مقدمة

كثيراً ما يصادف المرضى الذين يعانون من الألم في الرقبة والذراع المشعة في ممارسة العلاج الطبيعي، ولدينا دور حاسم في تحديد التشخيص الفعال. بما أن الألم الإشعاعي يمكن أن يكون عرضاً ناتجاً عن عدة أمراض، فإن التفريق بين اعتلال الجذور العنقية المؤلم والأسباب الأخرى، مثل الألم الجسدي المحول، أمر ضروري، حيث يختلف كل من التكهن بالتشخيص واستراتيجيات التدبير. اعتلال الجذور العنقية هو حالة يؤدي فيها انضغاط أو الالتهاب لجذر العصب العنقي إلى انسداد في التوصيل العصبي، مما يسبب تغيرات حسية مثل التنمل و/أو الضعف عند إصابة الألياف الحركية وتراجع ردود الفعل. في دراسة سابقة في عام 2018، قام ثوميس وآخرون بتقييم الدقة التشخيصية لاختبارات الفحص البدني في تشخيص اعتلال الجذور العنقية المؤلم حتى عام 2016، لكن الأدلة كانت منخفضة الجودة. منذ مرور 10 سنوات، كانت المراجعة الحالية حريصة على معرفة ما إذا كانت قاعدة الأدلة قد أصبحت أقوى في هذه الأثناء. الهدف الرئيسي من هذه المراجعة المنهجية هو تقييم الفائدة السريرية لاختبارات الفحص البدني في التفريق بين اعتلال الجذور العنقية المؤلم ومصادر أخرى لألم الذراع المشع مثل الألم الجسدي المحول لدى المرضى الذين يزورون الرعاية الأولية والثانوية.

الأساليب

تم إجراء بحث في ست قواعد بيانات إلكترونية، مع الجمع بين نتائج المراجعة الأصلية (تواريخ البحث حتى مارس 2016) وبحث محدث (من مارس 2016 إلى 5 يونيو 2025). تم استخدام تنسيق PICOS لتحديد الدراسات المؤهلة:

• المشاركون (ع): المرضى الذين يشتبه في إصابتهم باعتلال الجذور العنقية، مع إجراء التشخيص سريريًا من قبل أخصائي طبي و/أو تأكيده بالتصوير الطبي (التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب).
• اختبار الفهرس (I): اختبارات الفحص البدني التي تهدف إلى تقييم دقة التشخيص لتحديد اعتلال الجذور العنقية.
• معيار المقارنة/المعيار المرجعي (ج): تمت مقارنة نتائج الاختبار (الاختبارات) المؤشر مع معيار مرجعي يتكون إما من (1) التصوير التشخيصي (التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب أو تصوير النخاع) أو (2) النتائج الجراحية.
• النتيجة (س): تم تضمين الدراسات التي أبلغت عن نتائج دقة التشخيص مثل الحساسية أو النوعية أو القيمة التنبؤية الإيجابية أو القيمة التنبؤية السلبية.
• الإعداد (ق): الدراسات المقطعية للرعاية الأولية والثانوية كانت مؤهلة.

الدراسات التي تستخدم تخطيط كهربية العضل (EMG) كمعيار مرجعي وحيد تم استبعاد الدراسات التي تستخدم تخطيط كهربية العضل (EMG) كمعيار مرجعي وحيد. كما تم استبعاد تصميمات الحالات والشواهد بما في ذلك الضوابط الصحية.

تحليل البيانات

تم حساب الحساسية والنوعية ونسبة الاحتمال الإيجابي (LR+) ونسبة الاحتمال السلبي (LR-). ولتعزيز الفائدة السريرية، تم حساب القيم التنبؤية الإيجابية (PPV) والقيم التنبؤية السلبية (NPV) عبر أربعة احتمالات محتملة قبل الاختبار (5% و15% و30% و50%). تم أيضًا إنشاء مخططات فاغان الاسمية لإظهار التحول في الاحتمالات بصريًا بعد الاختبار.

