مقدمة

لا يزال ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة (RCRSP) أحد أكثر الحالات العضلية الهيكلية شيوعًا التي يسعى الأشخاص للحصول على الرعاية الصحية بسببها. لا يزال الجدل حول ما إذا كان يجب استخدام حقنة كورتيكوستيرويدات قشرية للتخفيف من أعراض RCRSP أم لا، على الرغم من أن التدخلات الفعالة موصى بها. يجب تسجيل الفوائد المحتملة (قصيرة الأجل) وتحليل المخاطر والآثار الجانبية المرتبطة بها. في ضوء ذلك، حاولت المراجعة المنهجية الحالية التركيز على فعالية حقنة كورتيكوستيرويدات قشرية في علاج RCRSP ومقارنتها بالتدخلات المتعلقة بالعلاج الطبيعي أو كعلاج مستقل.

الأساليب

أُجريت مراجعة منهجية مع تحليل تلوي، وتم تسجيل البروتوكول بشكل استشرافي. تم تضمين البالغين من سن 18 عامًا فأكثر الذين تأثروا ببرنامج RCRSP. استخدم المؤلفون تعريفًا واسعًا لمصطلح RCRSP (بما في ذلك مصطلحات البحث "الاصطدام" و"التهاب الأوتار" و"اعتلال الأوتار" و"التهاب الجراب تحت الأخرم" و"تمزق الكفة المدورة الجزئي") بسبب التناقضات في التقارير والشكوك حول تشخيص هذه الحالة. 

التدخلات المدروسة التدخلات شملت:

• التجريبية: حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية المفردة أو المتعددة في الحيز تحت الأخرم فقط، بمفردها أو مع حقن مخدر أو أي تدخل آخر للعلاج الطبيعي.
• المقارن: التدخل العلاجي الطبيعي وحده، بما في ذلك التمارين الرياضية أو العلاج اليدوي أو العوامل الفيزيائية، بمفردها أو مع بعضها البعض.

النتيجة ذات الصلة بما في ذلك:

• الألم، مقيس 
• الوظيفة أو المعاقون
• جودة الحياة
• التحسن العام في التقييم العام للمريض
• الأحداث الضارة

تم جمع البيانات وتقسيمها إلى متابعة قصيرة (≤ 6 أسابيع)، ومتوسطة (6-12 أسبوعًا)، وطويلة الأجل (أكثر من 12 أسبوعًا). في دراسات الحالة التي كان لها عدة مرات تقييم، تم استخدام أطولها. الفروق السلبية لصالح التدخل التجريبي. 

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 15 دراسة في المراجعة المنهجية، وتحليل 1785 مشاركًا. تم إجراء ما يقرب من نصف الدراسات في تركيا، ولكن هذا يمثل أقل من 25% من إجمالي السكان المشمولين. 

تم الحكم على جميع الدراسات بأنها تنطوي على مخاطر عالية من تحيزات الأداء والكشف. 

حقنة كورتيكوستيرويدات ل RCRSP بالإضافة إلى التخدير بالإضافة إلى التمارين الرياضية مقابل التمارين الرياضية

من التحليل التلوي لـ 708 مشاركين (دراسة واحدة)، وُجد، بدرجة متوسطة من اليقين، أن الحقن الإضافية بالكورتيكوستيرويدات كانت أكثر فعالية في تقليل الألم وتحسين الوظيفة على المدى القصير من التمارين الرياضية وحدها. لم يكن هناك فرق في المتابعة على المدى المتوسط والطويل. كما لم تجد تجربة معشاة معشاة أخرى شملت 40 مشاركًا ولم تكن مناسبة للتحليل التلوي أي تأثير على المدى القصير ولا على المدى الطويل. 

