الأبحاث
الركبة
10 أبريل 2023
هل إعادة البناء المبكر للرباط الصليبي الأمامي الصليبي يحمي الغضروف الهلالي؟
مقدمة
تشير المزيد والمزيد من الأدلة إلى أن المعالجة التحفظية للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي الممزق فعالة مثل إعادة البناء المبكر للرباط الصليبي الأمامي. ولسنوات عديدة، كان يُنظر إلى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي باعتباره خطوة أساسية في تعافي الرياضيين. اليوم، تشير المزيد والمزيد من الدراسات اليوم إلى قدرة الرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي الممزق على الشفاء الطبيعي. حتى أن التحليل الثانوي الأخير من تجربة KANON يشير إلى نتائج سريرية أفضل بعد المعالجة التحفظية في حالات الرباط الصليبي الأمامي الأمامي الملتئمة. ويفترض البعض الآخر أن تمزق الرباط الصليبي الأمامي الصليبي يسبب عدم استقرار مستمر في الركبة، مما قد يهيئ الغضروف الهلالي للتمزق. إن تمزق الغضروف الهلالي أمر غير مرغوب فيه مع زيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل في الركبة في وقت لاحق من الحياة. ولذلك، سعت دراسته إلى الإجابة عما إذا كانت إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في وقت مبكر تحمي الغضروف الهلالي من التمزقات الجديدة.
الأساليب
تم استخدام بيانات تجربة COMPARE التجريبية لتحديد ما إذا كانت عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي المبكر تحمي الغضروف الهلالي من التمزقات الجديدة أم لا. في تجربة COMPARE الكبيرة هذه، تم تضمين المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و65 عامًا الذين يعانون من تمزق حاد في الرباط الصليبي الأمامي. وقد تم اختيارهم عشوائيًا إما لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي في وقت مبكر أو إعادة التأهيل متبوعًا بإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الاختياري المتأخر بعد فترة ثلاثة أشهر من العلاج الأولي غير الجراحي. وجدت نتائج هذه التجربة المعالجة المقطعية أن أولئك الذين خضعوا لعملية ترميم جراحية مبكرة قد تحسنت لديهم تصورات أفضل للأعراض ووظيفة الركبة والقدرة على المشاركة في الرياضة في المتابعة لمدة عامين. ولكن شدد المؤلفون على أن الأهمية السريرية لهذه النتيجة لم تكن واضحة إلى حد ما لأن نصف المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا في مجموعة إعادة التأهيل لم يحتاجوا إلى إعادة بناء جراحي.
كان هذا التحليل الثانوي مهتمًا بما إذا كان الأشخاص الذين خضعوا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي في وقت مبكر قد قللوا من خطر إعادة بناء الغضروف المفصلي في وقت لاحق أم لا. وقد استُخدم هذا كبديل لتحديد خطر حدوث إصابات جديدة في الغضروف الهلالي.
لذا دعونا نقارن بين النتائج التي تم العثور عليها.
النتائج
تم تضمين ما مجموعه 167 شخصاً مصاباً بتمزق في الرباط الصليبي الأمامي الصليبي. خضع خمسة وثمانون منهم لعملية إعادة بناء مبكرة للرباط الصليبي الأمامي، بينما تمت معالجة 82 منهم بشكل متحفظ ويمكنهم اختيار إعادة البناء المتأخرة. تُظهر الخصائص الأساسية مجموعات متشابهة.
كان لدى بعض المرضى تمزق في الغضروف الهلالي بجانب تمزق الرباط الصليبي الأمامي الصليبي عند خط الأساس. ومرة أخرى تم توزيع ذلك بالتساوي على المجموعتين.
