مقدمة

تعدّ الاضطرابات العصبيّة العضلية المستمرة شائعة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR). في حين تركز إعادة التأهيل التقليدية على استعادة الحركة والقوة والإحساس بالمكان (proprioception) والتوازن والتحكم العصبي العضلي، قد تستمر أوجه القصور العصبيّ الإدراكي (neurocognitive deficits) ما يساهم في ارتفاع معدّل الإصابات الثانوية في الرباط الصليبي الأمامي. لقد أظهرت دراسات التصوير العصبي (neuroimaging) ضعف التكامل الحِسّي الحركي، ومعالجة الإحساس بالمكان، والتحكّم الانتباهي بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي، ما يؤدي إلى الاعتماد بشكل أكبر على التحكم الحركي الواعي. لذلك، قد يوفّر اختبار المهام المزدوجة بعد ACLR رؤىً قيّمة حول مدى جاهزية الرياضي للعودة إلى ممارسة الرياضة.

بحثت هذه الدراسة في تأثير الحمل المعرفي على قفزة الساق الواحدة للأمام من أجل المسافة (SLHD) لدى الأشخاص بعد ستة أشهر من إجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR). ومن خلال استكشاف اختبارات المهام المزدوجة بعد ACLR، كان هدف المؤلفين فهم دور الوظيفة المعرفية-الحركية بشكل أفضل في التأهيل بعد ACLR.

الأساليب

هذه الدراسة هي تجربة سريرية مضبوطة عشوائية، متعددة المراكز، بتصميم المجموعات المتقاطعة، مع قياسات متكررة. تمت إعادة/تجنيد المشاركين من ثلاثة مراكز لإعادة التأهيل كعيادة خارجية في فرنسا. كانت هناك حاجة إلى حساب حجم عينة مبدئي يبلغ 26 مشاركًا لكل مجموعة؛ ومع ذلك، وبسبب قيود قابلية التنفيذ، تم تجنيد 15 مشاركًا فقط في مجموعة تمزق/إصابة الرباط الصليبي الأمامي بعد الجراحة (ACLR) و16 في مجموعة الأصحّاء. 

معايير الإدراج 

كان المشاركون في مجموعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) تتراوح أعمارهم بين 16 و40 عامًا، وقد خضعوا لإجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأولي (من جانب واحد) باستخدام إما وتر من أوتار المأبض (hamstring) أو تطعيم ذاتي من نوع العظم–الوتر–العظم (bone–patellar tendon–bone) قبل التسجيل بحوالي 6 ± 1 أشهر. كان المشاركون المؤهلون يعانون من تمزق أحادي الجانب غير تلامسي في الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، وكانت درجة نشاط تِغنر قبل الإصابة (Tegner) لديهم ≥5. تمت مطابقة الضوابط الصحية مع المشاركين من حيث العمر والجنس ومستوى النشاط البدني (درجة تِغنر ≥5)، ولم يكن لديهم أي تاريخ لإصابة في الطرف السفلي خلال الأشهر الستة السابقة.

معايير الاستبعاد 

تم استبعاد المشاركين في برنامج ACLR إذا كان لديهم إصابة/تمزق أربطة أخرى مصاحبة تتطلب التدخل الجراحي، أو خضوعهم لـإعادة إجراء ACLR (revision ACLR)، أو وجود إصابة كبيرة سابقة في الطرف السفلي أو جراحة (باستثناء ACLR الأولي/الإصابة محلّ الدراسة)، أو كانت آلية الإصابة ذات طبيعة تماسّية، أو كانت هناك إصابة في الطرف السفلي غير مرتبطة بتمزق رباط ACL خلال الـ 12 شهراً السابقة، أو كانت نتيجة نشاط Tegner أقل من 5، أو إذا كان الفاصل بعد الجراحة خارج نافذة الإدراج البالغة 6 ± 1 أشهر. تم استبعاد الأشخاص الأصحّاء (healthy controls) إذا كان لديهم تاريخ جراحة في الطرف السفلي، أو إصابة كبيرة في الطرف السفلي خلال الـ 12 شهراً السابقة، أو ألم/إصابة حالية تؤثر على أداء القفز بالحجل (hop)، أو أي اضطراب عصبي أو دهليزي (vestibular).

