التدبير التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي: أطلق العنان لإمكاناتك الكاملة

مقدمة

على الرغم من أن فوائد التثقيف والعلاج بالتمارين الرياضية معروفة ومدعومة في إرشادات الممارسة السريرية، إلا أن العديد من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل العظمي في الركبة أو الورك يتطور الأمر إلى الجراحة قبل تجربة خيارات العلاج التحفظي الموصى بها. لا يوصى بإجراء جراحة استبدال المفاصل إلا بعد حدوث تغيير غير كافٍ من علاجات الخط الأول بما في ذلك التثقيف وممارسة الرياضة والتحكم في الوزن. التجارب التي أجراها سفيج وآخرون. (2015)، وسكو وآخرون (2015)، و (2018) أشاروا إلى أن المشاركة في برامج التمارين الرياضية الموصى بها إرشاديًا والموصى بها بشكل صحيح قد تؤخر أو تتجنب جراحة استبدال المفاصل. حتى الآن، لم تقيّم الدراسات حتى الآن سوى العوامل والخصائص الأساسية للمريض التي ترتبط بتطور الحالة إلى جراحة استبدال المفاصل. تعتبر الدراسة الحالية قيد المراجعة رائدة من خلال تقييم كيفية تأثير التغييرات في النتائج المبلغ عنها من قبل المريض أو النتائج الوظيفية بعد العلاج بالتمارين الرياضية على تطور الحالة إلى جراحة استبدال المفاصل. السؤال الحالي هو: هل يمكن أن تساعد المعالجة التحفظية لالتهاب المفاصل العظمي المفصلي في تجنب جراحة استبدال المفاصل؟

الأساليب

لدراسة قدرة التدبير التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي وخطر جراحة استبدال المفاصل استخدمت هذه الدراسة الجماعية بيانات من سجل الحياة الجيدة مع التهاب المفاصل العظمي في الدنمارك (GLA:D). تم ربط البيانات التي تم الحصول عليها مع السجلات الصحية الوطنية الأخرى، مثل السجل الوطني للمرضى الذي يحتوي على معلومات عن التشخيصات، والسجل الوطني للوصفات الطبية الذي يتضمن معلومات عن الأدوية الموصوفة.

نظرًا لأن هذه الدراسة عبارة عن دراسة جماعية، لم يتم تطبيق أي علاج كما هو الحال في التجارب العشوائية المضبوطة. تهدف دراسة الأتراب إلى متابعة مجموعة فرعية من الأشخاص بمرور الوقت. في هذه الحالة، استخدم المؤلفون بيانات المرضى من سجل GLA:D. برنامج GLA:D Registry هو برنامج علاج تحفظي واسع النطاق لالتهاب المفاصل العظمي. تم تصميمه ليكون تدخلاً بسيطاً يقدم جلستين تثقيفيتين و12 جلسة تمرين تحت الإشراف أو في المنزل مصممة خصيصاً لعلاج التهاب مفاصل الركبة أو الورك ومكيفة مع كل فرد. في الدنمارك، يمكن للأشخاص الإحالة الذاتية أو الإحالة إلى هذا البرنامج من قبل الطبيب العام أو الأخصائي. يتم تدريب أخصائيي العلاج الطبيعي المعالجين على تقديم بروتوكول GLA:D.

معايير الإدراج للأشخاص للمشاركة في برنامج GLA:D هي التشخيص السريري لالتهاب المفاصل العظمي. يعتمد التشخيص السريري على المعايير التالية:

العمر 45 سنة أو أكثر
آلام المفاصل المرتبطة بالحركة
عدم وجود تيبس صباحي أو تيبس صباحي يستمر لأقل من 30 دقيقة

عند الإدراج في برنامج GLA:D الذي يقدم العلاج التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي، تم فحص المشاركين وجمع خصائصهم السريرية. وشملت هذه

