مقدمة

تعد كسور الكعبرة البعيدة من المضاعفات الشائعة المرتبطة بالسقوط لدى كبار السن. ومن المتوقع أن يرتفع معدل الإصابة في السنوات القادمة. في الوقت الحالي، لم يتم حتى الآن تحديد تدخلات إعادة التأهيل القائمة على الأدلة، وهو أمر مثير للدهشة لأنه من المتوقع أن تزداد حالات كسور الكعبرة البعيدة في السنوات القادمة. عندما يتم اختيار التصغير المغلق، عادةً ما يتبع ذلك تثبيت الجبيرة ثم الإحالة إلى العلاج الطبيعي أو التمرين الذاتي. أظهرت الأبحاث السابقة حول إعادة تأهيل كسور الكعبرة البعيدة نتائج متباينة، مما يستدعي الحاجة إلى إجراء دراسات مقارنة طويلة الأمد. ريد وآخرون في عام 2020 وجدت أن إضافة التحريك مع الحركة إلى التمرين والنصائح سرّعت من تعافي حركة الاستلقاء. وهذا يتناقض مع نتائج الدراسات القديمة التي أجراها ويكفيلد ووات التي نشرت في عام 2000، والتي شككت في الحاجة إلى العلاج الطبيعي. ولذلك، أرادت الدراسة الحالية RCT فهم أفضل طريقة لإعادة تأهيل كسور الكعبرة البعيدة بعد التجبير من خلال مقارنة ما إذا كان العلاج الطبيعي تحت الإشراف الذي يتكون من التمارين وتقنيات التحريك أفضل من برنامج التمارين المنزلية الذي يتكون من تمارين ذاتية.

الأساليب

هدفت هذه الدراسة إلى تحديد ما إذا كان العلاج الطبيعي تحت الإشراف هو خيار أكثر فعالية لإعادة تأهيل كسور الكعبرة البعيدة من برنامج التمارين المنزلية للتحسين الوظيفي وتخفيف الألم لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.

التصميم والإعداد: كان البحث عبارة عن تجربة عشوائية أحادية التعمية ومنضبطة أُجريت في مستشفى سان بورخا أرياران السريري في سانتياغو، تشيلي. تم منح الموافقة الأخلاقية، وتم تسجيل التجربة بشكل استشرافي.

المشاركون: شملت الدراسة 74 مريضًا تزيد أعمارهم عن 60 عامًا مصابين بكسر عظم الكعبرة البعيدة متعدد الأجزاء خارج المفصل A3. وشملت معايير الاستبعاد أي تدخل جراحي لتخفيض/تثبيت كسر الكعبرة القاصية، أو مضاعفات ما بعد إزالة الجبيرة (مثل متلازمة الألم الناجم عن الكسر المتلازم (CRPS) أو ضعف الإدراك.

التدخلات: تم توزيع المشاركين عشوائياً على مجموعتين:

• مجموعة العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف مجموعة العلاج الطبيعي: تلقى هؤلاء المشاركون 6 أسابيع من الجلسات الخاضعة للإشراف والتي تضمنت تمارين المعصم واليد النشطة وتحريك المفاصل والتدريب على المهارات الحركية مرتين أسبوعياً.
• مجموعة برنامج التمارين المنزلية: تم إعطاء هؤلاء الأشخاص إرشادات لنظام التمارين المنزلية الذي يركز على تقليل الألم والتمارين السلبية وتمارين العضلات الديناميكية على مدار 6 أسابيع.

شاركت مجموعة العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف في برنامج منظم على مدار 6 أسابيع، حيث حضروا اثنتي عشرة جلسة مقررة مرتين في الأسبوع. اشتملت كل جلسة على عدة مكونات تهدف إلى تحسين وظيفة المعصم واليد وتقليل الألم وتعزيز الحركة بشكل عام.

1. اشتمل الجزء الأول من كل جلسة على تمارين نشطة للمعصم واليد تم إجراؤها في دوامة على درجة حرارة 34 درجة مئوية لمدة 15 دقيقة. ساعدت المياه الدافئة على زيادة حركة المفاصل وتقليل التصلب وتهيئة المفاصل والعضلات للتدخلات اللاحقة.
2. بعد تمارين الدوامة خضع المرضى لتقنيات تحريك المفاصل. خلال الأسبوعين الأوليين، تم تطبيق تقنية ميتلاند (الدرجة الثانية أو الثالثة). تضمنت هذه التقنية دورة واحدة في الثانية لمدة دقيقة واحدة وتهدف إلى تحسين حركة المفاصل وتخفيف الألم. بالنسبة للأسابيع الأربعة المتبقية، تم استخدام طريقة كالتينبورن، التي تتضمن حركات انزلاقية مستمرة من الدرجة الأولى. تم إجراء هذه التحريكات في الاتجاهين الأمامي الخلفي والخلفي الأمامي مع تثبيت الكعبرة البعيدة في وضع محايد، مما يحافظ على سلامة المفصل ويعزز الحركة.
3. بالإضافة إلى ذلك، اشتملت كل جلسة على تمارين تدريب المهارات الحركية المصممة خصيصاً لتحسين وظيفة اليدين والتنسيق بينهما. وتألفت هذه التمارين من تمارين قوة القبضة المضبوطة مع الارتجاع البيولوجي للضغط البصري، وتمارين رمي السهام العكسي التي تركز على دقة الحيز بين العظام الأول، وتمارين التراجع الكتفي. ولتفادي الألم وإرهاق العضلات، قام المرضى بأداء هذه التمارين بتكرارات قصيرة المدة ومنخفضة الشدة مع إكمال كل تمرين من 8 إلى 10 مرات، مع الحفاظ على كل مهمة لمدة خمس ثوانٍ، والراحة لمدة 10 إلى 30 ثانية بين كل مهمة وأخرى.