تم تسجيل التاريخ التأهيلي لمجموعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) عند توفره؛ ومع ذلك، اتّبعت إعادة التأهيل بعد الجراحة الممارسة السريرية المحلية بدلًا من بروتوكول مُوحّد. على الرغم من أن جميع المراكز طبّقت إعادة تأهيل تقليدية، فقد اختلفت تفاصيل التمارين المحددة، وشدّتها، ومعايير التدرّج من مركز لآخر، وتمت الإشارة إلى ذلك كعامل محتمل لعدم التجانس السريري.

الإجراءات

إجراء الاختبار: أكمل المشاركون اختبار المهام المزدوجة بالداخل على سطح غير قابل للانزلاق بعد إحماء مُوحّد. تم تقديم تعليمات مُوحّدة، وأجرى المشاركون أقصى درجات اختبارات SLHD. تم إجراء ثلاث محاولات صالحة لكل طرف، مع الاحتفاظ بالقفزة الأطول للاعتماد في التحليل. أُعيدت المحاولات إذا فقد المشاركون التوازن، أو استخدموا قفزة إضافية، أو غيّروا وضع اليد، أو أبلغوا بوجود ألم يحدّ من بذل أقصى جهد.

أكمل المشاركون حالتي اختبار منفصلتين بفاصل أسبوع: حالة مهمة واحدة (ST) تتضمن SLHD وحده، وحالة مهمتين (DT) تجمع بين SLHD ومهمة للذاكرة العاملة البصرية-المكانية. أثناء حالة DT، حفظ المشاركون تسلسلًا من خمسة أرقام عُرض لمدة 3 ثوانٍ، ثم استرجعوه بترتيب عكسي أثناء تثبيت الهبوط أو مباشرة بعده. تمت معايرة الأداء المعرفي عبر عدد الأرقام التي تم تذكّرها بشكل صحيح وبالترتيب الصحيح، كما تم تسجيل الأخطاء المعرفية أيضًا.

لتفادي آثار التعب والتعلّم والأداء، نفّذ الباحثون أربع تسلسلات اختبار متوازنة بالتبادل (A1 وA2 وB1 وB2)، موزّعة بالتساوي عبر مواقع الاختبار. في التسلسلات A1 وA2، شملت جلستان اختباريتان ظروفًا مختلفة: تكوّن A1 من شرط المهام المزدوجة تلاه شرط المهمة الواحدة، بينما اتبع A2 الترتيب العكسي. في المقابل، كانت التسلسلات B1 وB2 تسلسلات ظروفٍ مكرّرة: اشتمل B1 على تقييمين للمهام المزدوجة عبر الجلستين، بينما اشتمل B2 على تقييمين لشرط المهمة الواحدة. تم الاحتفاظ بتسلسلات B لتقييم أي آثار محتملة للترتيب والتعلّم والتعب المرتبطة بإجراء الاختبارات بشكلٍ متكرر، ولذلك لم تُدرج في تحليل تكلفة المهام المزدوجة (DTC).

تم استخدام تسجيلات الفيديو من المنظرين الأمامي والجانبي (السهمي) لتقييم جودة الهبوط باستخدام التحليل النوعي لمرحلة تحميل الطرف الواحد (QASLS). شملت مقاييس النتائج المسافة SLHD، ودرجة QASLS، والأداء المعرفي أثناء شرط المهام المزدوجة (DT)، ومؤشر تماثل الأطراف (LSI)، والذي تم حسابه اعتمادًا على أفضل مسافة قفز. تم تعريف تكلفة المهام المزدوجة (DTC) على أنها النقص النسبي المئوي في مسافة القفز بين شرط المهمة الواحدة وشرط المهمة المزدوجة. 

حلّل المؤلفون البيانات باستخدام نماذج الانحدار المختلطة الخطّية، وهي طريقة إحصائية مناسبة للقياسات المتكررة وتصميمات الدراسات ذات التبادل (cross-over). قارَنوا الأداء بين مجموعات إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) والضوابط الأصحّاء، وكذلك بين ظروف المهام الفردية والمهام المزدوجة، مع ضبط ترتيب الاختبارات والمركز البحثي. فحص التحليل الأساسي ما إذا كان تأثير المهمة المزدوجة يختلف بين المجموعات. كما حسبوا كلفة المهمة المزدوجة (DTC) لقياس مدى تأثير إضافة مهمة معرفية على الأداء. تُعرض النتائج على هيئة فروق متوسّطة، وفترات ثقة بنسبة 95%، وقيم p، وأحجام التأثير، مع اعتبار الدلالة الإحصائية عند p < 0.05.

النتائج

تمت مطابقة المشاركين الـ31 على الخصائص الديموغرافية.

