مقدمة

على الرغم من التقدم في الأبحاث والمبادئ التوجيهية السريرية، لا تزال آلام أسفل الظهر (LBP) السبب الرئيسي للإعاقة في جميع أنحاء العالم. ويعكس استمراره محدودية النماذج التشخيصية والعلاجية الحالية، حيث ينطوي ألم أسفل الظهر على تفاعلات معقدة بين العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية.

غالبًا ما يكون التشخيص التشريحي المرضي التقليدي غير فعال لأن التشوهات في التصوير بالرنين المغناطيسي تظهر في كثير من الأحيان في الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض، مما يجعل من الصعب ربط النتائج الهيكلية بالألم. ومع ذلك، تشير الدراسات التشخيصية القديمة القائمة على الحقنة إلى أن تحديد مصادر الألم المحددة - مثل القرص بين الفقرات - أمر ممكن.

أصبح الألم القرصي المنشأ، الناجم عن تلف أو خلل وظيفي في القرص الفقري، مفهوماً مدعوماً بشكل جيد، مع وجود آليات تشمل تمزق القرص الداخلي ونمو العصب. وعادةً ما يظهر على شكل ألم غير جذري غير حساس للحمل. على الرغم من أن التصوير الاستفزازي للقرص هو المعيار الذهبي للتشخيص، إلا أن قدرته على التوغل يحد من استخدامه، مما يخلق حاجة إلى مؤشرات سريرية غير جراحية موثوقة.

أحد هذه المؤشرات هو ظاهرة التمركز (CP) - أي تحرك الألم بشكل قريب أو اختفائه أثناء الحركات المتكررة كما هو موضح في هذه المقالة Physiotutors . يُظهر CP قيمة تشخيصية جيدة للألم الديسكوجيني ولكنه لا يلتقط سوى جزء من طيفه، حيث لا يظهر كل مريض CP، ولكن يمكن أن يتحسن بشكل كبير مع تكرار الحركة. يشير المفهوم ذو الصلة، وهو مفهوم التفضيل الاتجاهي (DP)، إلى حركات محددة توفر تحسنًا ثابتًا في الأعراض، حتى بدون مركزية. اختبار التفضيل الاتجاهي مهم سريريًا ولكنه يفتقر إلى الدراسات التي تثبت صلاحية تشخيصه.

تهدف هذه الدراسة إلى:

1. تقييم صلاحية اختبار التفضيل الاتجاهي اختبار التفضيل الاتجاهي باستخدام تخطيط الديسكغرافيا كمعيار مرجعي ومقارنته مع CP.
2. تطوير قاعدة تشخيصية سريرية (CDR) للمرضى الذين ليس لديهم تفضيل اتجاهي.
3. تطوير تقرير CDR للحالات التي لا يمكن فيها تكرار اختبار الحركة.

الأساليب 

هذه الدراسة عبارة عن تحليل ثانوي لدراسة مستقبلية مزدوجة التعمية لدقة التشخيص ( لاسليت وآخرون، 2005ب) التي اتبعت المبادئ التوجيهية للإبلاغ عن STARD.

المشاركون:

تم تضمين المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمن الذين خضعوا لكل من تصوير القرص الاستفزازي (المعيار الذهبي التشخيصي لتشخيص الألم الناتج عن القرص) وتقييم العلاج الطبيعي الميكانيكي التشخيصي والعلاج الطبيعي (MDT) الذي أجراه ماكنزي في مركز رعاية العمود الفقري في نيو أورليانز (2001-2002). كان يجب إجراء كلا التقييمين في غضون ثلاثة أشهر من بعضهما البعض لتقليل التغيرات السريرية بين التقييمات. كان على المشاركين التحدث باللغة الإنجليزية وتقديم الموافقة والحفاظ على تعمية الفاحص. أجرى اثنان من أخصائيي العلاج الطبيعي - أحدهما من كبار أعضاء هيئة التدريس في ماكنزي والآخر طبيب معتمد - 93% و7% على التوالي من جميع التقييمات. من أجل إعادة التحليل هذه، تم نقل ملفات المرضى الأصلية إلى فرنسا، وإدخالها مرتين في قاعدة بيانات جديدة، والتحقق من صلاحيتها من قبل باحث ثالث.