عند النظر إلى الحاجة إلى جراحة الغضروف الهلالي أثناء المتابعة لمدة عامين، احتاج 29% و21% من المرضى في مجموعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي المبكر وفي مجموعة إعادة التأهيل إلى جراحة الغضروف الهلالي على التوالي. ويؤدي ذلك إلى نسبة خطر غير مهمة تبلغ 0.67 (95% CI 0.40 إلى 1.12)، مما يعني أن إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي المبكر لا يحمي الغضروف الهلالي أكثر من إعادة التأهيل مع إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي المتأخر الاختياري. أيضًا، بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، في كلتا المجموعتين المعالجتين، لم يتم إجراء عمليات جديدة للغضروف الهلالي في أجزاء من الغضروف الهلالي غير المنطقة التي تضررت بالفعل كما هو واضح أثناء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. وهذا يعني عدم حدوث آفات جديدة في الغضروف الهلالي.
أسئلة وأفكار
ولكن هناك المزيد. عند النظر إلى ما ذكره المؤلفون، نجد أنه تم إجراء 23 عملية جراحية في الغضروف المفصلي أثناء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي، وهو ما يعادل 28% (23/82). بعد إعادة التأهيل، من بين 41 شخصاً خضعوا لعملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي المتأخر، خضع 13 شخصاً لعملية جراحية في الغضروف المفصلي. وهذا يساوي 13/41=32%. من بين هؤلاء الـ41 الذين لم يخضعوا لعملية جراحية للرباط الصليبي الأمامي الممزق، خضع 4 منهم لعملية جراحية في الغضروف المفصلي، وبالتالي فإن 4/41= 10%. إن قراءة هذا بسرعة تجعلك تعتقد أن هؤلاء الأشخاص في مجموعة إعادة التأهيل لديهم فرصة 32%+10%= 42% لإجراء عملية جراحية في الغضروف الهلالي. ومع ذلك، إذا قمت بحساب النسبة المئوية للأشخاص الذين خضعوا لجراحة الغضروف الهلالي فهذا يعطي نتيجة أخرى. ثم، في مجموعة إعادة التأهيل، 17 (4+13) شخصًا من أصل 82 شخصًا مما يعطيك 20% من الأشخاص الذين يحتاجون إلى جراحة الغضروف الهلالي. هنا يمكنك أن ترى أهمية النظر إلى الأرقام المطلقة. بينما قد تظن للوهلة الأولى أن عدد جراحات الغضروف الهلالي التي يتم إجراؤها في مجموعة إعادة التأهيل أكبر، إلا أن الأرقام الإجمالية تكشف خلاف ذلك.
ما الذي تضمنه تدخل المحافظين؟
تألف الذراع التحفظي من هذه التجربة من 3 أشهر من العلاج الطبيعي تحت الإشراف، باتباع المبادئ التوجيهية الهولندية للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي. ركزت التمارين على التوازن واستقبال الحس الحركي. إلا أن هذا المبدأ التوجيهي كان من عام 2012 بالفعل. ومنذ ذلك الحين، تم المضي قدماً في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي الأمامي. تحقق من ندوة عبر الإنترنت بقلم بارت دينجنن لمعرفة المزيد عن إعادة التأهيل الحالية لإصابات الرباط الصليبي الأمامي.
كيف يمكنني معرفة أن الرباط الصليبي الأمامي الممزق سيُشفى تلقائياً؟
وُجد أن حوالي 50% من حالات تمزق الرباط الصليبي الأمامي الصليبي التئم بشكل طبيعي في دراسة فيلباي وآخرين. (2023). ولكن هذا يعني أيضاً أن النصف الآخر من المرضى يعانون من تمزق في الرباط الصليبي الأمامي الأمامي دون التئام تلقائي. في هذه الدراسة، نصف المرضى في مجموعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي المتأخر الاختياري تم إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. هل كان ذلك بناءً على عدم التئام الرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي الممزق وحده، أم كان ذلك بناءً على نتائج المريض وتفضيلاته؟ يشير المؤلفون إلى أن ذلك كان ممكناً في حالة استمرار عدم الاستقرار بعد 3 أشهر على الأقل من العلاج الطبيعي تحت الإشراف أو في حالة عدم وصولهم إلى مستوى النشاط المطلوب بعد هذه الفترة. ولكننا لا نعرف كيف كان شكل الرباط الصليبي الأمامي في التصوير بالرنين المغناطيسي.