حقنة كورتيكوستيرويد بالإضافة إلى مخدر بالإضافة إلى العلاج اليدوي بالإضافة إلى التمرين مقابل العلاج اليدوي بالإضافة إلى التمرين

كشف التحليل الوصفي لـ 317 مشاركًا أن إضافة حقنة كورتيكوستيرويد كانت أكثر فعالية في تخفيف الألم على المدى القصير، ولكن ليس في المتابعة على المدى المتوسط أو الطويل، مع وجود أدلة منخفضة إلى منخفضة جدًا. وبالمثل، بالنسبة للتحسينات الوظيفية، فضلت المتابعة قصيرة الأجل وكذلك متوسطة الأجل حقن الكورتيكوستيرويد الإضافية، والتي لم يتم الاحتفاظ بها على المدى الطويل. 

حقنة كورتيكوستيرويدات بالإضافة إلى مخدر بالإضافة إلى التمارين الرياضية مقابل العوامل الفيزيائية بالإضافة إلى التمارين الرياضية

وخلصت أدلة منخفضة اليقين للغاية من التحليلات الوصفية التي أجريت على 196 مشاركًا إلى عدم وجود فرق في الألم والوظائف بين المجموعات في المتابعة القصيرة أو المتوسطة الأجل. كانت العوامل الفيزيائية التي خضعت للدراسة هي التيار التداخلي والتحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد والعلاج بالموجات فوق الصوتية وكمادات الحرارة/الثلج. 

حقنة كورتيكوستيرويد مقابل العلاج اليدوي بالإضافة إلى التمارين الرياضية

في 145 مشاركًا، وجدت التحليلات الوصفية أدلة منخفضة جدًا على عدم وجود فرق في الألم والوظائف بين المجموعات في المتابعة القصيرة أو المتوسطة أو الطويلة الأجل. 

حقنة كورتيكوستيرويد بالإضافة إلى مخدر بالإضافة إلى التمارين الرياضية مقابل الحقنة بالربط بالشريط اللاصق بالإضافة إلى التمارين الرياضية

أظهرت البيانات التي تم تحليلها تلويًا من 131 مشاركًا، على أساس أدلة منخفضة اليقين جدًا، عدم وجود فرق في الألم والوظيفة بين التدخلات في المتابعة القصيرة أو المتوسطة الأجل. وجدت البيانات من الدراسة التي لم تخضع للتحليل المتوسط، والتي شملت 39 مشاركًا، أن برنامج Kinesio Taping بالإضافة إلى التمارين الرياضية كان أكثر فعالية في التحسن الوظيفي في المتابعة القصيرة والمتوسطة الأجل مقارنةً بنفس برنامج التمارين الرياضية مع حقن الكورتيكوستيرويد الإضافي.

حقنة كورتيكوستيرويد + مخدر مقابل الوخز بالإبر الصينية + التمارين الرياضية

خلص تحليل وصفي (تحليل وصفي) لـ 99 مشاركًا إلى وجود أدلة منخفضة جدًا على عدم وجود فرق في الألم والوظائف في المتابعة القصيرة والمتوسطة والطويلة الأجل. 

حقنة كورتيكوستيرويدات بالإضافة إلى مخدر مقابل الإنفاذ بالموجات الدقيقة

كان لدى إحدى التجارب المعشاة ذات الأثر السريع (تحليل وصفي) مع 92 مشاركًا أدلة منخفضة اليقين للغاية تظهر عدم وجود فرق في الألم والوظيفة بين التدخلات في المتابعة القصيرة والمتوسطة والطويلة الأجل. إلا أن الألم في المتابعة في منتصف المدة رجح كفة حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية. 

حقنة كورتيكوستيرويد بالإضافة إلى مخدر بالإضافة إلى العلاج اليدوي بالإضافة إلى التمارين الرياضية مقابل العلاج اليدوي بالإضافة إلى التمارين الرياضية بالإضافة إلى العلاج بالموجات فوق الصوتية ESWT

لم تجد الأدلة منخفضة اليقين للغاية من 42 مشاركًا أي دليل على وجود اختلاف في الوظيفة على المدى القصير في تحليل وصفي. ومع ذلك، في المتابعة على المدى المتوسط، كان العلاج اليدوي والتمارين الرياضية والعلاج بالموجات فوق الصوتية الكهربائية أكثر فعالية فيما يتعلق بالتحسينات الوظيفية. 