اختبار المؤشر (التفضيل الاتجاهي - DP):

كان التفضيل الاتجاهي هو اختبار المؤشر، الذي تم تعريفه على أنه تحسن سريع ودائم وقابل للعكس وقابل للتكرار ويمكن ملاحظته في الألم أثناء اختبار الحركة المتكرر في اتجاه واحد. تم تسجيل التحسن باستخدام رسومات الألم والمقاييس التناظرية 0-100.

• سريعة: التغييرات التي لوحظت خلال جلسة واحدة.
• دائم: دائم حتى نهاية الجلسة.
• قابل للعكس اتجاه الحركة المعاكس يزيد الأعراض سوءاً.
• قابلية الاستنساخ: لوحظ النمط مرتين على الأقل.

تم تصنيف المشاركين على أنهم DP+ إذا استوفوا المعايير الأساسية (ألم سريع ودائم ومتحسن). شمل التحليل الثانوي الأكثر صرامة فقط أولئك الذين استوفوا جميع المعايير الخمسة. تم استبعاد المشاركين الذين لم يتمكنوا من إكمال الاختبار.

معيار المعيار (ديسكغرافي):

اعتُبر الديسكوغرافيا إيجابية (ديسكو+) إذا: تم اعتبار الديسكوغرافيا إيجابية (ديسكو+) إذا:

1. حقنة في قرص مشتبه به ينتج عنه ألم متوافق، و
2. لم ينتج عن قرص تحكم مجاور أي ألم. وقد ضمن ذلك النوعية وقلل من النتائج الإيجابية الكاذبة (<6%).

التعمية ومعالجة البيانات:

لم يطلع أخصائيو العلاج الطبيعي على جميع بيانات التصوير والحقن السابقة وبيانات الاستبيان (RMDQ، MZDI، MSPQ). تم إجراء التصوير القرصي والتقييمات السريرية بشكل مستقل. تم تخزين جميع بيانات المرضى بشكل آمن وأعيد إدخالها لاحقًا للتحليل الثانوي.

التحليل

قام الباحثون أولاً بوصف مجتمع الدراسة (DP+/DP-، وDisko+/DP-، وDisko+/Disk-، والامتحانات الكاملة/غير الكاملة) باستخدام المتوسطات والانحرافات المعيارية للبيانات الكمية والنسب المئوية للبيانات الفئوية.

بالنسبة للهدف الأساسي، قاموا بحساب الحساسية والنوعية ونسب الاحتمالية (LR+ وLR-) لاختبار التفضيل الاتجاهي للكشف عن الألم الناتج عن اختبار التفضيل الاتجاهي للكشف عن الألم القرصي المنشأ الذي يؤكده التصوير القرصي.

بالنسبة للأهداف الثانوية، طوّر الباحثون قواعد التشخيص السريري (CDRs) باتباع الإرشادات المعمول بها. حددت طريقة اختيار أفضل مجموعة فرعية (BeSS) أفضل نموذج تنبؤي بناءً على أقل معيار معلومات بايزي (BIC). تم تقييم أداء النموذج وعتبات التشخيص المثلى باستخدام منحنيات ROC، والمساحة تحت المنحنى (AUC)، ومؤشر يودن.

استُبدلت البيانات المفقودة في استبيانات ما قبل الزيارة باستخدام متوسط التضمين، بينما استُبعدت الحالات التي لم تظهر فيها نتائج الفحوصات السريرية. تم تحديد الدلالة الإحصائية عند p < 0.05.

النتائج 

المشاركون

من بين 294 زائرًا للعيادة، وافق 216 زائرًا على المشاركة. بعد الاستبعادات (البيانات المفقودة، والتأخير المفرط بين الاختبارات، وعدم القدرة على إجراء اختبار الحركة)، أكمل 81 مشاركًا جزءًا على الأقل من الفحص السريري، وأكمله 64 مشاركًا بالكامل.