متى تكون فرصتي أكبر في عدم الاستفادة من عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي؟
الدراسة الأخيرة التي أجراها كاري وآخرون. (2023)، وجد أن 44% من أكثر من 16.000 شخص شملهم الاختبار فشلوا في تحقيق الحد الأدنى من التغيير المهم في المقاييس الفرعية KOOS للرياضة/التدريب وجودة الحياة. ووجد الباحثون أن المرضى الأصغر سنًا والإناث وأولئك الذين حصلوا على درجات أساسية أعلى على هذين المقياسين الفرعيين في KOOS لديهم احتمالات أعلى لعدم الوصول إلى الحد الأدنى من التغيير المهم بعد عام واحد من إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. علاوة على ذلك، ارتبطت إصابات الغضروف أيضًا بارتفاع احتمالات عدم تحقيق الحد الأدنى من التغيير المهم.
هل هناك اختلاف في النتائج بين الإناث والذكور؟ وماذا عن العمر؟
نعم، وفقًا للدراسة التي أجراها كاري وآخرون. (2023). ومع ذلك، يمكن أن يتأثر ذلك أيضًا بالاختلافات في استراتيجيات إعادة التأهيل المستخدمة والاختلافات في الكفاءة الذاتية والحواجز النفسية والاجتماعية. كان لدى المرضى الأصغر سنًا احتمالات أعلى لعدم تحقيق الحد الأدنى من التغيير المهم. قد يكون السبب في ذلك هو أنه يمكن أن يكون لديهم متطلبات أعلى للركبة من المرضى الأكبر سنًا، الذين قد يكون لديهم توقعات أقل لعمل الركبة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.
تحدثي إليّ بذكاء
تختلف هذه النتائج عن التجارب الكبيرة الأخرى مثل تجربة KANON. وجدت هذه التجربة زيادة خطر الإصابة بتمزقات الغضروف الهلالي الإنسي لدى المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا لإعادة التأهيل بالإضافة إلى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الاختياري بعد 5 سنوات (ولكن ليس بعد عامين). يمكن تفسير ذلك بحقيقة أنه في تجربة KANON، تم احتساب جزء من العمليات الجراحية لكل غضروف مفرد، لذلك تم احتساب جراحة الغضروف الهلالي على كل من الغضروف الهلالي الإنسي والجانبي مرتين. ولكن أيضًا بسبب المتابعة الأطول. وبمرور الوقت، يمكن أن تحدث المزيد من الأحداث المؤلمة للركبة، مما قد يتسبب في حدوث تمزقات في الغضروف الهلالي مع مرور الوقت.
الرسائل الرئيسية
لا تحمي عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في وقت مبكر الغضروف الهلالي أكثر من إعادة التأهيل بالإضافة إلى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الاختياري المتأخر. لا يختلف عدد عمليات الغضروف الهلالي لدى المرضى الذين يعانون من تمزق الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي الذين يعالجون بإعادة التأهيل عن أولئك الذين يخضعون لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في وقت مبكر. لذلك يجب ألا يخشى مريضك من إلحاق المزيد من الضرر بالغضروف الهلالي باتباع إعادة التأهيل التحفظي
المرجع
مراجع إضافية
تعلّم كيفية تحسين عملية إعادة التأهيل واتخاذ قرارات إعادة التأهيل بعد إعادة بناء العضلة ذات الرأس المتصل
اشترك في هذه الندوة المجانية عبر الإنترنت وسيوضح لك بارت دينجنن الخبير الرائد في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي كيف يمكنك أن تؤدي بشكل أفضل في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي واتخاذ قرارات العودة إلى الرياضة