مجموعة ACLR: 

بشكل عام، كان تأثير التزامن بين مهمتين (dual-tasking) محدوداً على أداء القفز بقدم واحدة للأمام لمسافة القفز (SLHD). لم يُلاحظ انخفاضٌ كبير في مسافة القفز إلا في التسلسل B2. سوء جودة الحركة، كما تم قياسها باستخدام QASLS، ساءت بشكلٍ ملحوظ فقط في التسلسل A2 تحت ظروف أداء مهمتين. في المقابل، انخفض مؤشر تماثل الطرفين (Limb Symmetry Index - LSI) بشكلٍ ملحوظ أثناء أداء مهمتين في التسلسلات A1 وA2 وB2، ما يشير إلى انخفاض التماثل بين الطرفين، بينما لم يُلاحظ أي تغيير كبير في التسلسل B1.

المجموعة الضابطة: 

في المجموعة الضابطة، لم تؤثر ظروف المهام المزدوجة بشكلٍ ذي دلالة على أداء SLHD أو قيم LSI عبر المراحل المختلفة. ظلت جودة الحركة المُقيّمة باستخدام QASLS شبه ثابتة، وكانت الاختلافات ذات الدلالة الوحيدة في المرحلة B2، حيث انخفضت الدرجات قليلًا تحت ظروف المهام المزدوجة. لم تُرصد أي تغييرات ذات دلالة أخرى عبر المراحل المتبقية.

تحليل بين المجموعات:

مقارنةً بالمجموعة الضابطة، أظهرَت مجموعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) أداءً أقل بشكل دالّ إحصائياً في SLHD فقط في التسلسل B2، مع حجم تأثير كبير. لم تُلاحظ أي فروقٍ أخرى ذات دلالة إحصائية بين المجموعات فيما يتعلق بمسافة القفز. لم تختلف جودة الحركة (QASLS) بشكل دالّ بين المجموعات، رغم ملاحظة ميلٍ إلى ارتفاع الدرجات لصالح مجموعة ACLR في التسلسل A1. كانت قيم LSI أقل بشكل دالّ في مجموعة ACLR أثناء التسلسلات A1 وB1، ما يشير إلى انخفاض تماثل الطرفين؛ بينما لم تُعثر على فروقٍ ذات دلالة إحصائية في التسلسلات A2 وB2.

تحليل تكلفة المهام المزدوجة 

تم إجراء تحليلات DTC فقط على تسلسلات التبادل (A1 وA2)، لأنها تضمنت كلّاً من ظروف أداء المهمة الواحدة والمهام المزدوجة لدى نفس المشارك. بالنسبة لمسافة SLHD، كانت قيم DTC أعلى في مجموعة ACLR مقارنةً بالمجموعة الضابطة في كلا التسلسلين، رغم أن الفروق لم تصل إلى الدلالة الإحصائية. كانت قيم DTC الخاصة بـ QASLS صغيرة، ولم تُظهر أي فروق ذات دلالة بين المجموعات. على النقيض، أظهرت LSI DTC زيادات أكبر بشكل ملحوظ في مجموعة ACLR في التسلسلين A1 وA2، ما يشير إلى انخفاض أكبر في توازن/تناظر الطرف تحت ظروف أداء المهام المزدوجة مقارنةً بالمجموعة الضابطة.

أسئلة وأفكار

تم تقليل LSI في مجموعة ACLR في ظل ظروف المهام المزدوجة، بينما حافظت المجموعة الضابطة على أداء SLHD مماثل عبر ظروف المهام. تشير هذه النتائج إلى أن إدخال مهمة معرفية متزامنة قد يؤثر بشكل غير متناسب في تناظر الأطراف بين الأفراد بعد ستة أشهر من ACLR، وربما يعكس تغيّرات مستمرة في التحكم الحركي. يُمكن تفسير ذلك باحتمال أن مرضى ACLR قد يعتمدون على موارد انتباه أكبر لتنظيم حركة الطرف السفلي، مما يجعلهم أكثر عرضة لتداخل معرفي. في المقابل، قد يؤدي الأفراد الأصحّاء المهمة مع تحكّم حركي أكثر تلقائية، ما يتطلب موارد واعية أقل. كما نوقش في المقدمة، أشارت دراسات سابقة للتصوير العصبي إلى زيادة التنشيط القشري في الفص الجبهي والقشرة الحركية الحسية بعد ACLR، وهو ما قد يدل على انتقال من الاعتماد بشكل أساسي على التحكم الحركي التلقائي إلى استراتيجية حركية تُدار بشكل واعٍ أكثر أثناء المهام الوظيفية.

