أفضل الممارسات لعلاج تمزق الغضروف الهلالي التحفظي.

مقدمة

هذا هو الجزء الثاني من سلسلتنا المكونة من جزأين حول إعادة تأهيل الغضروف الهلالي. بينما تناول الجزء الأول الرعاية ما بعد الجراحية، يركز هذا المقال على إدارة تمزق الغضروف الهلالي بشكل تحفظي - وهو نهج الخط الأول المهم للمرضى الذين يعانون من إصابات الغضروف الهلالي. تنطوي جراحة الأعصاب على مخاطر متأصلة، وتستهلك موارد كبيرة للرعاية الصحية، وليست ضرورية دائمًا، خاصة بالنظر إلى الأدلة على أن الضرر الهيكلي لا يرتبط باستمرار بالألم.

تقدم الرعاية التحفظية إطار عمل يركز على المريض، مع إعطاء الأولوية للوظيفة والعوامل النفسية والاجتماعية والمشاركة الفعالة. يتماشى هذا النهج مع الأدلة المتزايدة التي تدعم الاستراتيجيات غير الجراحية كخيار قيّم لعلاج تمزق الغضروف الهلالي.

تبحث هذه المراجعة في الوقاية القائمة على الأدلة، والعلاج غير الجراحي للتمزقات الحادة/التنكسية، ومعايير العودة إلى الرياضة - تطبيق إجماع 2024 ESSKA- AOSSSM-AASPT لتحسين إدارة تمزق الغضروف الهلالي التحفظي في الممارسة العملية.

الأساليب

استخدمت هذه الدراسة نفس منهجية الجزء الأول من الإجماع على إعادة تأهيل الغضروف الهلالي بعد الجراحة. بناءً على مناقشتنا السابقة لمنهج البحث، نوجز الخطوات الرئيسية أدناه بإيجاز.

حددت مجموعة توجيهية مكونة من 26 عضوًا (50٪ من أخصائيي العلاج الطبيعي و50٪ من الجراحين من أوروبا والولايات المتحدة) الأسئلة الرئيسية، وأجرت مراجعات للأدبيات وصاغت بيانات توافقية. ثم قامت مجموعة تقييم دولية مستقلة بتقييم هذه البيانات من خلال جولتين من التقييم باستخدام مقياس ليكرت المكون من 9 نقاط (0 = غير مقبول، 9 = اتفاق قوي). تم حل الخلافات من خلال مناقشات منظمة بين المجموعتين.

تم تصنيف البيانات حسب القوة العلمية (أ = أدلة قوية؛ ب = افتراض؛ ج = أدلة منخفضة؛ د = رأي الخبراء) ومستوى الإجماع:

الاتفاق النسبي: متوسط الدرجات >7 (جميع المقيّمين ≥5)
اتفاق قوي: متوسط > 7 (لا توجد درجات <7)

تضمن هذه العملية الشفافة تقديم توصيات ذات صلة سريرياً لعلاج تمزق الغضروف الهلالي التحفظي مع الحفاظ على الدقة العلمية.

النتائج

الوقاية من إصابات الغضروف الهلالي

هل يمكننا الوقاية من تمزق الغضروف الهلالي نتيجة اصطدام؟

قد تساعد برامج التدريب العصبي العضلي مثل FIFA11+ وPEP (منع الإصابات وتحسين الأداء) و Knäkontroll في الوقاية من إصابات الغضروف الهلالي نتيجة اصطدام، على الرغم من أنها مصممة في الأصل للوقاية من إصابات الرباط الصليبي الأمامي والوقاية من إصابات الأطراف السفلية العامة. (التقدير ج) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.95 ± 1.63، المتوسط 8.5 (النطاق 5-9).

عوامل الخطر

تشمل الأنشطة عالية الخطورة لإصابات الغضروف الهلالي ما يلي:

الرياضات التي تنطوي على مناورات القطع والتمحور والهبوط
المهام المهنية (> 10 أرطال/4.5 كجم رفع، ركوع، قرفصاء عميق)
ارتفاع حجم التسلق

(التقدير أ) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.38 ± 0.85، المتوسط 8.5 (النطاق 5-9).

إدارة إعادة تأهيل تمزقات الغضروف الهلالي الحادة غير الجراحية

إعادة التأهيل مقابل العلاج الجراحي لتمزقات الغضروف الهلالي

لم يجد الإجماع أي معايير تخصيص نهائية للاختيار بين العلاج التحفظي لتمزق الغضروف الهلالي والتدخل الجراحي بسبب عدم كفاية الأدلة العلمية. (التقدير (د) الاتفاق النسبي: متوسط 7.85 ± 1.62، متوسط 8 (نطاق 5-9).