حقنة الكورتيكوستيرويدات مع التخدير مقابل العلاج بالمياه البيضاء

أظهرت إحدى التجارب المعملية المعشاة ذات الأثر المماثل التي أجريت على 26 مشاركًا بشكل وصفي، مع درجة منخفضة جدًا من اليقين، أن حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية بالإضافة إلى حقن مخدر كان أكثر فعالية في تقليل الألم وتحسين الوظيفة على المدى القصير، مقارنة بجلسة واحدة من العلاج بالمياه المعالجة بالليزر.

الأحداث الضارة

للأسف، أبلغت 8 دراسات فقط عن الآثار الضارة. كانت الأحداث الضائرة المبلغ عنها لحسن الحظ عابرة بطبيعتها ومرتبطة في الغالب بإدخال الإبرة مما يسبب بعض الألم. 

أسئلة وأفكار

استندت مقارنة واحدة فقط من المقارنات إلى أدلة متوسطة اليقين: كانت حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية بالإضافة إلى حقن التخدير بالإضافة إلى التمارين الرياضية أكثر فعالية في تقليل الألم وتحسين الوظيفة في 8 أسابيع مقارنة بالتمارين الرياضية وحدها. لم يتم الاحتفاظ بهذا التأثير في منتصف المدة (26 أسبوعًا) أو على المدى الطويل (52 أسبوعًا). وهذا يعني أنه من الأسبوع 8 إلى 26، تحقق مجموعة التمارين الرياضية نتائج مماثلة مقارنة بالمجموعة التي تتلقى الحقن بالإضافة إلى التمارين الرياضية. قد تكون هذه معلومات مهمة للمريض ليقرر ما إذا كان سيختار حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية لعلاج RCRSP مع حقنة مسكنات إضافية أم لا. سيكون مدى الألم وحالة الفرد حاسماً في اتخاذ هذا القرار. 

من ناحية أخرى، ولأنه لم يتم الإبلاغ في جميع الدراسات عن الآثار الضارة لهذه الحقن، يجب ألا نقلل من احتمالية وجود مخاطر مرتبطة بها. لا تعني حقيقة أن بعض الدراسات لم تبلغ عن آثار ضارة عدم وجود آثار ضارة. والأهم من ذلك، تم استبعاد أنواع أخرى من الحقن بخلاف حقن الكورتيكوستيرويدات في علاج RCRSP (البلازما الغنية بالصفائح الدموية، والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات، وحمض الهيالورونيك) أو حقن الكورتيكوستيرويدات في مواقع تشريحية أخرى غير الحيز تحت الأخرم. 

يجب تحليل التباين في الدراسات عن كثب في الدراسات المستقبلية. نظرًا لأن RCRSP هو مصطلح شامل يشمل مسببات الألم المختلفة، فإن موضوع الدراسة نفسه يمكن أن يكون له أيضًا عدم تجانس كبير، والذي لا يمكن حسابه بشكل مباشر. يتضمن عادةً اعتلال أوتار الكفة المدورة ومتلازمة الألم تحت الأخرم وتمزق الكفة المدورة الجزئي السميك والتهاب الجراب تحت الأخرم. ولكن مع تداخل الأعراض، يتم تغطية هذا العلم تحت مظلة RCRSP. على الرغم من حقيقة أننا نواجه ضعف دقة التشخيص حول الكتف، فإن استخدام RCRSP ليشمل طيفًا واسعًا من الاضطرابات التي تؤدي إلى خصائص ألم متشابهة، يمكن التحول من التسميات المرضية الخاصة بالبنية إلى طريقة وظيفية وقائمة على الحمل. 

يمكن لكيفية تصنيف ألم المريض أن تؤثر بشكل كبير على التوقعات. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي اصطدام الملصق تؤثر سلبًا على الاستشفاء بسبب معتقدات غير صحيحة عن الألم في هذه الدراسة التي قمنا بمراجعتها، تم تضمين تعريفات أخرى غير تعريفات RCRSP، بما في ذلك الاصطدام، مما قد يكون أدى أيضًا إلى عدم اتساق النتائج. على سبيل المثال: قد يستجيب الشخص الذي يعتقد أن الوتر ملتهب (-التهاب) بشكل أفضل لحقن الكورتيكوستيرويدات القشرية من الشخص الذي يعرف أن الوتر أقل تحملاً للحمل.