على الرغم من كون هذه الدراسة استكشافية، فإنها تقدّم أدلة أولية تدعم وجود تغيّرات تكيفية على مستوى الجهاز العصبي المركزي بعد إجراء ACLR، كما تبرز إمكانية أهمية التداخل بين العمليات المعرفية والحركة ضمن تقييم العودة إلى الرياضة. ومع ذلك، ينبغي أن يأخذ تفسير هذه النتائج في الاعتبار عدة محددات، منها صِغر حجم العيّنة، وتصميم الدراسة متعدد المراكز مع احتمال وجود تباين في أساليب التأهيل، وقلة قابلية تعميم النتائج خارجيًا بسبب تجانس نسبي في صفات المشاركين.

بالإضافة إلى ذلك، فإن اختبار ثنائي المهام بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي (ACL) كان يقيم فقط متطلبات الذاكرة العاملة والاستدعاء اللفظي، وهو ما قد لا يعكس بالكامل نطاق التحديات المعرفية التي تُواجه أثناء ممارسة الرياضة. قد تؤثر مجالات أخرى، مثل المعالجة البصرية المكانية، وكبح الاستجابة، واتخاذ القرار السريع، بشكل مختلف على الأداء الحركي. لذلك، ينبغي أن تستكشف الأبحاث المستقبلية ما إذا كان اختبار ثنائي المهام بعد الجراحة لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) يمثل بشكل أفضل المواقف الرياضية الواقعية، وما إذا كانت أوجه القصور في الأداء التي تُلاحظ في ظروف المختبر تتحول إلى قيود وظيفية أثناء الأنشطة الرياضية الديناميكية المرتبطة بالنوع الرياضي.

تحدثي إليّ بذكاء

هناك جانب في تصميم هذه الدراسة يستحقّ إمعان النظر بشكل أكبر: وجود تناقض ظاهري بين الوصف السردي للتسلسلات المتوازنة وبين البيانات المعروضة في الجدول 2.

وفقًا لقسم «الطرق»، كانت التسلسلات B1 وB2 عبارة عن «تسلسلات ظروف مكرّرة»، حيث تضمّن B1 تقييمين ثنائييّ المهمة (Dual-task)، بينما تضمّن B2 تقييمين أحاديّي المهمة (Single-task). وبناءً على هذا الوصف، ينبغي ألا يكون لدى المشاركين في B1 أي بيانات تخصّ المهمة المفردة إطلاقًا، كما ينبغي ألا يكون لدى مشاركي B2 أي بيانات تخصّ المهمة ثنائية المهام إطلاقًا.  صُمّم كل تسلسل من نوع B بحيث يُحافظ على ثبات الشرط عبر جلسات الاختبار في آنٍ واحد، وذلك تحديدًا ليعمل كمرجع لتأثيرات ترتيب القياس والتعلّم والإرهاق، بمعزل عن تلاعب ST/DT.

ومع ذلك، يعرض الجدول 2 صفّ DT وصفّ ST لكلٍّ من B1، كما يعرض صفّ DT وصفّ ST لكلٍّ من B2. إذا كان B1 يَتضمّن فعلاً اختبارَ المهام المزدوجة فقط، فلا ينبغي أن يوجد صفّ ST لهذا التسلسل؛ وينطبق المنطق نفسه بالعكس على B2. يُثير ذلك سؤالاً منهجيّاً مهمّاً بخصوص تفسير تسميات ST/DT المبلّغ عنها للتسلسلين B1 وB2. إحدى الاحتمالات هي أن هذه التسميات تمثّل ترميزاً مبسّطاً يشير إلى «الجلسة 1» و«الجلسة 2» لنفس الحالة المتكررة، وتم تطبيقها لضمان الاتساق داخل تنسيق الجدول. وبدلاً من ذلك، قد تشير هذه التسميات إلى أن المشاركين الموكّلين إلى B1 وB2 قد أكملوا بالفعل كلّاً من حالتي المهمة الواحدة والمهمة المزدوجة، وهو ما قد يكون غير متّسق مع الوصف الوارد في قسم «الطرق».