عكست العينة مجموعة نموذجية من مرضى الرعاية الصحية من الدرجة الثالثة الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمن والشديد الذي استمر في المتوسط أكثر من 45 شهرًا. تراوح متوسط درجات الألم من 33.8/100 (الأفضل) إلى 87.9/100 (الأسوأ). أظهر المشاركون عجزًا مرتفعًا (RMDQ = 19.1)، واكتئابًا معتدلًا (MZDI = 32.4؛ 48% اكتئاب)، واكتئابًا جسديًا ملحوظًا (MSPQ = 15.9؛ 57%). استخدم أكثر من النصف (53%) المسكنات الأفيونية، وخضع 32% منهم لجراحة سابقة في العمود الفقري (12.6% مضاعفة). ينتمي معظمهم إلى مجموعات اجتماعية واقتصادية منخفضة (أكثر من 70% من ذوي الياقات الزرقاء أو ذوي الياقات البيضاء من الدرجة الأدنى).

لم تكن هناك اختلافات ديموغرافية بين المجموعات الفرعية التشخيصية (DP+/DP-، ديسكو+/ديسكو-). ومع ذلك، أبلغ المشاركون الذين أكملوا الفحص السريري الكامل عن ألم وعجز واكتئاب أقل بكثير من أولئك الذين أكملوه جزئيًا فقط، على الرغم من عدم اختلاف الحالة الجسدية واستخدام المواد الأفيونية والتاريخ الجراحي.

الهدف الأساسي:اختبار التفضيل الاتجاهي أظهر حساسية معتدلة و وخصوصية عالية لتحديد الألم القرصي المنشأ الذي يؤكده تصوير القرص.

• للمشاركين الذين يستوفون ≥ 3 من 5 معايير DP:
  • حساسية: 0.45
  • النوعية: 0.91
  • LR+: 5.16
  • lr+: 0.60
• للمشاركين الذين يكملون اختبار الامتحان الكامل المكون من 5 معايير:
  • حساسية: 0.48
  • النوعية: 0.94
  • LR+: 7.65
  • lr+: 0.56

للمقارنة، أظهرت ظاهرة المركزية حساسية أقل قليلاً (0.33-0.35) ولكن نوعية مماثلة (0.91-0.94).

الأهداف الثانوية: 

تعذر تحقيق الهدف الثانوي الأول - تطوير قاعدة التشخيص السريري للمرضى الذين لم يظهروا تفضيلًا اتجاهيًا - لأن مجموعة البيانات تضمنت عددًا قليلاً جدًا من المشاركين في البرنامج مع بيانات كاملة عبر المتغيرات التفسيرية المطلوبة. بالإضافة إلى ذلك، افتقرت عدة متغيرات إلى ملاحظات كافية لكل فئة، مما أدى إلى الوقاية من وضع نماذج إحصائية.

كان الهدف الثانوي الثاني يهدف إلى إنشاء معيار تقييم مركزية الحركة للحالات التي لا يمكن فيها إجراء اختبار الحركة المتكرر. شمل هذا التحليل 55 حالة كاملة (53.4% من العينة). دمج النموذج الناتج العديد من السمات السريرية، بما في ذلك نطاق الحركة المحدود للتمدد، ووجود إزاحة جانبية، وأنماط الألم المتكررة مع استمرار الألم بين النوبات، واختبار تشتيت الانتباه الإيجابي، واختبار غينسلين السلبي، واختبار الزنبرك الإيجابي، وتحسن الأعراض مع الانحناء أو الوقوف أو المشي، وتفاقم الأعراض مع تقدم اليوم، والألم الناجم عن السعال. وساهم كل متغير في النتيجة الإجمالية، مع اختيار حد فاصل قدره 0.70 لتحسين الحساسية والنوعية. ومع ذلك، كان الأداء التشخيصي للنموذج ضعيفًا، حيث بلغت المساحة تحت منحنى ROC 0.57، والحساسية 0.66، والنوعية 0.52، و LR+ 1.38، و LR- 0.66. لم يصل أي متغير فردي إلى دلالة إحصائية. 