لم تعتمد المراجعة المنهجية على اختبارات تقويم العظام للتشخيص، بسبب انخفاض موثوقيتها. ومع ذلك، تتمتع مجموعة الاختبارات بالموثوقية الكافية لأنها تجمع بين أفضل اختبارات تقويم العظام. يُعتبر الجمع بين 3 أو أكثر من 5 اختبارات إيجابية من الاختبارات الخمسة المذكورة أدناه إيجابيًا، ويرتبط ذلك بحساسية 75% ونوعية 74% ونسبة احتمال إيجابية 2.93 ونسبة احتمال سلبية 0.34. 

1. إجراء اختبار هوكينز-كينيدي
2. إجراء اختبار نير
3. أداء علامة القوس المؤلم
4. إجراء اختبار العلبة الفارغة/اليوب الفارغة
5. إجراء الدوران الخارجي المقاوم في وضعية الصفر

كما كانت التمزقات الجزئية في الكفة المدورة مؤهلة للإدراج، على طول طيف علم الأمراض المتعلق بالكفة المدورة، ولكن من المهم ملاحظة أنه تم استبعاد التمزقات كاملة السُمك. وللأسف، لم يُذكر بالضبط على أي أساس تم التفريق بين التمزقات الجزئية والتمزقات كاملة السماكة. ألا ينبغي أن نتجنب حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية في حالة تمزق جزئي في السُمك الجزئي مع العلم أن الحصول على حقنة في حالة تمزق جزئي في السُمك يزيد من خطر الإصابة بتمزق كامل في السُمك لمدة 12 أسبوعًا؟ في الدراسة المستقبلية التي أجراها راميريز وآخرون. (2014)فإن 17 في المئة من المشاركين الذين يعانون من تمزق جزئي قد أصيبوا بتمزق كامل السُمك بعد 12 أسبوعًا من الحقنة بالكورتيكوستيرويد. على الرغم من أن هذه الدراسة لم تكن دراسة منتظمة، وبالتالي يمكن أن تكون العوامل المربكة قد أثرت على النتائج، إلا أنه يبدو أن تعريض المرضى لهذا الخطر يجب أن يتم النظر فيه بعناية في كل حالة فردية بدلاً من إجرائه بشكل روتيني. 

اختار المؤلفون تضمين طيف واسع من العلاج الطبيعي، بما في ذلك بعض الأشكال التي تستخدم التطبيقات الفيزيائية مثل الحرارة أو الإنفاذ الحراري بالموجات الدقيقة. بصرف النظر عن حقيقة أنه لم يتم العثور على أي فرق في هذه المقارنة، لا ينبغي اعتبار هذه التطبيقات محور مهنتنا. يمكن أن يختلف استخدام هذه التطبيقات اختلافًا كبيرًا بين البلدان، كما يتضح من سوينكلز وآخرون. بالفعل في عام 2008، كما يتضح من الجدول أدناه. يمكن اعتبار حقيقة أن نصف الدراسات تقريبًا أجريت في تركيا، على سبيل المثال، شكلاً من أشكال التحيز الجغرافي. قد تختلف العوامل السياقية باختلاف أماكن الرعاية والبلدان. على الرغم من أن الدراسات التي أُجريت في تركيا كانت تمثل أقل من 25٪ من سكان الدراسة، إلا أن هذا أمر يجب أخذه في الاعتبار. هذا لا يجعل النتائج غير صالحة، ولكن يمكن أن تتأثر قابلية التعميم.