أيٌّ من هاتين التفسيرات ليس مُقنعًا بالكامل. إذا كان التفسير الأول صحيحًا، فإن تنسيق الجدول يُضلّل بطريقة قد تدفع القرّاء إلى تفسير بيانات القياسات المتكررة على أنها تباين ST مقابل DT حقيقي داخل التسلسل. وعلى وجه الخصوص، تُظهر صفوف DT وST داخل B1 وB2 قيَمًا متقاربة عدديًا، وهذا يتماشى إلى حدّ كبير مع إجراء قياسين متكررين لنفس الحالة، وليس مع حالتين مختلفتين فعليًا. 

إذا كان التفسير الثاني صحيحًا، فإن المنطق المقدم لاستبعاد التسلسلين B1 وB2 من تحليل تكلفة المهام المزدوجة (DTC) سيكون موضع شك. وقد برّر المؤلفون هذا الاستبعاد بالقول إن هذين التسلسلين لم يتضمّنا تغييرًا في الحالة التجريبية، وبالتالي لا يمكنهما توفير القياسات المطلوبة لحساب DTC، أي القياسات المزدوجة/المتقابلة للمهام المفردة (ST) والمهام المزدوجة (DT). ومع ذلك، وبما أنّ DTC تُعرَّف على أنها التغيّر النسبي بين أداء المهام المفردة (ST) والمهام المزدوجة (DT) لدى الشخص نفسه، فقد تكون هذه التسلسلات قد سمحت بحساب DTC إذا كانت الحالتان متاحتين فعلًا لنفس المشاركين.

هذا الغموض له تداعيات مهمّة، لأن DTC هو محور المقارنات الرئيسية في الدراسة، ويعتمد على تحديد صحيح لبيانات ST/DT المزدوجة. وبناءً على المعلومات المنشورة وحدها فقط، لا يزال غير واضح أي تفسير هو الصحيح. قد يساعد توضيح من المؤلفين أو الوصول إلى البيانات الأساسية في حسم هذه المسألة. وإلى أن يحدث ذلك، ينبغي التعامل بحذر مع النتائج الخاصة بالتسلسل في الجدول 2، خصوصًا بالنسبة إلى B1 وB2، لأن تسميات ST/DT قد لا تعكس الحالات نفسها عبر جميع التسلسلات.

الرسائل المستفادة

• يركّز تأهيل الرباط الصليبي الأمامي التقليدي بشكل أساسي على استعادة القوة والمرونة والأداء البدني؛ ومع ذلك، قد تسهم العوامل المعرفية-الحركية في استمرار العجز بعد إجراء إعادة البناء.
• إضافة اختبار مهام متزامنة ثنائي المهام بعد إجراء ACLR أثناء اختبار القفز على ساق واحدة كشفت عن انخفاض أكبر في تماثل الأطراف لدى الأفراد بعد 6 أشهر من ACLR مقارنةً بالمجموعة الضابطة من الأصحّاء.
• تشير هذه النتائج إلى أن مرضى جراحة ترميم الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) قد يعتمدون على موارد انتباه أكبر لتنظيم حركة الطرف السفلي، ما يوحي بحدوث انتقال محتمل من استراتيجيات حركية تلقائية إلى استراتيجيات تُدار بشكل أكثر وعيًا.
• اختبار المهام المزدوجة بعد إجراء استئصال/ترميم الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) قد يوفّر معلومات تكاملية للتقييمات التقليدية للعودة إلى اللعب، من خلال اختبار التفاعل بين المعالجة المعرفية والتحكّم في الحركة.
• بسبب حجم العيّنة الصغير، وتباين النتائج عبر مراكز متعددة، وطبيعة التصميم الاستكشافية، ينبغي تفسير هذه النتائج على أنها تولِّد فرضيات أكثر من كونها دليلاً حاسماً للتطبيق السريري.
• ينبغي أن تبحث الدراسات المستقبلية ما إذا كانت أوجه القصور في تعدد المهام تنعكس في مواقف رياضية محددة، وما إذا كان دمج التحديات المعرفية–الحركية ضمن التأهيل يمكن أن يحسّن النتائج طويلة المدى بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL).

المرجع

Valot S, Moiroux-Sahraoui A, Cerrito A, Forelli F. يكشف أداء القفز الفردي بالمهام المزدوجة عن استمرار عدم التماثل ووجود عجز في أنماط الحركة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: دراسة تجريبية عشوائية ذات تصميم تبادلي (Cross-over). ترجمة في العلوم الرياضية والطبّ الرياضي. 15 يوليو 2026؛2026:5079279. doi: 10.1155/tsm2/5079279. PMID: 42459209؛ PMCID: PMC13370202.