الاعتبارات الجراحية

قد تستفيد التمزقات الأكبر حجمًا (مقبض الدلو وآفات RAMP) وفئات المرضى الأصغر سنًا بشكل أكبر من التدخل الجراحي. (التقدير د) اتفاق نسبي: المتوسط 7.85 ± 1.62، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

النتيجة التي أبلغ عنها المريض

أظهرت دراستان نتائج متكافئة مبلّغ عنها ذاتيًا بين العلاج الجراحي والعلاج التحفظي لكل من التمزقات الهلالية الرضحية وغير الرضحية. (التقدير أ) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.85 ± 1.62، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

العوامل المؤثرة في فعالية إعادة التأهيل

حدد المؤلفون نقص الأدلة العلمية لتحديد العوامل المؤثرة على نتائج إعادة التأهيل بدقة. (التقدير د) اتفاق نسبي: المتوسط 8.04 ± 1.08، المتوسط 8 (النطاق 6-9).

ومع ذلك، قد تلعب العديد من العوامل المحتملة دورًا، بما في ذلك محاذاة الأطراف السفلية، ومؤشر كتلة الجسم، والأمراض المصاحبة الطبية، والعوامل النفسية والاجتماعية والاقتصادية والاجتماعية، واستهلاك التبغ، والامتثال للعلاج، ومستوى النشاط. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤثر وجود هشاشة العظام وخصائص تمزق الغضروف الهلالي (النوع والموقع والحجم) على نتائج إعادة التأهيل. (التقدير د) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.04 ± 1.08، المتوسط 8 (النطاق 6-9).

التدخلات المثلى لعلاج تمزق الغضروف الهلالي التحفظي

على الرغم من عدم وجود تدخلات خاصة لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي المعزول، يمكن تطبيق مبادئ إدارة إصابات الأطراف السفلية. تشمل الأولويات الرئيسية حل الانصباب في الركبة، وتقليل الألم، واستعادة قوة عضلات الفخذ الرباعية واستعادة التحكم الحركي الخاص بالمفصل. (التقدير د) اتفاق نسبي: المتوسط 7.16 ± 1.90، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

الطرائق المساعدة

يقترح المؤلفون الأخذ في الاعتبار NMES و TENS والعلاج بالتحفيز الكهربائي المغناطيسي والعلاج بالتبريد وتمارين تقييد تدفق الدم، على الرغم من أن الأدلة لا تزال محدودة. (التقدير د) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.16 ± 1.90، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

إعداد إعادة التأهيل

عند مقارنة إعادة التأهيل المنزلي مقابل إعادة التأهيل تحت الإشراف مع تمارين منزلية مصممة خصيصًا، فإن الإجماع يفضل البرامج تحت الإشراف على الرغم من عدم توفر الأدلة. (التقدير د) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.26 ± 1.20، المتوسط 9 (النطاق 5-9).

تخطيط إعادة التأهيل

يجب أن يعتمد الأطباء السريريون نهج المعالم المستند إلى المعايير (بما يتفق مع بروتوكولات ما بعد الجراحة) عند تصميم خطط إعادة التأهيل. (التقدير ب) اتفاق نسبي: المتوسط 7.55 ± 1.86، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

إعادة تأهيل آفات الغضروف الهلالي الانتكاسية غير الجراحية

العلاج غير الجراحي مقابل العلاج الجراحي استئصال المفصل بالمنظار الجزئي للآفات التنكسية تشير الأدلة القوية إلى نتائج متشابهة بين العلاج التحفظي والجراحة لآفات الغضروف الهلالي التنكسية، مما يدعم العلاج غير الجراحي كخط علاج أولي. (التقدير أ) الاتفاق النسبي: متوسط 7.87 ± 1.61، متوسط 8 (نطاق 5- 9).

الاعتبارات الجراحية

في حالة استمرار الأعراض بعد 3-6 أشهر من العلاج التحفظي، يمكن النظر في التدخل الجراحي على الرغم من المؤشرات التشخيصية المحدودة. (التقدير (د) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.87 ± 1.61، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

العوامل المؤثرة على فعالية إعادة التأهيل للتمزقات الانتكاسية في الغضروف الهلالي

كما هو الحال مع الآفات نتيجة اصطدام، لا توجد عوامل محددة بوضوح تعيق الاستشفاء في تمزقات الغضروف الهلالي الانتكاسية. ومع ذلك، قد يؤثر ارتفاع مؤشر كتلة الجسم وهشاشة العظام ومدة الأعراض الأطول تأثيرًا سلبيًا على النتائج. (التقدير د) اتفاق قوي: المتوسط 8.23 ± 0.59، المتوسط 8 (النطاق 7-9).

