الأبحاث
القطنية/المثانة القطنية
مارس 27, 2025
العلاج الوظيفي المعرفي: التخفيف الفعال للألم والإعاقة في آلام أسفل الظهر المزمنة
مقدمة
تمثل آلام أسفل الظهر المزمنة (CLBP) تحديًا صحيًا عالميًا كبيرًا. بالنسبة لمعظم الناس، يُصنف الألم على أنه غير محدد (لا يوجد مصدر محدد) ومزمن عندما يستمر لأكثر من 12 أسبوعًا. على الرغم من انتشاره، إلا أن إدارة CLBP غالبًا ما تكون قاصرة في كثير من الأحيان، مع الإفراط في استخدام التصوير بالأشعة والمواد الأفيونية والجراحة، وقلة استخدام علاجات الخط الأول القائمة على الأدلة مثل النموذج النفسي الاجتماعي الحيوي. يعالج هذا النهج التفاعل المعقد بين العوامل الجسدية والنفسية والاجتماعية التي تؤدي إلى الألم والإعاقة، ومع ذلك لا تزال العديد من التدخلات تركز بشكل ضيق على البعد الجسدي وحده.
العلاج الوظيفي المعرفي (CFT) هو نهج يقوده العلاج الطبيعي الذي يدمج بين علم النفس السلوكي وعلم الأعصاب لمعالجة الطبيعة متعددة الأبعاد لمرض CLBP. تشير الدراسات السابقة إلى أن المعالجة بالليزر الموضعي للالتهاب الرئوي المزمن غير النوعي تتفوق على الرعاية المعتادة في الحد من الإعاقة وهي فعالة من حيث التكلفة. إلا أن الأدلة لا تزال محدودة. هذه الدراسة هي أول تجربة عشوائية مضبوطة عشوائيًا لتقييم فعالية العلاج بالعلاج الإشعاعي الموضعي لتخفيف شدة الألم والإعاقة في CLBP، وتقدم مقارنة رائدة مع العلاج الوهمي وتعالج فجوة كبيرة في الأدبيات.
الطريقة
لكي تكون مؤهلاً للدراسة، يجب أن يتراوح عمر المشاركين بين 18 و60 عاماً وأن يتم تشخيص إصابتهم بآلام أسفل الظهر المزمنة غير المحددة (CLBP) التي تستمر لمدة 3 أشهر على الأقل، مع وجود ألم موضعي بين T12 وطيات الألوية. كما يجب أن يبلغوا أيضًا عن شدة الألم بنسبة 3 أو أعلى على مقياس التصنيف العددي للألم (NPRS) وأن يسجلوا أعلى من 14% على مؤشر أوزويستري للإعاقة. تشمل معايير الاستبعاد وجود علامات حمراء (مثل الأورام والالتهابات والكسور) أو أمراض عصبية أو نفسية أو روماتيزمية أو قلبية خطيرة أو أمراض معينة في الظهر أو تاريخ من جراحة العمود الفقري. كما يُستثنى من ذلك الحوامل والأشخاص الذين خضعوا لعلاج طبيعي لآلام أسفل الظهر في آخر 6 أشهر. صدرت تعليمات للمشاركين بتجنب الأدوية المسكنة للألم خلال فترتي التدخل والمتابعة، مع تسجيل أي استخدام للأدوية في سجل الألم.
تم إبلاغ المشاركين بوجود ذراع تدخل وهمي وذراع علاج نشط. بعد إجراء التقييمات الأولية، تم تعيين المشاركين عشوائيًا إما في مجموعة العلاج الإشعاعي السلوكي السلوكي أو مجموعة العلاج الوهمي. تم علاج كل مشارك من قبل أخصائي علاج طبيعي واحد لم يشارك في التقييمات. ظل المشاركون معصوبي العينين فيما يتعلق بتخصيص مجموعتهم، وأجرى باحث معصوب العينين تقييمات عند خط الأساس وما بعد العلاج والمتابعة.
