مقدمة

يُعتقد أن عدم استقرار الفقرات القطنية يساهم بشكل كبير في الإصابة بالتهاب الفقرات القطنية القطني (يتراوح معدل انتشاره بين 13-33%) وغالباً ما يتم إغفاله في الممارسة السريرية. يُعرّف عدم الاستقرار بأنه انخفاض قدرة مثبتات العمود الفقري على الحفاظ على المنطقة المحايدة ضمن الحدود الفسيولوجية للحركة. حتى الآن يعتمد الأطباء السريريون الذين يقومون بتشخيص عدم استقرار الفقرات القطنية السريرية في الغالب على التصوير الطبي، وهو أمر لافت للنظر نظراً لأن هذا التصوير يفترض عدم الاستقرار البنيوي. ومع ذلك، فإن نتائج التصوير الطبي لا تتوافق دائمًا مع علم الأمراض، وبالتالي يمكن التشكيك في هذا المعيار الذهبي. نسلط الضوء على هذه الورقة البحثية لأنها لم تبذل جهداً كبيراً في دراسة عدم الاستقرار القطني البنيوي بقدر ما بذلت جهداً كبيراً في دراسة عدم الاستقرار القطني السريري (CLI) من خلال العديد من النتائج والاختبارات المقترحة في الأدبيات السابقة.

الأساليب

أُجريت دراسة مقطعية شملت 200 مشارك تتراوح أعمارهم بين 40-60 سنة يعانون من آلام أسفل الظهر على مدى 3 أشهر. تم تصنيف المرضى في مجموعتين: مجموعة CLI ومجموعة أمراض العمود الفقري الأخرى.

تم إجراء مجموعة من 4 اختبارات لتشخيص عدم استقرار الفقرات القطنية السريرية بواسطة أخصائي العلاج الطبيعي:

• علامة الاستفهام كان الاختبار الإيجابي هو الشعور بـ "انهيار" أسفل الظهر مع ظهور مفاجئ لألم أسفل الظهر أثناء ممارسة الأنشطة الحياتية اليومية خلال الأسبوع الماضي.
• التقاط عدم الثبات مع مناورة السحب البطني وبدونها (ADIM): الانحناء إلى الأمام قدر الإمكان من الوقوف والعودة إلى وضعية الانتصاب. كان الاختبار إيجابيًا عندما أظهر المرضى قدرة محدودة على العودة إلى وضع مستقيم دون استخدام جهاز ADIM مقارنةً بجهاز ADIM.
• علامة الإمساك المؤلمة مع (ADIM) وبدونها: كان المرضى مستلقين على مقعد الفحص وطُلب منهم رفع كلا الساقين إلى أعلى مستوى ممكن وخفضهما ببطء إلى الخلف مرة أخرى. اعتُبر هذا الاختبار إيجابيًا إذا كان من المستحيل خفض الساقين ببطء دون استخدام جهاز ADIM مقارنةً بالقدرة على خفض الساقين ببطء مع استخدام جهاز ADIM.
• اختبار عدم الثبات المنكفئ (PIT): يقيّم الفاحص الانزلاق القطعي على مستوى العمود الفقري القطني من أجل التصلب واستفزاز الألم مع استلقاء المريض مع وضع الجزء العلوي من جسمه في وضعية الانبطاح والقدمين مدعومتين على الأرض. إذا تم العثور على جزء مؤلم، كان على المرضى فرد أرجلهم لشد عضلات الظهر والورك. كان هذا الاختبار إيجابياً مع بقاء الألم المستفز مع الانزلاق على مستوى الأب مع استقامة الساقين. انقر هنا للحصول على وصف الفيديو.

تم بعد ذلك اختبار هذه المجموعة مقابل معيار مرجعي تم إنشاؤه ذاتيًا يحتوي على 13 علامة موصى بها لأخذ التاريخ المرضي و6 نتائج للفحص البدني كما هو مقترح في دراسات سابقة. قام جراح العظام بتقييم ما إذا كانت هذه النتائج موجودة. اعتُبر المعيار المرجعي إيجابيًا عند وجود 7 و3 علامات من أخذ التاريخ المرضي والفحص البدني على التوالي.

• علامات التاريخ: 1) الإبلاغ عن الشعور بـ "الاستسلام" أو "استسلام الظهر"، 2) المعالج الذاتي، 3) نوبات أو نوبات متكررة من الأعراض، 3) تاريخ من الالتصاق أو الانقباض المؤلم أثناء التواء أو ثني العمود الفقري، 4) الألم أثناء الأنشطة الانتقالية، 5) زيادة الألم مع الحركات المفاجئة أو التافهة أو الخفيفة، 6) صعوبة مع الجلوس غير المدعوم وتحسن مع مسند الظهر المدعوم, 7) أسوأ مع الوضعيات المستمرة وانخفاض احتمالية الإبلاغ عن وضع ثابت، 8) تفاقم الحالة تدريجياً، 9) تاريخ طويل الأمد ومزمن للاضطراب، 10) راحة مؤقتة مع دعامة الظهر أو المشد، 11) الإبلاغ عن نوبات متكررة من التشنجات العضلية، 12) الخوف وانخفاض الرغبة في الحركة، 13) الإبلاغ عن إصابة أو صدمة سابقة في الظهر.
• نتائج الفحوصات البدنية: 1) علامة المشي باليد إلى أعلى الفخذين للعودة إلى الوضع المستقيم، 2) عكس الإيقاع القطني الحوضي، 3) اختبار القص الخلفي، 4) اختبارات الحركة السلبية بين الفقرات، 5) اختبار رفع الساق المستقيمة النشط، 6) مقياس بيتون.