مؤشر كتلة الجسم
تم جمع متوسط شدة الألم في الشهر الماضي باستخدام مقياس تناظري مرئي
تم تقييم جودة الحياة المتعلقة بالمفاصل باستخدام مقياس إعاقة الورك ودرجة نتائج التهاب المفاصل (HOOS) ودرجة نتائج إصابة الركبة ودرجة نتائج التهاب المفاصل (KOOS). وتتراوح الدرجات من 0 إلى 100 مع درجات أعلى تمثل جودة حياة أفضل فيما يتعلق بالمفاصل.
تم تقييم الكفاءة الذاتية باستخدام مقياس الكفاءة الذاتية لالتهاب المفاصل (ASES) وتم تقييم الأعراض الأخرى أيضًا. تتراوح الدرجات هنا من 0 تمثل "غير مؤكد جداً" إلى 100 تمثل "مؤكد جداً".
طُرح السؤال "هل تخشى أن تتضرر مفاصلك من النشاط البدني وممارسة الرياضة؟
وكجزء من الفحص الوظيفي أكمل المشاركون اختبار الوقوف على الكرسي لمدة 30 ثانية في الوقت المحدد واختبار المشي السريع لمسافة 40 متراً.

تمت متابعة المشاركين في دراسة GLA:D بمرور الوقت. كانت النتيجة الأولية هي معدل الاستبدال الأولي للورك أو الركبة خلال عامين بعد البرنامج. تم تصور معدل الاستبدال الأولي للورك والركبة باستخدام منحنى كابلان-ماير للبقاء على قيد الحياة.

تضمنت المتغيرات المتنبئ بها التغيرات في شدة الألم على مدى 3 أشهر من البرنامج، وجودة الحياة المستمدة من استبيانات KOOS و HOOS، والكفاءة الذاتية من استبيان ASES، ونتائج الاختبارات الوظيفية، والخوف من الحركة من خط الأساس إلى ثلاثة أشهر. تم عكس مقاييس شدة ألم الورك والركبة للسماح بتفسير أكثر اتساقاً للنتائج. بالنسبة لشدة ألم الورك والركبة، أشار التغير الإيجابي إلى تحسن النتيجة.

تم تفسير النتائج باستخدام نسب الخطر لكل 10 وحدات من التغير في المتغير المتنبئ على مقياس 0-100.

النتائج

تم تضمين مجموعة بيانات كبيرة في الدراسة. تم إدراج 2304 مرضى في مجموعة الورك و7035 مريضًا في مجموعة الركبة. عند خط الأساس، أبلغوا عن ألم معتدل وضعف في جودة الحياة وفعالية ذاتية معتدلة. كان للمجموعتين خصائص أساسية متشابهة.

بعد إجراء 12 جلسة من العلاج التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي وجلستين تثقيفيتين، تمت متابعة الأشخاص لمدة عامين. على مدار فترة الدراسة التي استمرت عامين تطور 10٪ من مجموعة الركبة و30٪ من مجموعة الورك إلى استبدال المفصل الأساسي. أما أولئك الذين تقدموا إلى جراحة استبدال المفاصل فقد خضعوا لهذه الجراحة بمتوسط عام واحد تقريبًا بعد إنهاء برنامج تمارين GLA:D.

التقدم إلى خصائص جراحة استبدال مفصل الورك

أولئك الذين تقدموا إلى جراحة استبدال مفصل الورك كانوا أكبر سنًا بعامين، وكان لديهم ألم أعلى وجودة حياة مرتبطة بالمفاصل، وفعالية ذاتية أقل عند خط الأساس وبعد المشاركة في برنامج الإدارة التحفظية لالتهاب المفاصل العظمي. كشفت الدراسة أن المرضى الذين خضعوا للدراسة كان لديهم تحسن أقل في الألم وجودة الحياة المتعلقة بالورك مقارنة بالمرضى الذين لم يتطوروا إلى جراحة استبدال مفصل الورك. وعلاوة على ذلك، ساءت درجات كفاءتهم الذاتية بينما تحسنت الكفاءة الذاتية للأشخاص الذين لم يتقدموا إلى الجراحة. كان الحضور إلى الجلسات الخاضعة للإشراف متشابهًا بالنسبة لأولئك الذين تقدموا إلى استبدال مفصل الورك وأولئك الذين لم يتقدموا إلى الجراحة.

التقدم إلى جراحة استبدال الركبة

من بين المشاركين الذين تقدموا للخضوع لجراحة استبدال مفصل الركبة، تم العثور على خصائص مماثلة. كما أنهم كانوا في المتوسط أكبر سناً بسنتين. كانت درجات الألم الأساسية وفعاليتهم الذاتية وجودة حياتهم أسوأ بكثير من أولئك الذين لم يتقدموا لاستبدال المفاصل وتم الاحتفاظ بهذا الفرق في المتابعة. وكما هو الحال في مجموعة الورك، كان لدى المشاركين الذين تقدموا إلى استبدال مفصل الركبة تحسن أقل في الألم وجودة الحياة المتعلقة بالركبة وتدهورها بدلاً من التحسن في درجات الكفاءة الذاتية.