أسئلة وأفكار 

تطورت إدارة العلاج الطبيعي لآلام أسفل الظهر بشكل ملحوظ على مدى العقدين الماضيين. وبالتالي فإن استخدام بيانات من 2001-2002 قد يحد من أهمية الدراسة. كما أن منهجية الدراسة محدودة أكثر بسبب التأخير لمدة ثلاثة أشهر بين اختبار التفضيل الاتجاهي وتصوير القرص مع عدم وجود معلومات عن التوقيت المحدد للتقييمات. تشير مراجعة منهجية إلى أنه يمكن ملاحظة التراجع العفوي للفتق الغضروفي القطني في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر، مما يثير تساؤلات حول الثبات الصدغي لمصدر الألم الناتج عن القرص. إذا تم إجراء تصوير القرص بعد ثلاثة أشهر من التقييم السريري الأولي، يصبح من الصعب التأكد من أن الألم الذي تم التقاطه في كلا النقطتين الزمنيتين نشأ من نفس الآفة الهيكلية. خلال هذه الفترة، يمكن أن تكون تغيرات مثل الارتشاف الجزئي للفتق، أو تغير توتر العضلات، أو السلوكيات الحركية غير القادرة على التكيف، أو الدوافع الإدراكية العاطفية للألم قد أثرت على صورة الأعراض وإدراك المريض للألم.

وعلاوة على ذلك، فإن متوسط مدة الألم البالغة 43.5 شهرًا التي لوحظت في هذه الدراسة تتحدى فكرة أن الألم المستمر يعكس بالضرورة أمراضًا هيكلية مستمرة. قد يكون الألم المزمن - الذي يُعرّف عادةً بأنه الألم الذي يستمر لأكثر من ثلاثة أشهر - مدفوعًا جزئيًا بالتحسس المركزي والتغيرات العصبية المرنة. يثير هذا الأمر شكوكاً حول قدرة تخطيط القرص، الذي يركز على التوجع الهيكلي على تحديد مولد الألم الأساسي بشكل موثوق في مجموعة من المرضى الذين يعانون من أعراض طويلة الأمد. قد تساعد مدة الألم الطويلة أيضًا في تفسير سبب تحديد عدد قليل نسبيًا من المرضى الذين يفضلون الاتجاه في هذه الدراسة. وبالتالي فإن دراسة آلام أسفل الظهر لدى مريض أكثر حدة، حيث من المرجح أن تكون العوامل المؤلمة أكثر عرضة لتفسير ألم المريض، يمكن أن توفر رؤى إضافية قيمة.

على المستوى الهيكلي، قد يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد الألم الديسكوجيني مع تغيرات موديك من النوع 1 المرتبطة بالألم الديسكوجيني، حيث يظهر نسبة احتمال إيجابية عالية على الرغم من أن نسبة الاحتمال السلبي معتدلة فقط. ومن المثير للاهتمام، كما ذكر المؤلفون في المناقشة، أن الأفراد الذين يعانون من تغيرات موديك من النوع 1 لا يستجيبون عادةً لاختبار الحركة المتكرر وبالتالي نادراً ما يتم تصنيفهم على أنهم يفضلون الاتجاه. يشير هذا إلى أن الألم القرصي المنشأ المرتبط بالتغيرات من النوع 1 من موديك والألم القرصي المنشأ لدى مرضى التفضيل الاتجاهي قد يمثلان نمطين ظاهريين سريريين مختلفين.

تحدث إليّ بذكاء 

لتقدير نتائج هذه الدراسة، دعنا نناقش أولاً ما هي الحساسية والنوعية. يتم التعبير عن كلاهما كنسب مئوية، وكلما اقتربتا من 100%، كان أداء الاختبار أفضل. حساسية تشير إلى قدرة الاختبار على تحديد المرضى المصابين بالفعل بالحالة بشكل صحيح. نادراً ما يفوت الاختبار عالي الحساسية الأفراد المصابين، مما يعني أنه ينتج عنه عدد قليل جداً من السلبيات الكاذبة. 

من ناحية أخرى النوعية قدرة الاختبار على تحديد الأشخاص غير المصابين بالحالة بشكل صحيح. يُنتج الاختبار ذو النوعية العالية عدداً قليلاً جداً من النتائج الإيجابية الخاطئة، مما يعني أنه نادراً ما يصنف شخصاً سليماً على أنه مصاب. 