النتائج الأولية
شدة الألم : تم استخدام المقياس العددي لتقييم الألم (NPRS) لتقييم شدة الألم. يتراوح هذا المقياس من 0 إلى 10، حيث يمثل الصفر "عدم وجود ألم" ويمثل الرقم 10 "أسوأ ألم يمكن تخيله". يستجيب اختبار NPRS للتغيير، حيث يبلغ الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) 2 للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة (CLBP).
العجز المرتبط بآلام أسفل الظهر: مؤشر أوزويستري للإعاقة (ODI) وهو استبيان يُستخدم لقياس مدى تأثير آلام أسفل الظهر على الحياة اليومية للشخص. ويتضمن 10 عناصر تغطي أنشطة مثل المشي والجلوس ورفع الأثقال، ويتم تسجيل كل منها من 0 إلى 5 درجات. يتم تحويل الدرجة الإجمالية إلى نسبة مئوية (0-100%)، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى إعاقة أكبر. بالنسبة لآلام أسفل الظهر المزمنة (CLBP)، يبلغ الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) 10-12 نقطة.
النتائج الثانوية
استبيان الفعالية الذاتية للألم: يشتمل استبيان الفعالية الذاتية للألم (PSEQ) على 10 بنود لتقييم ثقة الفرد في أداء المهام رغم الألم، ويتم تقييمها على مقياس من 7 نقاط (من 0: "غير واثق على الإطلاق" إلى 6: "واثق تمامًا").
التأثير المدرك العالمي (GPE): مقياس مكون من 11 نقطة (-5: "أسوأ بكثير" إلى +5: "تعافى تمامًا") يطلب من المشاركين تقييم آلام الظهر مقارنةً ببداية ظهورها.
المقياس الوظيفي الخاص بالمريض (PSFS): يحدد المرضى ما يصل إلى ثلاثة أنشطة يعانون منها بسبب حالتهم ويقيمون قدرتهم على أداء كل منها على مقياس من 0 (غير قادر) إلى 10 (مستوى ما قبل الإصابة).
مقياس ستانفورد لتوقعات العلاج (SETS): مقياس من 6 بنود لقياس التوقعات الإيجابية والسلبية للعلاج، تم تسجيله على مقياس ليكرت من 7 نقاط.
استبيان صحة المريض -9 (PHQ-9): استبيان مكون من 9 بنود لفحص الاكتئاب، مع تحديد درجة قصوى قدرها 10 درجات تشير إلى احتمال الإصابة بالاكتئاب الشديد.
اضطراب القلق المعمم-7 (GAD-7): مقياس مكون من 7 بنود لتقييم شدة القلق على مدار الأسبوعين الماضيين، وتم تسجيله من 0 إلى 21.
مقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK): مقياس مكون من 17 بنداً يقيس معتقدات تجنب الخوف، ويتراوح معدلها من 17 إلى 68. تشير الدرجات الأعلى إلى خوف أكبر من الحركة.
مقياس تفاقم الألم (PCS): مقياس مكون من 13 بندًا لتقييم الأفكار الكارثية حول الألم، يتم تسجيله من 0 إلى 52. تشير الدرجات الأعلى إلى زيادة الشعور بالألم بشكل أكبر.
التحليل الإحصائي
وشملت الدراسة 152 مريضًا (76 لكل مجموعة)، وصُممت للكشف عن تغير في الألم (NPRS) بمقدار نقطة واحدة وتغير في الإعاقة (ODI) بمقدار 5 نقاط مع قوة 80%، مع الأخذ في الاعتبار معدل تسرب بنسبة 15%. استخدم الباحثون تحليل نية العلاج، مما يعني أنه تم تضمين جميع المشاركين، حتى لو لم يكملوا الدراسة. تم التعامل مع البيانات المفقودة باستخدام التضمين المتعدد، وأكدت الاختبارات أن البيانات المفقودة لم تؤثر على النتائج.
تم تحليل الألم والإعاقة والنتائج الأخرى باستخدام النماذج الخطية المختلطة التي أخذت في الحسبان الوقت (بعد العلاج، 3 أشهر، 6 أشهر) ومجموعات العلاج. عندما لا تفي البيانات بافتراضات الحالة الطبيعية، استخدموا طريقة التمهيد (طريقة إعادة أخذ العينات) لضمان الدقة. تم حساب أحجام التأثيرات باستخدام مقياس كوهين د، وتم تحليل البيانات الفئوية باستخدام اختبارات تشي سكوير أو اختبارات فيشر التامة.