العوامل المرتبطة بالتطور إلى استبدال مفصل الورك

تم تعديل التحليلات لمراعاة المتغيرات المربكة وارتبطت فقط التحسينات في جودة الحياة المتعلقة بالمفاصل والفعالية الذاتية بخطر استبدال مفصل الورك.

ارتبط التحسن بمقدار 10 نقاط في استبيان جودة الحياة HOOS بانخفاض خطر التقدم إلى جراحة استبدال مفصل الورك بنسبة 26% بعد عامين من برنامج الإدارة التحفظية لالتهاب المفاصل العظمي.
ارتبط التحسن بمقدار 10 نقاط في الكفاءة الذاتية لـ ASES بانخفاض خطر استبدال مفصل الورك بنسبة 10%.

العوامل المرتبطة بالتطور إلى استبدال الركبة

أدى التحسن في شدة الألم في الركبة بمقدار 10 نقاط إلى انخفاض بنسبة 19% خلال أول 200 يوم بعد إنهاء برنامج التدبير التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي وانخفاض بنسبة 10% خلال فترة المتابعة المتبقية.
ارتبطت التحسينات الوظيفية في سرعة المشي لمسافة 40 مترًا وعدد مرات صعود الكرسي بانخفاض خطر استبدال الركبة خلال أول 200 يوم بعد إنهاء البرنامج التحفظي.

الترقية إلى استبدال مفصل الورك عند تحقيق تحسينات ذات صلة سريريًا

يرتبط التحسن السريري ذو الصلة سريريًا في جودة حياة HOOS بمقدار 15 نقطة بانخفاض خطر جراحة استبدال مفصل الورك بنسبة 36%.
لم يكن الانخفاض السريري لشدة الألم مرتبطًا بشكل كبير من الناحية الإحصائية بالتطور إلى استبدال الورك بالكامل.
ترتبط التحسينات السريرية ذات الصلة سريريًا بمقدار 10 نقاط في الكفاءة الذاتية بانخفاض خطر استبدال مفصل الورك بالكامل بنسبة 10%

الانتقال إلى استبدال الركبة عند تحقيق تحسينات ذات صلة سريريًا

يرتبط التحسن السريري ذو الصلة سريريًا في شدة الألم بمقدار 15 نقطة بانخفاض خطر تطور الحالة إلى استبدال الركبة بالكامل بنسبة 27% في أول 200 يوم، وفي انخفاض بنسبة 14% في تطور الحالة إلى استبدال الركبة بالكامل في الفترة التي تتجاوز 200 يوم.
ترتبط التحسينات ذات الصلة سريريًا في مقياس جودة الحياة KOOS بمقدار 15 نقطة بانخفاض نسبة خطر تطور الحالة إلى الاستبدال الكامل للركبة بنسبة 41% في أول 200 يوم وانخفاض بنسبة 30% في الفترة التالية.
يرتبط التحسن السريري ذو الصلة سريريًا في الكفاءة الذاتية بمقدار 10 نقاط بانخفاض خطر استبدال الركبة بنسبة 11%
عندما يتم تحقيق زيادة سريرية ذات صلة سريريًا بمقدار 2.1 تكرار في اختبار الوقوف على الكرسي ينخفض خطر استبدال الركبة بنسبة 10% في أول 200 يوم. ملاحظة جانبية، يجب إجراء 3 تكرارات على الأقل لأنه من الواضح أننا لا نستطيع القيام ب 2.1 تكرار.

أسئلة وأفكار

غالبًا ما يتم طرح مثل هذه الدراسات على المرضى المدرجين على قائمة الانتظار. ثم تنشأ مشكلة أن هؤلاء الأشخاص غالبًا ما يكون لديهم توقعات معدومة أو سيئة بشأن العلاج بالتمارين الرياضية مما يجعلهم أقل حماسًا. ويفترضون منذ البداية أن الجراحة هي الحل الوحيد لحل مشاكلهم. على العكس من ذلك، لم يكن هناك سوى 2 في المئة فقط من كلتا الفئتين على قائمة الانتظار لجراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة في هذه الدراسة.