مناهج إعادة التأهيل الموصى بها

تشمل التدخلات المدعومة بالأدلة ما يلي:

العلاج اليدوي والتحريك اليدوي للمفاصل
تمارين التحكم بالعضلات والعضلات العصبية العضلية
التقدم التدريجي للركبة/الورك
التحفيز الكهربائي العصبي العضلي (NMES)

(التقدير ب) الاتفاق النسبي (التقدير ب): المتوسط 7.62 ± 1.12، المتوسط 8 (النطاق 5-9)

العلاجات المساعدة

التدريب على تقييد تدفق الدم لتقوية المرحلة المبكرة
الجمع بين برامج التمارين الرياضية تحت الإشراف والتمارين الرياضية المنزلية
تدعيم الركبة لإدراك ثبات الركبة وإدارة الأعراض

(التقدير (د)) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.62 ± 1.12، المتوسط 8 (النطاق 5-9)

العودة إلى الرياضة بعد إصابة الغضروف الهلالي والجراحة.

معايير العودة إلى الرياضة والأطر الزمنية بعد إصابة الغضروف الهلالي

يجب أن تتبع العودة إلى رياضة (RTS) بعد إصابة الغضروف الهلالي كلاً من التقدم المستند إلى الوقت والمعايير. للاطلاع على الجداول الزمنية المفصلة للشفاء، راجع وثيقة وثيقة إجماع الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة لإعادة تأهيل الغضروف الهلالي.

معايير RTS الرئيسية

وظيفة المفصل

الاستعادة الكاملة للعضلات
غياب الانصباب

مقاييس القوة:

تقوية وتنشيط العضلة الرباعية الرؤوس/الأوتار العضدية

اختبار الأداء:

مهام التثبيت
اختبار القفز (تناظر الأطراف ≥90%)

الاستعداد النفسي:

ثقة المريض وتحفيزه

(التقدير ج). الاتفاق النسبي: المتوسط 7.68 ± 1.39، المتوسط 8 (5-9).

إعادة التأهيل في الملعب للرياضيين

يحتاج الرياضيون إلى برامج إعادة تأهيل مصممة خصيصًا في الملعب تتضمن تحليلًا شاملاً للمهام وبروتوكولات العودة التدريجية إلى الرياضة. (التقدير د) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.08 ± 1.25، المتوسط 9 (النطاق 5-9).

العوامل المؤثرة على الجداول الزمنية للعودة إلى الرياضة

يتأثر الوقت اللازم للعودة إلى الرياضة بعوامل متعددة بما في ذلك نوع الآفة وموقعها وحجمها، بالإضافة إلى التقنية الجراحية عند الاقتضاء. بالإضافة إلى ذلك، قد تؤثر الإصابات المصاحبة والإجراءات الجراحية المحددة على الجداول الزمنية ل RTS. (التقدير دال) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.13 ± 1.21، المتوسط 9 (النطاق 5-9).

النتيجة والنتيجة المضادة للعودة إلى الرياضة

تعتمد نتائج النشاط بعد إصابة الغضروف الهلالي أو الجراحة إلى حد كبير على خصائص الإصابة، بما في ذلك نوع التمزق وحجمه وموقعه. لا ينبغي النظر في العودة إلى الرياضة (RTS) إلا عند استيفاء جميع المعالم السريرية المحددة؛ وعلى العكس من ذلك، لا يوصى بالعودة إلى الرياضة عندما لا تتحقق معايير إعادة التأهيل هذه. (التقدير دال) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.84 ± 1.60، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

أبلغ المرضى عن مقاييس النتائج والتقييم.

ما هي النتائج المبلغ عنها ذاتياً من المريض التي يجب استخدامها بعد تمزق الغضروف الهلالي أو الجراحة؟

بعد إصابة الغضروف الهلالي أو الجراحة، يجب على الأطباء تطبيق أدوات تقييم معتمدة بما في ذلك: مؤشر التهاب المفاصل لجامعتي ويسترن أونتاريو وماكماستر (WOMAC), نتيجة إصابة الركبة وهشاشة العظام (KOOS)و اللجنة الدولية لتوثيق الركبة (IKDC) للوظيفة الخاصة بالركبة؛ ومقياس تيغنر للنشاط ومقياس ماركس لتقييم النشاط لمستويات النشاط؛ والمقياس التناظري البصري (VAS) لقياس الألم. (التقدير ب) الاتفاق: المتوسط 8.39 ± 1.02، المتوسط 9 (النطاق 5-9).

