وهو القياس الأساسي). كان من المثير للاهتمام أن نرى كيف تطور الغضروف بمرور الوقت وما إذا كان ذلك مرتبطاً بنتائج المرضى ولكن لم تتم مراجعته هنا. وبطبيعة الحال، لم يتمكنوا من استخدام نفس الإجراء لتصنيف مدى الآفات الغضروفية (الجراحة)، ولكن ربما كان استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مثيراً للاهتمام. تم الإبلاغ عن أن موثوقية نظام التسجيل المستخدم كانت جيدة مع معدل ICC يبلغ 0.83، وبالتالي فقد استخدموا أداة قياس دقيقة لتصنيف الآفات الغضروفية.
لم تغير تحليلات الحساسية من الاستنتاجات. في هذه التحليلات، نظروا في ما إذا كان المشاركون الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا أو أكثر لديهم نتائج أخرى غير تلك التي لدى المشاركين الأصغر سنًا. أو إذا كانت هناك اختلافات بين الأشخاص الذين خضعوا لعملية الاستئصال مقابل أولئك الذين خضعوا لإصلاح الغضروف الهلالي.
ومن المثير للاهتمام أنه خلال فترة الدراسة، فُقد 26% من المشاركين في المتابعة. هذه نسبة كبيرة من العينة ويمكن التشكيك فيها، حيث كان الشرط الوحيد للمشاركة في قياسات المتابعة هو ملء الاستبيانات التي أبلغ عنها المريض. كيف يمكن تفسير أن هذا العدد الكبير من الأشخاص قرروا عدم المشاركة بعد الآن في حين أنه لم يكن مطلوبًا منهم سوى القليل من الجهد؟ هل كانوا غير راضين عن النتائج بدرجة أكبر من أولئك الذين بقوا في الدراسة؟ وللأسف، لا يزال هذا الأمر غير واضح. الأمر الآخر الذي لا يزال غير واضح بالنسبة لي هو لماذا تم تقييد المقياس الفرعي KOOS ADL من مجموع نقاط KOOS.
الرسائل الرئيسية
من المهم أن نستخلص من هذا البحث أن جميع المشاركين على مدار فترة المتابعة التي امتدت من 4 إلى 6 سنوات، لوحظ تحسن في جميع المقاييس الفرعية لمعايير KOOS. حتى أولئك الذين يعانون من إصابة الغضروف الموثقة أثناء الجراحة قد يتوقعون تحسنًا في الألم وأعراض الركبة والمشاركة في الأنشطة الرياضية والترفيهية وفي أداء حياتهم اليومية وجودة الحياة. يجب ألا تكون الرسالة الموجهة لهؤلاء المرضى الذين يعانون من عيوب الغضروف متشائمة للغاية. نعم، قد يكون لديهم درجات أقل قليلاً مقارنةً بالأشخاص الذين لا يعانون من إصابات في الغضروف، لكن هذه الاختلافات لم تكن كبيرة. وبالتالي فإن تطور الآفات الغضروفية ونتائج المرضى بعد جراحة الغضروف المفصلي لدى أولئك الذين يعانون من آفات غضروفية موثقة أثناء الجراحة مواتية.
المرجع
مراجع إضافية
دور أومو والرباعية في برنامج تطوير قطاع الأغذية والزراعة
شاهد محاضرة الفيديو المجانية المكونة من جزأين لخبيرة آلام الركبة كلير روبرتسون التي تشرح الأدبيات المتعلقة بالموضوع وكيفية تأثيرها على الممارسة السريرية.