النتائج

من بين أكثر من 1300 دراسة تم استرجاعها، كانت 8 دراسات مؤهلة للإدراج. بالمقارنة مع المراجعة السابقة، تم إدراج ثلاث دراسات جديدة. تم فحص دقة التشخيص للاختبارات التالية:

اختبار سبيرلنغ

تضمنت خمس دراسات اختبار سبيرلنغ، لكن جميعها استخدمت طرقاً مختلفة قليلاً في إجرائه، مما أدى إلى صعوبات في تفسير النتائج. 

• النوعية: أدلة منخفضة اليقين على نوعية عالية، تتراوح بين 0.84 إلى 1.00 (نطاق 95% CI: 0.56-1.00).
• حساسية: أدلة يقين منخفضة جدًا، تتراوح بين 0.38 إلى 0.98 (نطاق 95% CI: 0.22-0.99).
• كان يقين الأدلة على LR+ و LR- منخفضًا جدًا.

اختبارات التوتر العصبي الديناميكي العصبي للأطراف العلوية (ULNT)

وجدت أدلة مجمعة من 3 دراسات تبحث في ULNT 1 مع تحيز العصب المتوسط أدلة منخفضة جدًا على وجود دليل يقيني منخفض جدًا على أ:

• الحساسية المجمعة: 0.70 (95% CI 0.60-0.79). (أدلة منخفضة اليقين).
• النوعية المجمعة: 0.71 (95% CI 0.63-0.79). (أدلة منخفضة اليقين).
• LR+: 2.45 (95% ci 1.79-3.36).
• LR-: 0.42 (95% ci 0.30-0.59).

قدمت دراستان أدلة مجمعة على استخدام مزيج من جميع اختبارات ULNT الأربعة، مع معيار أن يكون اختبار واحد على الأقل إيجابياً، ومرة أخرى مع درجة منخفضة جداً من اليقين بالأدلة:

• الحساسية المجمعة: 0.97 (95% CI 0.88-0.99). يصنف هذا على أنه حساسية عالية حساسية.
• النوعية المجمعة: 0.51 (95% CI 0.40-0.62). يصنف هذا على أنه خصوصية منخفضة النوعية.
• LR+: 1.99 (95% ci 1.57-2.52).
• LR-: 0.06 (95% ci 0.02-0.25)

في المناقشة، يشير المؤلفون إلى دراسة كبيرة واحدة باستخدام مزيج من جميع الاختبارات الأربعة التي أجريت على الفحص بالأشعة فوق البنفسجية غير المتناهية والتي أفادت بأن معدل LR+ عندما تكون الاختبارات الأربعة إيجابية. مع وجود 3 من أصل 4 اختبارات إيجابية لاختبار واحد فقط من أصل 4 اختبارات اختبارات، أفادت هذه الدراسة الكبيرة بأن LR+ = 12.89، مما يسمح باستبعاد الحالة. عندما كانت نتيجة اختبار واحد فقط من أصل 4 اختبارات إيجابية، كانت نتيجة اختبار واحد فقط من أصل 4 اختبارات إيجابية، كانت نتيجة اختبار LR- 0.08، مما يعطي القدرة على استبعاد اعتلال الجذور.

علامة ابعاد الكتف

تم تجميع دراستين وقدمتا أدلة منخفضة اليقين للغاية:

• الحساسية المجمعة: 0.49 (95% CI 0.39-0.60). يصنف هذا على أنه منخفضة حساسية.
• النوعية المجمعة: 0.76 (95% CI 0.66-0.84). يصنف هذا على أنه خصوصية معتدلة النوعية.
• LR+: 2.08 (95% متوسط العمر المتوقع 1.32-3.27).
• LR-: 0.66 (95% ci 0.52-0.85)

اختبار ضغط الذراع

أعطت الأدلة المستمدة من دراسة واحدة فقط أدلة يقينية منخفضة للغاية:

• حساسية عالية: 0.97 (95% CI 0.93-0.98)
• نوعية عالية: 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

اختبار الجر

أعطت الأدلة المستمدة من دراسة واحدة فقط أدلة يقينية منخفضة للغاية:

• حساسية منخفضة: 0.33 (95% CI 0.13-0.61)
• نوعية عالية: 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

اختبار إعصار الرقبة

أعطت الأدلة المستمدة من دراسة واحدة فقط أدلة يقينية منخفضة للغاية:

• حساسية عالية 0.85 (95% CI 0.74-0.93)
• نوعية عالية 0.87 (95% CI 0.76-0.94)

أسئلة وأفكار

على الرغم من أن خطر التحيز في الدراسات الثلاث المدرجة حديثًا كان أقل من الدراسات الخمس التي تم تحديدها في مراجعة عام 2018، إلا أن قاعدة الأدلة ظلت ذات جودة منخفضة جدًا. كيف يجب أن نستخدم نتائج هذه المراجعة في ممارستنا الخاصة إذن؟ 

يمكن أن نستخدم هذه النتائج كتوليف "أفضل الأدلة" الحالي لتوجيه عملية اتخاذ القرارات السريرية لدينا، ولكن ليس كدليل تشخيصي. تُعد هذه الفحوصات مساعدة لأخذ التاريخ المرضي الشامل والفحص العصبي للتغيرات الحسية والتغيرات الحركية والتغيرات المنعكسية. لذا يمكن أن تساعد اختبارات الفحص البدني هذه في التفريق بين اعتلال الجذور العنقية المؤلم وبين الأسباب الأخرى لآلام الرقبة والذراع المشعة. لكن لا يمكن استخدام هذه الاختبارات وحدها في تشخيص اعتلال الجذور العنقية أو استبعاده بشكل قاطع.

بدلاً من ذلك، يمكن استخدام الاختبارات لدعم أو دحض الفرضية التي قمت بصياغتها أثناء أخذ التاريخ المرضي. لنفترض أن مريضاً جاء إلى المستشفى وهو يعاني من ألم في الرقبة والذراع. فيما يلي مثالان:

مثال 1

أبلغ هذا المريض عن وجود ألم مزعج ومنتشر في العضلة شبه المنحرف وعظم الكتف، مع تنميل عرضي أسفل الجانب الجانبي من الذراع. لا يوجد ضعف أو فقدان حسي محدد. تتفاقم الأعراض في الغالب بالجلوس لفترات طويلة ووضعية الرقبة العامة، ولكن ليس بحركات الرقبة المحددة في نهاية المدى (مثل امتداد/الانثناء الجانبي معاً).

أنت تفترض أنه بما أن الألم غامض وليس "متوهجاً" أو "كهربائياً" باستمرار وبما أن الشكوى الحسية غير جلدية، وبما أنه لا يوجد فقدان حركي فإن احتمال الإصابة باعتلال الجذور العنقية المؤلم قبل الاختبار منخفض. أنت تعمل في الرعاية الأولية وتفترض احتمالاً قبل الاختبار بنسبة 20%. ثم ستختار اختباراً بحساسية عالية لتصبح أكثر ثقة في استبعاد احتمال الإصابة باعتلال الجذور العنقية المؤلم. 

أنت تستخدم مزيجاً من 4 فحوصات من الفحوصات التي تُجرى على العصب غير الضاغط، وجميعها سلبية. ونظراً للحساسية العالية (0.97) وانخفاض معدل الاستجابة المنخفض (0.06)، فإن هذا الاختبار هو أفضل اختبار لاستبعاد (سنوت) اعتلال الجذور العنقية المؤلم. لذا يشير فحصك إلى وجود ألم جسدي محوّل أو تهيج عصب غير ضاغط خفيف جداً. يشير الرسم البياني الخاص بك إلى احتمال ما بعد الاختبار شبه غائب.