النتائج

كانت المجموعة المكونة من 3/4 اختبارات إيجابية هي مجموعة الاختبارات الأكثر دقة بشكل عام، مع أعلى نسبة LR+ (5.8) وثاني أعلى خصوصية (91.7%) ولكن ثاني أقل حساسية (47.8%) و LR- (0.6). أظهرت المجموعة المكونة من اختبارين من أصل أربعة اختبارات سريرية ثاني أعلى حساسية (89.1%)، و LR+ (2.4)، و LR- (0.2).

تحدثي إليّ بذكاء

في حين أن المؤلفين بذلوا جهداً كبيراً في دراسة تشخيص مرض التصلب الشرياني العضلي المزمن إلا أن هذه الدراسة أظهرت العديد من العيوب. أولاً وقبل كل شيء، تم تجنيد المشاركين من قسم جراحة العظام في المستشفى، مما قد يتسبب في دخول المرضى الذين يعانون من آلام رباط رئوي طويل أكثر حدة في الدراسة، مما يحد من إمكانية التعميم. استُخدم أسلوب "أخذ العينات الملائمة"، والذي يقوم بتجنيد المرضى من مجموعة يسهل الوصول إليها أو تكون مهتمة للغاية بالمشاركة. لذلك، قد لا تعكس العينة بشكل كامل جميع مرضى LBP. وعلاوة على ذلك، تم استبعاد المرضى الذين يعانون من عدم القدرة على تحريك العمود الفقري القطني بفعالية بسبب الألم الشديد/التشنجات العضلية، والتي نعتقد أنها قد تكون علامة على الإصابة بالشلل القطني. كما أنه لم يتم الإشارة إلى ما إذا كان حجم العينة المطلوب قد تم تحديده مسبقًا أو لاحقًا، ولم يشر المخطط البياني إلى عدد المرضى الذين تم تقييم أهليتهم.

تنشأ مشاكل أخرى فيما يسمى بالاختبار المرجعي "المعيار الذهبي". بما أنه يتألف من عدة اختبارات غير كاملة، لا يمكننا التأكد من كون الاختبار المرجعي معياراً ذهبياً حقيقياً، مما قد يؤدي إلى تحيز معيار مرجعي غير كامل، وبالتالي فإن الحذر في تفسير دقة تشخيص المجموعة المقترحة له ما يبرره. ومع ذلك، كان من الجيد اعتبار هذا المعيار المرجعي المركب خيارًا جيدًا لأنه يتجنب تشخيص التصلب الشرياني القطني من خلال النتائج الهيكلية كما تم تقييمها في التصوير الطبي. قام جراح العظام بتقييم وجود نتيجة إيجابية أو سلبية على المعيار المرجعي. قد تكون هذه مشكلة لأن جرّاحي العظام قد ينظرون إلى آلام أسفل الظهر بشكل مختلف عن نظرة أخصائيي العلاج الطبيعي. وعلاوة على ذلك، من غير المؤكد ما إذا كان اختيار 7 نتائج للتاريخ المرضي و3 نتائج للفحص البدني التي يجب أن تكون موجودة للحصول على معيار مرجعي إيجابي قد تم تحديده بشكل اعتباطي أو بناءً على أدلة مقترحة من الأدبيات. وأخيرًا وليس آخرًا، فإن خطر التحيز في الإدماج موجود لأن بعض اختبارات المؤشر تشكل جزءًا من الاختبار المرجعي.

الرسائل الرئيسية

• تم العثور على مجموعة من 3 من 4 اختبارات سريرية إيجابية على الأقل مفيدة لتشخيص عدم الاستقرار القطني السريري، ومع ذلك، في غياب معيار ذهبي سريري حقيقي، يجب أخذ هذا الاستنتاج بحذر.
• إذا تم أخذ التاريخ المرضي بشكل شامل، فقد تساعد المجموعة المقترحة على إجراء تقييم إضافي لاحتمالية وجود عدم استقرار قطني سريري.

المرجع

Areeudomwong P، Jirararattanaphochai K، وآخرون. الفائدة السريرية لمجموعة من الفحوصات كأداة دعم تشخيصية لعدم الاستقرار القطني السريري. علم الجهاز العضلي الهيكلي العضلي العملي. 2020 ديسمبر 2020؛ 50:102224: 10.1016/j.msksp.2020.102224.