مقاييس التقييم السريري لمراقبة إعادة تأهيل الغضروف الهلالي

للتقييم الموضوعي أثناء إعادة التأهيل بعد الإصابة أو بعد الجراحة، يجب على الأطباء دمج مجالات تقييم متعددة. توفر قياسات نطاق الحركة (ROM) وقياس كمية الانصباب مؤشرات أساسية لحالة المفصل، بينما يوفر قياس القوة الديناميكية المحمولة باليد تقييماً عملياً لقوة الامتداد/الانثناء. يجب تقييم التقدم الوظيفي من خلال اختبارات القفزات الموحدة، مع إعادة التأهيل في المراحل المتقدمة التي تتضمن قياسات المسافة التي يتم تفسيرها من خلال حسابات مؤشر تناظر الأطراف. (التقدير د) الاتفاق النسبي: المتوسط 7.78 ± 1.20، المتوسط 8 (النطاق 5-9).

مؤشرات للتحويل بعد إصابة الغضروف الهلالي

يجب إحالة المرضى للتقييم الجراحي عند إظهار ألم مستمر لا يستجيب للعلاج التحفظي أو تيبس أو انصباب متكرر في المفصل أو أعراض ميكانيكية (انغلاق/انصباب) أو عدم ثبات مستمر أو مظاهر عصبية غير متوقعة. (التقدير ج) بالإضافة إلى ذلك، فإن الفشل في تحقيق مراحل إعادة التأهيل المحددة مسبقًا ضمن الأطر الزمنية المتوقعة يستدعي استشارة أخصائيين. (التقدير دال) الاتفاق النسبي: المتوسط 8.24 ± 1.0، المتوسط 9 (النطاق 6-9).

أسئلة وأفكار

يسلط هذا الإجماع الضوء على أنشطة مثل الركوع والقرفصاء كمخاطر محتملة، ولكن يجب أن نضع هذه النتائج في سياقها الصحيح - من المرجح أن يخفف التقدم المناسب للحمل وبروتوكولات الاستشفاء المخاطر أكثر من التجنب المطلق. في المعالجة التحفظية لتمزق الغضروف الهلالي، يجب أن نركز على بناء أنماط حركية مرنة بدلاً من تعزيز رهاب الحركة من خلال توصيات تقييدية مفرطة.

يستدعي تطبيق معايير GRADE (من الأدلة عالية الجودة [A] إلى رأي الخبراء [D]) التوضيح. كيف يتم تحديد هذه التصنيفات كمياً؟ بينما يوفر الإجماع إرشادات قيّمة، يجب على الأطباء الذين يطبقون استراتيجيات متحفظة لإدارة تمزق الغضروف الهلالي أن يقيّموا بشكل نقدي ما إذا كانت التوصيات ذات الدرجة الأدنى (مثل العلاج بالتبريد في هذه الدراسة التوافقية) تتماشى مع النماذج الناشئة مثل مبادئ PEACE & LOVE، التي تتحدى بروتوكولات التثليج التقليدية.

كما اقترحنا في الجزء الأول من إعادة تأهيل الغضروف الهلالي، لا تزال قرارات العودة إلى الرياضة (RTS) صعبة سريريًا بسبب محدودية الأدلة على التقدم الأمثل. على الرغم من أهمية قياس القوة الديناميكية المحمولة باليد والاختبارات المتساوية الحركة، إلا أنها تفشل في تحديد متطلبات الحمل المزدوج للرياضة: الأحمال الخارجية (الضغوط الميكانيكية الحيوية القابلة للقياس - قوى القطع والقفز والتمحور) والأحمال الداخلية (الاستجابة الفسيولوجية للرياضي، بما في ذلك تحمل الأنسجة والإجهاد القلبي التنفسي والجهد المتصور). ولمعالجة هذه الفجوة، يجب أن تتطور إعادة التأهيل من مقاييس القوة المعزولة إلى اختبارات خاصة بالرياضة تحاكي الأحمال الخارجية مع مراقبة استجابات الأحمال الداخلية بدقة. فقط من خلال دمج كلا البعدين - من خلال التدريبات التدريجية التي تحاكي المتطلبات التنافسية والتقييم الفسيولوجي في الوقت الفعلي - يمكن للأطباء وضع معالم موضوعية لتمرين RTS مصممة خصيصاً لقدرة الأنسجة الملتئمة والتحكم العصبي العضلي والجاهزية النفسية للرياضي.