مثال 2

أبلغت هذه المريضة عن بداية ظهور ألم "صادم" أو "كهربائي" في الآونة الأخيرة يشع في شريط محدد وضيق (نمط جلدي) أسفل الساعد واليد. تشكو من الخرقاء أو الشعور الطفيف بالضعف (على الرغم من عدم تأكيد الضعف الموضوعي بعد). تتفاقم الأعراض بسهولة عن طريق وضع الرأس للخلف وإلى الجانب، وغالبًا ما تشعر بأنها أسوأ في الصباح الباكر.

أنت تفترض أنه نظرًا لأن نوعية الألم وتوزيعه يشيران بقوة إلى وجود مشكلة مباشرة في جذر العصب (ألم جذري) والضعف عامل خطر كبير لاعتلال الجذور العنقية الكامن (إحصار التوصيل)، فإن احتمال الإصابة باعتلال الجذور المؤلم قبل الاختبار هو 30%. 

هنا، ستختار اختباراً ذا نوعية عالية. يتمتع اختبار سبيرلنغ بنوعية عالية تم الإبلاغ عنها، ولكن لم يتم تقديم قيمة مجمعة واحدة. يكشف فحصك عن نتيجة إيجابية لاختبار سبيرلنغ. نظرًا لأنك تشك في أن اعتلال الجذور العنقية المؤلم أصبح أكثر احتمالاً، فإنك تجري فحصًا عصبيًا. تجد ضعفًا في العضلة العضلية C6 وعجزًا حسيًا في العضلة الجلدية C6، كما أن منعكس العضلة ذات الرأسين العضدية يتضاءل. أنت تزيد من شكوكك. تكشف الاختبارات غير المباشرة عن 3 اختبارات من أصل 4 اختبارات إيجابية، وأنت تعلم أن إحدى الدراسات الكبيرة في هذه المراجعة وجدت أن احتمال LR+ أكثر من 12. عندما تقوم الآن بإدخال البيانات في المخطط الاسمي، تجد احتمال ما بعد الاختبار حوالي 80%. يمكنك الآن إحالة المريض بثقة إلى الطبيب العام أو الأخصائي.

تحدثي إليّ بذكاء

إن القيد الأكثر أهمية في هذه الدراسة هو قلة عدد الدراسات المتاحة لكل اختبار مؤشر، مما يؤدي إلى تقييد قاعدة الأدلة. أدى ذلك بالباحثين إلى استخدام نماذج التأثير الثابت بدلاً من نماذج التأثير العشوائي، مما يحد من إمكانية التعميم على إعدادات أخرى أو مجموعات سكانية أو عمليات تنفيذ اختبار مختلفة. 

من الناحية المثالية، نموذج التأثيرات العشوائية هو النموذج المفضل لأنه يفترض الواقع السريري، بافتراض أن الحساسية الحقيقية بافتراض أن الحساسية الحقيقية، على سبيل المثال، تختلف باختلاف مكان إجراء الدراسة.

• في عيادة الرعاية الأولية (حيث يعاني المرضى من حالات خفيفة)، قد تكون الحساسية الحقيقية 80%، بينما قد تكون الحساسية الحقيقية في عيادة جراحة الرعاية الثانوية (حيث يعاني المرضى من حالات شديدة) 95%.
• مع أخذ هذا التباين في الاعتبار، يحسب نموذج التأثيرات العشوائية متوسطًا عالميًا (على سبيل المثال، 87.5%) ويقدر أيضًا مدى اختلاف هذه "الحساسية الحقيقية" بين أنواع العيادات المختلفة. لذلك، فإن النتائج قابلة للتعميم. يمكنك أن تطبق بثقة متوسط الحساسية بنسبة 87.5% على لأي مريض مريض في في أي عيادة في أي عيادة لأن النموذج يأخذ في الحسبان التباين في العالم الحقيقي.