اتبعت مجموعة برنامج التمارين المنزلية نظامًا مدته 6 أسابيع، حيث كانوا يؤدون التمارين يوميًا في المنزل. في البداية، حصل كل مريض على موعد مع أخصائي العلاج الطبيعي الذي قدم له تعليمات مفصلة للتمارين. قُسّم البرنامج إلى ثلاث مراحل، تمتد كل منها على أسبوعين تقريباً.

1. خلال الأسبوعين الأولين، أعطت التمارين الأولوية للحد من الألم والسيطرة على الوذمة. شارك المرضى في أنشطة لطيفة مثل تمارين مد الأصابع وفردها وتمارين قوة القبضة وتمارين شد الساعد وثني المرفق ومده. كما أجروا أيضاً عملية الإبعاد/التقريب والدوران الخارجي/الداخلي للذراع للحفاظ على حركة الكتف.
2. في الأسبوعين الثالث والرابع، تحول التركيز في الأسبوعين الثالث والرابع إلى الحركات النشطة المبكرة دون مقاومة، مع الاستمرار في تمارين تقوية الأصابع والقبضة التي تم تقديمها سابقاً، ودمج حركات الساعد والمرفق والذراع لتعزيز حركة المفاصل وقوتها.
3. قدم الأسبوعين الأخيرين تمارين عضلية ديناميكية بمقاومة خفيفة لبناء القوة وتحسين الاستخدام الوظيفي للمعصم واليد. استمر المرضى في أداء التمارين السابقة مع زيادة شدتها تدريجياً.

استغرقت كل جلسة تمرين منزلي ساعة واحدة، وكان من المتوقع أن يؤدي المرضى التمارين يومياً. قام أخصائيو العلاج الطبيعي بمراقبة الالتزام من خلال مكالمات هاتفية أسبوعية، والتحقق من تكرار التمارين وجرعاتها

مقاييس النتائج: كانت النتيجة الأولية هي وظيفة المعصم واليد التي تم تقييمها باستخدام تقييم المعصم حسب تقييم المريض (PRWE). تمثل النتيجة 100 درجة أسوأ درجة وظيفية، بينما يمثل الصفر عدم وجود إعاقة. الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) هو 15 نقطة. وشملت النتائج الثانوية شدة الألم (VAS) وقوة القبضة ونطاق الحركة النشط لثني المعصم وبسطه.

النتائج

أظهرت مجموعة العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف تحسنًا أكبر بكثير في وظيفة المعصم في 6 أسابيع وسنة واحدة مقارنة بمجموعة التمارين المنزلية. بعد مرور عامين، انخفض الفرق، حيث أظهر تحسناً طفيفاً لصالح العلاج الطبيعي تحت الإشراف الطبيعي، وذلك بعد مرور عامين.

النتائج الثانوية:

• شدة الألم: أبلغت كلتا المجموعتين عن انخفاض الألم، لكن مجموعة العلاج الطبيعي تحت الإشراف الطبي كان لديها انخفاض أكبر في 6 أسابيع وسنة واحدة. بحلول عامين، كان الفرق ضئيلاً للغاية.
• ذاكرة القراءة فقط: شهدت مجموعة العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف تحسنًا أكبر في ثني المعصم وإطالة المعصم بعد 6 أسابيع وسنة واحدة. تضاءل هذا التأثير على مدار عامين.
• قوة القبضة: حافظت مجموعة العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف على مكاسب كبيرة في قوة القبضة طوال فترة المتابعة التي استمرت عامين.

أسئلة وأفكار

تشير هذه التجربة إلى أهمية إعادة تأهيل كسور الكعبرة البعيدة تحت الإشراف الطبي لتحسين وظيفة المعصم على المدى القصير (6 أسابيع) والمدى المتوسط (سنة واحدة). عند النظر إلى التاريخ الطبيعي لكسور الكعبرة القاصية، تظهر الدراسات انخفاض نطاق الحركة وقوة القبضة بعد عام واحد من الكسر. ستة عشر بالمائة من الأشخاص لا يزالون يعانون من الألم بعد مرور عام واحد. مع وضع ذلك في الاعتبار، يمكنك أن تفهم أهمية تحسين النتائج الوظيفية وتقليل الألم في السنة الأولى، كما هو موضح في مجموعة التدخل التي اتبعت العلاج الطبيعي تحت الإشراف.