تحدثي إليّ بذكاء

بينما تم تفصيل النهج المنهجي في منشورنا السابق، فإن هذا التحليل يفحص على وجه التحديد إطار تصنيف الأدلة المطبق على بيانات الإجماع الفردية.

تستخدم منهجية الإجماع تسلسلًا هرميًا صارمًا للأدلة لتعيين مستويات GRADE (أ-د) لكل بيان سريري. يكمن في أساس هذا النظام هرم الطب القائم على الأدلة، حيث يتم تصنيف تصميم الدراسات حسب قوتها العلمية. تحتل التجربة العشوائية (RCTs) والتحليلات التلوية قمة الأدلة من المستوى الأول، حيث توفر أقوى دعم للتوصيات السريرية من خلال تصميماتها التجريبية المسيطر عليها التي تثبت السببية. وتشكل هذه التوصيات الأساس لتوصيات GRADE A، مثل الفعالية الراسخة للتدبير التحفظي للتمزقات الانتكاسية في الغضروف الهلالي.

وبالتقدم في الهرم، تشكل دراسات الأتراب الاستطلاعية الكبيرة أدلة من المستوى 2، حيث تقدم بيانات علاقة قيمة تؤدي عادةً إلى توصيات من المستوى باء في تصنيف درجات التقييم من الدرجة ب. وتمثل دراسات الحالات والشواهد بأثر رجعي المستوى 3 و4 أدلة وتتوافق بشكل عام مع توصيات التصنيف العالمي لتقييم درجات التقييم من المستوى ج، بينما تشكل تقارير الحالات المنفردة وآراء الخبراء المستوى 5 من الأدلة التي تدعم توصيات التصنيف العالمي لتقييم درجات التقييم من المستوى دال. قامت لجنة الإجماع بتقييم ثلاثة أبعاد حاسمة عند تعيين هذه الدرجات: المخاطر الإجمالية للتحيز عبر الدراسات المتاحة، واتساق النتائج بين الدراسات، وإمكانية التطبيق المباشر للأدلة على الممارسة السريرية.

يفسر هذا النهج المنهجي سبب حصول بعض التدخلات الشائعة على درجات متواضعة - فقد يسبق اعتمادها السريري دعم الأدلة القوية. على سبيل المثال، يحمل التدريب على تقييد تدفق الدم حاليًا تصنيف "دال" من الدرجة "د" بسبب محدودية الدراسات عالية الجودة، على الرغم من الملاحظات السريرية الواعدة. لا يعمل نظام التصنيف على استبعاد التوصيات ذات الدرجة الأدنى، بل يعمل على وضع أدلة التوصيات في سياقها وتوجيه التنفيذ السريري المناسب.

يوضح نظام التقسيم الطبقي للأدلة، المقتبس من العمل التأسيسي لفوريست وميلر والمعدل لاحقًا لمنهجية إجماع ESSKA، النهج الهرمي للمؤلفين لتصنيف مستويات الأدلة.

الرسائل المستفادة

1. الوقاية

قد يقلل برنامج محدد مثل PEP و FIFA11+ و Knäkontroll من خطر الإصابة، حتى وإن لم يكن خاصاً بإصابات الغضروف الهلالي.
الحركات عالية الخطورة مثل التقطيع بقوى عالية أو القرفصاء العميق المتكرر ورفع الأثقال تزيد من خطر الإصابة بأمراض الغضروف الهلالي.

2. الإدارة التحفظية والجراحة.

لا توجد قواعد واضحة للجراحة مقابل إعادة التأهيل، لكن التمزقات الكبيرة (مثل مقبض الدلو) قد تحتاج إلى جراحة (الدرجة د).
التمزقات الانتكاسية؟ إعادة التأهيل أولاً-الجراحة فقط إذا استمرت الأعراض بعد 3-6 أشهر (الدرجة أ).

3. أساسيات إعادة التأهيل

التركيز المبكر: تقليل الألم/التخثر، واستعادة حركة اليدين والقدمين وقوة الفخذ، ثم تحسين التحكم الحركي.
الأدوات: NMES، تدريب تقييد تدفق الدم + تمارين منزلية.
التقدم بناءً على المعالم الرئيسية والوقت.

4. العودة إلى الرياضة (RTS)