التدخل
تم تقديم العلاج السلوكي السلوكي السلوكي لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة باستخدام نهج مرن يركز على المريض، ويجمع بين المقابلات والفحوصات البدنية لتحديد عوامل مثل الحركات والوضعيات والمعتقدات المتعلقة بالألم والعواطف ونمط الحياة التي تساهم في الألم والإعاقة. بنى المعالج تحالفًا علاجيًا قويًا من خلال الاستماع بنشاط إلى قصص المرضى المتعلقة بالألم والتحقق من صحة مخاوفهم واستكشاف أهدافهم. تم تصميم خطط العلاج حسب الاحتياجات الفردية وتضمنت ثلاثة مكونات رئيسية:
الإحساس بالألم يتضمن العلاج السلوكي السلوكي السلوكي للألم العضلي القاعدي غير المحدد عملية انعكاسية تجمع بين السرد الشخصي للمريض (من المقابلات) وخبراته لخلق فهم مخصص متعدد الأبعاد للألم. يساعد هذا النهج على تحديد وتحدي المعتقدات غير القادرة على التكيف التي تساهم في حلقة مفرغة من الألم والإعاقة المستمرين، مما يشجع على اتباع وجهات نظر وسلوكيات صحية أكثر.
التعرض مع التحكم. يركز عنصر التعرض مع التحكم على الأنشطة التي أفاد المرضى بأنها مؤلمة أو مخيفة أو يتم تجنبها، مثل الانحناء إلى الأمام لالتقاط شيء ما أو الحفاظ على وضعية الجلوس. يتم توجيه المرضى إلى مواجهة هذه الأنشطة تدريجيًا بطريقة منضبطة مما يساعدهم على استعادة الثقة والحد من سلوكيات التجنب.
تغييرات في نمط الحياة. يتضمن عنصر المشورة المتعلقة بنمط الحياة إرشادات حول زيادة النشاط البدني تدريجيًا بناءً على تفضيلات المريض، وتحسين نظافة النوم، وإدارة الإجهاد، وتشجيع إعادة المشاركة الاجتماعية. يهدف هذا النهج الشامل إلى تعزيز التغييرات السلوكية طويلة الأمد والرفاهية العامة.
التدخل الصوري
وتلقى المرضى في المجموعة الوهمية تدخلين: التعديل الضوئي الوهمي والتحدث المحايد. سيستخدم التحوير الضوئي الوهمي جهازًا غير مضبوط لا ينبعث منه أي جرعة علاجية (0 جول). سيظهر الجهاز عملياً، مع ضبط الإعدادات والإنذارات لتعزيز المصداقية. ستتضمن كل جلسة 27 دقيقة من التحفيز الوهمي.
بالإضافة إلى ذلك، شارك المرضى في العلاج بالكلام المحايد لمدة 15 دقيقة على الأقل في كل جلسة. أظهر المعالجون التعاطف والدفء، وشجعوا المناقشات حول مواضيع محايدة مثل الهوايات أو الرياضة أو الشؤون الجارية. لم يتم تحدي المعتقدات الخاطئة، وتمت إعادة توجيه أي محاولات لمناقشة القضايا العاطفية إلى مواضيع محايدة. على سبيل المثال، إذا قال أحد المرضى: "أعتقد أنني لن ألعب كرة القدم مرة أخرى بسبب آلام ظهري"، فقد يرد المعالج قائلاً: "هل تحب كرة القدم؟ هل شاهدت المباراة على التلفاز الأسبوع الماضي؟"
بعد المتابعة التي استمرت 6 أشهر، أتيحت الفرصة لجميع المشاركين لتلقي العلاج بالليزر المخصص لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة.