ومع ذلك، فقدأُجبرت المراجعة المنهجية على استخدام نموذج التأثير الثابت بسبب ندرة البيانات، حيث لم يكن هناك سوى عدد قليل من الدراسات المتاحة لكل اختبار. بهذا، يُجبر النموذج الثابتيُجبر النموذج الثابت على افتراض وجود حساسية حقيقية واحدة فقط في جميع الدراسات، وأي اختلاف تم الإبلاغ عنه يرجع فقط إلى خطأ عشوائي.

• إنه مجبر على افتراض أن الحساسية الحقيقية في عيادة الرعاية الأولية يجب أن تكون هي نفسها الموجودة في عيادة الجراحية. يحسب متوسطًا مرجحًا دون محاولة تقدير التباين في العالم الحقيقي بين العيادات.
• نظرًا لأن النموذج تجاهل الاختلافات المعروفة بين مجموعات المرضى (على سبيل المثال، الرعاية الثانوية مقابل الرعاية الأولية) أو الاختلافات في كيفية إجراء الاختبار، فإن الحساسية المجمعة الناتجة غير قابلة للتعميم.

كان اليقين من الأدلة منخفضًا جدًا بالنسبة لجميع نتائج جميع الاختبارات، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى أوجه القصور المنهجية (خطر التحيز)، وفترات الثقة الواسعة (عدم الدقة)، وعدم التجانس السريري. وهذا يعني ضمناً أنه لا يمكن استخلاص استنتاجات قوية استناداً إلى الأدبيات المتاحة. أُجريت جميع الدراسات المشمولة في أماكن الرعاية الصحية الثانوية، مما يحد من إمكانية تطبيق النتائج على الرعاية الأولية، حيث أن مرضى الرعاية الثانوية قد يكون لديهم شكاوى أكثر خطورة.

الرسائل المستفادة

إن الأدلة على الدقة التشخيصية لاختبارات الفحص البدني لاعتلال الجذور العنقية المؤلم متناثرة، كما أن يقين الأدلة منخفض للغاية بالنسبة لجميع النتائج. ومع ذلك، يمكن للطبيبين استخدام نتائج اختبار سبيرلنغ والاختبارات العصبية الديناميكية العصبية للأطراف العلوية الأربعة مجتمعة كعامل مساعد في التفكير السريري. تشير أفضل تجميع للأدلة إلى أن اختبار سبيرلنغ الإيجابي مع مجموعة الاختبارات الأربعة الإيجابية ULNT يزيد من احتمالية تشخيص اعتلال الجذور العنقي المؤلم. تتفاوت المعايير المحددة لمجموعة إيجابية: معيار وجود اختبار إيجابي واحد من أصل أربعة اختبارات ULNT هو الأكثر حساسية (جيد لاستبعاد اعتلال الجذور العنقية المؤلم)، في حين أن وجود أربعة اختبارات إيجابية من أصل أربعة اختبارات ULNT هو الأكثر نوعية. يمكن أن تزيد النتائج السلبية للمجموعة، إلى جانب اختبار سبيرلنغ السلبي، من احتمالية استبعاد اعتلال الجذور العنقي المؤلم. هذه النتائج محدودة بسبب العدد القليل من الدراسات، مما يعني أن التقديرات المجمعة صالحة فقط للفئات السكانية والاختبارات المحددة التي تمت دراستها في هذه المراجعة، ولا يمكن تعميمها بشكل موثوق على أماكن أخرى، مثل الرعاية الأولية، حيث أن جميع الدراسات أجريت في أماكن الرعاية الصحية الثانوية. يؤكد انخفاض مستوى اليقين في الأدلة الحالية على الحاجة الملحة إلى دراسات ذات قيمة منهجية عالية يمكنها أن تحدد بشكل أكثر تحديداً قيمة الاختبارات البدنية في التفريق بين اعتلال الجذور العنقية المؤلم.

المرجع

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for pain in cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC الجهاز العضلي الهيكلي Disord. 2026 فبراير 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub قبل الطباعة. PMID: 41680685.