تأخذ نسب الاحتمالية (LRs) الحساسية والنوعية خطوة أخرى إلى الأمام وتساعدنا على فهم ما تعنيه نتيجة الاختبار فعلياً بالنسبة للمريض. تخبرنا نسبة الاحتمالية الإيجابية (LR+) بمدى احتمالية إصابة الشخص المصاب بالحالة المرضية بالحالة المرضية مقارنةً بشخص لا يعاني من الحالة المرضية، بينما تخبرنا نسبة الاحتمالية السلبية (LR-) بمدى احتمالية إصابة الشخص الذي حصل على نتيجة اختبار إيجابي بالحالة المرضية. وبعبارات بسيطة، يساعد معيار lr+ على استبعاد التشخيص (عادةً ما يكون معيار lr+ الجيد أعلى من 5، ومن الأفضل أن يكون أعلى من 10)، ويساعد معيار lr- على استبعاد التشخيص (عادةً ما يكون معيار lr- الجيد أقل من 0.3، ومن الأفضل أن يكون أقل من 0.1). على عكس الحساسية والنوعية، التي تصف أداء الاختبار بشكل عام، تسمح نسب الاحتمالية للأطباء السريريين بالجمع بين احتمال المريض قبل الاختبار (مدى احتمال الحالة قبل الاختبار) مع نتيجة الاختبار لتقدير احتمال ما بعد الاختبار، مما يعطي صورة أوضح عن الخطر الفعلي للمريض.

بالنسبة لهذه الدراسة، فإن المرضى الذين يظهرون ثلاث علامات أو أكثر من علامات التفضيل الاتجاهي من المحتمل أن يكونوا مصابين بألم ديسكوجيني لأن الاختبار له نوعية عالية (0.91). ومع ذلك، فإن الحساسية منخفضة (0.45)، مما يعني أن العديد من المرضى الذين يعانون بالفعل من ألم ديسكوجيني قد لا يتم تحديدهم عن طريق الاختبار. تشير نتيجة اختبار التفضيل الاتجاهي LR+ البالغة 5.16 إلى أن نتيجة الاختبار الإيجابية تزيد بشكل كبير من احتمال إصابة المريض بألم ديسكوجيني فعلاً، مما يجعل الاختبار مفيداً في استبعاد التشخيص. وعلى العكس من ذلك، فإن الاختبار ليس فعالاً جداً في استبعاد الألم الديسكوسي المنشأ عندما تكون النتيجة سلبية (LR- = 0.60). بالنسبة للمرضى الذين تظهر عليهم جميع علامات التفضيل الاتجاهي الخمس، تظل الحساسية منخفضة نسبياً (0.48)، مما يعني أن العديد من المرضى الذين يعانون بالفعل من ألم ديسكوجيني قد لا يتم اكتشافهم عن طريق الاختبار. ومع ذلك، فإن النوعية عالية جداً (0.94)، مما يشير إلى أن المرضى الذين تكون نتيجة الاختبار إيجابية من المرجح جداً أن يكونوا مصابين حقاً بألم ديسكوجيني المنشأ، مع وجود عدد قليل جداً من النتائج الإيجابية الكاذبة. يُظهر اختبار التفضيل الاتجاهي + البالغ 7.65 أن نتيجة الاختبار الإيجابية مفيدة للحكم على التشخيص، بينما تشير نتيجة الاختبار السلبية 0.56 إلى أن نتيجة الاختبار السلبية ليست فعالة جداً لاستبعاد الألم الديسكوجيني.  وبناءً على ذلك, يبدو أن اختبار التفضيل الاتجاهي يبدو أن له فائدة محدودة كأداة فحص في هذه الفئة من المرضى.

ولتحقيق أهدافهم الثانوية، سعى الباحثون إلى تحديد أفضل مزيج من العلامات والأعراض السريرية التي يمكن أن تتنبأ بدقة بالألم الناتج عن الديسك، وتطوير قاعدة قرار سريرية (CDR) بشكل فعال. باستخدام طريقة اختيار أفضل مجموعة فرعية (BeSS)، اختبروا بشكل منهجي مجموعات مختلفة من النتائج السريرية - مثل الحد من التمدد القطني، ووجود انزياح جانبي، والألم المستمر أو المتكرر، والعديد من الاختبارات الاستفزازية - لتحديد المجموعة التي تقدم أفضل دقة تنبؤية. ثم تم تطبيق معيار المعلومات البايزي (BIC) لاختيار النموذج الأكثر كفاءة.