تحدثي إليّ بذكاء

من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن المقارنة بين حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية بالإضافة إلى حقن التخدير بالإضافة إلى التمارين الرياضية قد تم تحليلها استنادًا إلى دراسة واحدة. ومن ثم, لا يمكن النظر إلى هذا على أنه تحليل تلويعلى الرغم من أن هذا هو الهدف من هذه الورقة البحثية. وبما أن هناك دراسة واحدة فقط، فلا توجد نتائج يمكن تجميعها، ولا يوجد عدم تجانس يمكن تقييمه، ولا يمكن أن يكون هناك زيادة في دقة التأثيرات. يمكن اعتبار عنوان المقال مضللاً، ومن لا يستطيعون الوصول إلى ملف PDF من المحتمل أن يعتمدوا خطأً على النتائج المستمدة من الملخص، حيث يذكر الاستنتاجات المستخلصة من تجربة معشاة ذات شواهد معشاة واحدة فقط (هوبويل وآخرون). 2021). على الرغم من أن هذه الدراسة المعالجة المبنية على التجربة المعكوسة كانت الأقل عرضة لخطر التحيز من بين جميع الدراسات، إلا أنه لا ينبغي اعتبار الورقة الحالية التي تلخص هذه الدراسة المعالجة المعكوسة من المستوى 1 أ أدلة.

كانت الدراسات الأخرى التي قدمت بيانات للتحليل التلوي مشكوك في خطر التحيز فيها. وشملت الدراستان 131 مشاركًا في المجموع، لكن كلتا الدراستين أُجريتا في تركيا، مما قد يحد من إمكانية التعميم. لم يجد التحليل التلوي أي فرق بين حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية بالإضافة إلى حقن التخدير بالإضافة إلى التمارين الرياضية مقارنةً بحقن كينيسيو تابينج بالإضافة إلى التمارين الرياضية. تم تصنيف هذا الأدلة على أنها منخفضة للغاية. أما النتائج الأخرى فهي موصوفة سردياً في النص، ولكنها وصفية فقط وذات أدلة قليلة جداً. 

لم يتم إجراء تحليلات للمجموعات الفرعية حول تأثير توجيه الحقنة على أساس الجس أو التوجيه بالموجات فوق الصوتية، على الرغم من التخطيط لذلك، بسبب عدم كفاية البيانات المتاحة. وكذلك الحال بالنسبة للتحيز في النشر. نظرًا لقلة عدد الدراسات التي تم تضمينها، لم يمكن تقييم التحيز في النشر. 

قام حوالي 80% من الدراسات المشمولة بقياس الألم، في حين أن جميع الدراسات التي تم تضمينها قامت بقياس الألم، وهو أمر ضروري. إن الألم فردي للغاية ويتأثر بما هو أكثر بكثير من المحفز المسبب للألم نفسه، إذا كان لا يزال موجودًا. وفي رأيي أن هذا التحول من التركيز على الألم إلى الأداء الوظيفي يمكن أن يعطي معنى أكبر للنتائج بشكل عام.  

الرسائل المستفادة

على الرغم من أن هذه الورقة البحثية تحمل عنوان "مراجعة منهجية وتحليل تلوي"، إلا أنها تقدم في الغالب مقارنات سردية ومقارنات بين دراسة واحدة، مع الحد الأدنى من تجميع البيانات. الاستنتاج الوحيد الذي يستند إلى يقين معتدل هو أنه على المدى القصير، يمكن أن يؤدي أخذ حقنة كورتيكوستيرويد إضافية من الكورتيكوستيرويدات لعلاج RCRSP بالإضافة إلى العلاج الطبيعي والتمارين الرياضية الموصوفة إلى تخفيف الألم وتحسين الوظيفة، ولكن هذا التأثير يختفي على المدى المتوسط والطويل. ومع ذلك، يمكننا أن ننتقد الأدلة المتوسطة اليقين حيث لم يتم تقديم أي تقارير عن أحداث ضارة، واستند هذا التأثير على نتائج دراسة واحدة. لذلك، لا تزال الأدلة نادرة، واستنتاجات هذه المقالة قابلة للنقاش. 

المرجع

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. فعالية حقن الكورتيكوستيرويدات الإضافية أو المستقلة مقارنة بتدخلات أخصائي العلاج الطبيعي في اعتلال الأوتار: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لتجارب عشوائية مضبوطة. العلاج الطبيعي. 2025 مارس 3؛ 105(3):pzaf006: 10.1093/PTJ/PZAF006. م.م.د: 39836429.