علاوة على ذلك، كانت النقطة القوية الأخرى في هذه الدراسة هي الحضور المرتفع لجلسات التمرين، حيث حضر أكثر من 80% من الأشخاص في مجموعتي الورك والركبة 10 جلسات على الأقل من أصل 12 جلسة تمرين.

كشف التحليل أن 10% و30% على التوالي من الأشخاص تطوروا إلى جراحة استبدال مفصل الركبة والورك بعد برنامج التدبير التحفظي لالتهاب المفاصل العظمي، بغض النظر عن حضور برنامج التمارين الرياضية.

عندما يتطور 10% و30% من المشاركين إلى نتائج متدهورة، فهذا يعني أن 90% و70% من المشاركين أيضًا لم يتطوروا إلى جراحة استبدال المفاصل وبالتالي كانت النتائج جيدة. نظرًا لأن التحليل كشف أن التقدم في المرضى كان بصرف النظر عن الالتزام ببرنامج التمارين الرياضية، يبدو من المرجح أن بعض الأشخاص يستفيدون من المشاركة في العلاج بالتمارين الرياضية (ما يسمى بالمستجيبين) بينما لا يستفيد آخرون (غير المستجيبين). يمكن أن تساعد الخصائص المعروضة في هذه الدراسة في تحديد الأشخاص الذين قد يستفيدون من اتباع برنامج العلاج الطبيعي وأولئك الذين قد ترغب في إحالتهم إلى رأي جراحي على الفور. وبالتالي يمكن استخدام البيانات المستقاة من هذه الدراسة لمساعدتك في تقسيم عمليات الرعاية الخاصة بك وتكييفها حسب الحالة الفردية التي يقدمها المريض.

تحدثي إليّ بذكاء

تقدم الدراسة الحالية دليلاً يدعم الإدارة التحفظية لبرنامج تمارين هشاشة العظام كما تم تقديمه من خلال دراسة GLA:D. لم تقارن هذه الدراسة فعالية العلاج لأنها لم تكن تجربة عشوائية. وبدلاً من ذلك، ومن خلال متابعة مجموعة من الأشخاص الذين لديهم نفس الخصائص (تشخيص سريري لالتهاب المفاصل العظمي في الورك أو الركبة) مع مرور الوقت وتقييم تطورهم لتلقي جراحة استبدال المفاصل بعد عامين من المشاركة في برنامج التمارين الرياضية، تمكن المؤلفون من دراسة التطور الطبيعي لالتهاب المفاصل العظمي وفحص خصائص المستجيبين وغير المستجيبين.

يمكن اعتبار اشتراط التشخيص السريري بدلاً من التشخيص الذي يؤكده التصوير الطبي أحد قيود الدراسة. ومع ذلك، تشير الإرشادات الخاصة بالتهاب المفاصل العظمي: إرشادات الرعاية والتدبير الخاصة بمعايير المعهد الوطني للصحة العامة (NICE) إلى إمكانية تحديد التشخيص السريري بثقة ولا يتطلب تصويراً طبياً روتينياً في حالة عدم ظهور أي علامات حمراء أو عروض غير نمطية. ويذكرون أن "التشخيص السريري كافٍ لتشخيص مرض التهاب المفاصل الروماتيزم المزمن وأن إجراءات التصوير الإضافية ستزيد من التكاليف دون فوائد كبيرة." علاوة على ذلك، قام كل من سكو وآخرون (2020) ويونغ وآخرون. (2020) ذكرت أن معايير NICE تفوقت على معايير EULAR و ACR، مضيفةً أن معايير NICE لتحديد تشخيص التهاب المفاصل موصى بها ومقبولة على نطاق واسع.

الرسائل الرئيسية

يخضع الكثير من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل العظمي في الركبة أو الورك للجراحة قبل استكمال بدائل العلاج التحفظي الموصى بها. لا يُنصح بإجراء جراحة استبدال المفاصل إلا عندما لا يكون العلاج الأولي فعالاً. وقد كشفت التجارب أن المشاركة في برامج التمارين الرياضية الموصى بها إرشاديًا وبجرعات كافية قد تؤخر أو تمنع جراحة استبدال المفاصل، وتؤكد هذه الدراسة ذلك. وباستخدام البروتوكول كما تم في الدراسة الحالية، يمكنك تحسين حالة مريضك إلى المستوى الذي يمكنه من تأخير أو تجنب استبدال وركه أو ركبته (في وقت مبكر).