بعد اختيار المجموعة الفرعية المثلى من المتنبئات، قام الباحثون بتقييم الأداء التشخيصي للنموذج. واستخدم الباحثون منحنى خاصية التلقي التشغيلي (ROC) لفحص المفاضلة بين الحساسية والنوعية، وحساب المساحة تحت المنحنى (AUC) البالغة 0.57، مما يشير إلى ضعف القدرة التمييزية. أسفرت العتبة التشخيصية المثلى، التي تم تحديدها من خلال مؤشر يودن، عن حساسية تبلغ 0.66 وخصوصية 0.52، مع نسب احتمالية إيجابية وسلبية مقابلة (LR+ = 1.38؛ LR- = 0.66). تُظهر هذه النتائج مجتمعةً أن اختبار التفضيل الاتجاهي المقترح كان له قيمة تشخيصية محدودة ولم يكن قادراً على التمييز بشكل موثوق بين الألم الديسكوچي المنشأ وغير المنشأ للمرضى غير القادرين على الخضوع لاختبار التفضيل الاتجاهي. اختبار التفضيل الاتجاهي. ينبغي إجراء المزيد من الاختبارات المعملية المعززة بالتجارب قبل اعتمادها في الممارسة السريرية. 

الرسائل المستفادة 

• خصوصية عالية وحساسية منخفضة: اختبار التفضيل الاتجاهي له نوعية عالية (0.91-0.94) لكن حساسيته منخفضة (0.45-0.48) للكشف عن آلام أسفل الظهر الديسكوجينية المنشأ. هذا يعني أن اختبار DP الإيجابي يشير بقوة إلى وجود ألم ديسكوجيني حقيقي، لكن الاختبار السلبي لا يستبعده.
• مفيد للاستبعاد، وليس للفحص: تشير نسبة الترجيح الإيجابية (LR+ 5.16+ 5.16-7.65) إلى أن أن اختبار التفضيل الاتجاهي مفيد لتأكيد الألم الديسكوجيني لدى المرضى، لكن قدرته المحدودة على اكتشاف جميع الحالات تجعله غير مناسب كأداة فحص عامة.
• المزمن مهمة: في المجموعات السكانية التي تعاني من الألم في أسفل الظهر طويلة الأمد (متوسط المدة > 3.5 سنوات)، من المرجح أن اختبار التفضيل الاتجاهي قد يحدد عددًا أقل من الحالات الإيجابية بسبب الآثار الأوسع نطاقًا لدوافع الألم المختلفة.
• المرضى الحادون مقابل المرضى المزمنون: اختبار التفضيل الاتجاهي قد يكون أكثر إفادة للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر الحادة، حيث من المرجح أن تكون العوامل المؤلمة أكثر تأثيرًا في الأعراض.
• الأنماط الظاهرية المميزة: قد لا يستجيب الألم الديسكوجيني المرتبط بتغيرات موديك من النوع الأول لاختبارات الحركة المتكررة ونادراً ما يظهر تفضيل الاتجاهمما يشير إلى أنماط ظاهرية سريرية مختلفة يجب على أخصائيي العلاج الطبيعي أخذها بعين الاعتبار.
• التقييم التكميلي: ينبغي استخدام اختبار التفضيل الاتجاهي إلى جانب النتائج السريرية الأخرى، وتاريخ المريض، وعند الاقتضاء، التصوير لتوجيه الإدارة الفردية بدلاً من استخدامه كأداة تشخيصية مستقلة.

إليك دليل مفيد دليل Physiotutors لدعم تقييماتك لـ LBP

المرجع 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. الصلاحية المتزامنة لظاهرة التفضيل الاتجاهي مقارنةً بالتصوير القرصي القطني المسيطر عليه: تحليل تكميلي لدراسة دقة التشخيص. Musculoskelet Sci Sci Pract. 2025 سبتمبر 10؛ 80:103413: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub قبل الطباعة. PMID: 40946393.