لماذا أصبحت الفروق بين المجموعات التي رجحت كفة مجموعة التدخل أقل في المتابعة طويلة الأجل لمدة عامين؟ وبالنظر إلى النتيجة الأولية، أبلغ الأشخاص في مجموعة برنامج التمارين المنزلية عن تسجيل 45.9 نقطة في 6 أسابيع، بينما أبلغت مجموعة التدخل عن تسجيل 27.3 نقطة في وقت واحد. وقد أدى ذلك إلى وجود فرق كبير بين المجموعات تجاوز الفرق بين المجموعات الذي تجاوز الفرق بين المجموعات البالغ 15 نقطة. ومع ذلك، لم يتم ذكر الدرجات الأساسية لكلا المجموعتين. لذلك لا يمكننا القول ما إذا كان هناك فرق كبير بين المجموعتين عند خط الأساس وأن هذا أدى إلى هذا الفرق بين المجموعتين. قد يكون من الممكن أيضًا أن مجموعة التمارين المنزلية لم تتحسن على الإطلاق من خط الأساس إلى 6 أسابيع، مما أدى إلى الفرق بين المجموعة. لذلك، تبقى بعض الشكوك. نظرًا لأن درجات خط الأساس لم يتم تصويرها في الورقة، يجب توضيح الدرجات التي بدأت بها المجموعات. كان من الممكن أن تكون المجموعة الضابطة قد بدأت التجربة بدرجات أسوأ بكثير من مجموعة التدخل، وينبغي أن يؤخذ هذا الشك في الاعتبار.

تحدثي إليّ بذكاء

تم تسجيل الدراسة بشكل استشرافي وتم وصف التدخلات وفقًا لبيان CONSORT. تم تعمية اثنين من المقيّمين الخارجيين وخبير الإحصاء عن تخصيص المجموعة، بينما لم يكن أخصائي العلاج الطبيعي الذي يقدم التدخلات والمشاركين أعمى. تم توحيد التدخلات لضمان حصول جميع المرضى في نفس المجموعة على نفس العلاج.

تؤكد هذه الدراسة على ضرورة بروتوكولات العلاج الطبيعي الخاضعة للإشراف في مراحل إعادة التأهيل المبكرة لكبار السن المصابين بكسور في الكعبرة البعيدة. والأهم من ذلك أن نتائج الدراسة تنطبق على كبار السن الذين يخضعون لعلاج غير جراحي لكسر الكعبرة البعيدة خارج المفصل. إن تجانس العينة، وتحديداً استبعاد الكسور المعالجة جراحياً، يحد من إمكانية التعميم على جميع المرضى الذين يعانون من كسر في عظم الكعبرة البعيدة.

كشفت المتابعة طويلة الأمد أنه على الرغم من أن العلاج الطبيعي تحت الإشراف يقدم فوائد كبيرة في وقت مبكر، إلا أن هذه المزايا تتناقص بمرور الوقت. يشير التحسن المستمر في قوة القبضة إلى أن المكاسب الوظيفية المحددة قد تستمر لفترة أطول مع التدخل تحت الإشراف.

تقدم هذه الدراسة أدلة قيمة لاتخاذ القرارات السريرية، وتدعو إلى العلاج الطبيعي تحت الإشراف المبكر في إعادة تأهيل كسور الكعبرة البعيدة لدى كبار السن.

لم ينسحب أي مريض من الدراسة، مما قد يشير إلى أن التدخلات كانت مجدية للمرضى المسجلين.

الرسائل الرئيسية

إعادة تأهيل كسور الكعبرة القاصية التحفظية بعد التثبيت بالجبيرة لصالح العلاج الطبيعي تحت الإشراف على المدى القصير والطويل. بعد مرور عامين، تلاشى الفرق بين التدخلات وكانت قوة القبضة فقط لا تزال أفضل بكثير في مجموعة التدخل. تسلط هذه الدراسة الضوء على أهمية إعادة التأهيل تحت الإشراف لتحقيق أفضل النتائج الوظيفية على المدى القصير والمتوسط وتخفيف الألم لدى المرضى المسنين الذين يعانون من كسور الكعبرة البعيدة. في حين أن برامج التمارين المنزلية يمكن أن تكون مفيدة، إلا أن الجلسات التي تجرى تحت إشراف متخصصين توفر تحسينات فائقة في المراحل المبكرة. ومع ذلك، لم يكن من الواضح ما هي درجات خط الأساس في النتيجة الأولية، وينبغي النظر في هذا القيد.

المرجع

Gutiérérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). فعالية العلاج الطبيعي الخاضع للإشراف مقابل برنامج التمارين المنزلية في المرضى الذين يعانون من كسور الكعبرة البعيدة: تجربة عشوائية مضبوطة مع متابعة لمدة عامين. العلاج الطبيعي. 2024