النتائج
لوحظت معدلات إكمال عالية في كلتا المجموعتين: 97-98% في مرحلة ما بعد العلاج والمتابعة لمدة 3 أشهر، و96-97% في مرحلة المتابعة لمدة 6 أشهر. كانت الخصائص الأساسية متشابهة بين المجموعات، مع عدم وجود اختلافات كبيرة (انظر الجدول 1). حضرت كلتا المجموعتين متوسط عدد مماثل من الجلسات.
النتائج الأولية
أظهرت مجموعة علاج آلام أسفل الظهر غير النوعية تحسنًا أكبر بكثير في شدة الألم (متوسط الفرق = -1.8) والإعاقة (متوسط الفرق = -9.9) مقارنة بالمجموعة الوهمية. تم العثور على تفاعلات مهمة بين العلاج والوقت والقيم الأساسية لكلا النتيجتين (p <0.001).
النتائج الثانوية
واستمرت فوائد العلاج بالتدليك المغناطيسي الوظيفي عند المتابعة، مع تحسن كبير في الأداء الوظيفي والفعالية الذاتية للألم والتأثير العالمي المتصور مقارنة بالمجموعة الوهمية (p <0.001). وبحلول الأسبوع الثالث، انخفض استخدام المسكنات بشكل ملحوظ في مجموعة مسكنات آلام أسفل الظهر غير المحددة. لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث عكسية خطيرة.
أسئلة وأفكار
في حين أن الاستبيانات التي تم التحقق من صحتها مفيدة لتقييم العوامل البيئية، إلا أنها قد لا تلتقط تعقيدات دوافع الألم والإعاقة بشكل كامل. يمكن أن توفر التقييمات الذاتية والمناقشات المفتوحة مع المرضى رؤى أعمق حول تجاربهم مع الألم، مما يساعد الأطباء السريريين على تصميم التدخلات بشكل أكثر فعالية.
لم تبلغ الدراسة عن الانحرافات المعيارية (SDs)، مما يجعل من الصعب تقييم التباين في تطور أعراض المريض. يبدو أن الشكل 2 يُظهر أشرطة الخطأ (ربما تكون قيم SDs)، حيث تشير الخطوط الأقرب إلى نتائج أكثر تجانسًا. ومع ذلك، من دون توثيق واضح، من الصعب استخلاص استنتاجات مؤكدة. من المحتمل أن المرضى الذين يعانون من دوافع شخصية وبيئية أكثر تعقيدًا للألم قد يحتاجون إلى تدخلات متعددة التخصصات لتحقيق نتائج أفضل.
وجدت الدراسة تحسينات ذات دلالة إحصائية، ولكن يجب أن نأخذ في الاعتبار ما إذا كانت هذه التحسينات تصل إلى الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا (MCID). يمكن أن يؤدي استخدام عتبات منخفضة بشكل غير ملائم لمعدل التعرف على العوامل المؤثرة على المرض إلى المبالغة في تقدير فوائد العلاج، مما يؤدي إلى تحيز محتمل في القياس. عندما تُظهر النتائج تأثيرات كبيرة أقل من القيم التقليدية لقياس التأثيرات السريرية المتوسطة والمحددة (MCID)، فإن هذا يثير أسئلة مهمة - هل نشهد تغييرات سريرية ذات مغزى حقًا، أم أن هذا يشير إلى وجود قيود في التدخل أو في مناهج القياس التي نتبعها؟
تحدثي إليّ بذكاء
شملت الدراسة 152 مريضًا (76 مريضًا في كل مجموعة)، والتي تم حسابها لتوفير قوة بنسبة 80% لاكتشاف الاختلافات ذات المغزى - وتحديدًا تغير في الألم بمقدار نقطة واحدة (مقيسة بمقياس NPRS) وتغير في الإعاقة بمقدار 5 نقاط (مقيسة بمؤشر الإعاقة المفتوح). أخذ هذا الحساب في الحسبان معدل تسرب بنسبة 15% لضمان أن النتائج ستظل موثوقة حتى لو ترك بعض المشاركين الدراسة. اختار الباحثون فروقًا أصغر قليلًا من المعتاد (أصغر من الفرق السريري الأقل أهمية (MICD) لزيادة الدقة الإحصائية وتقليل خطر حدوث أخطاء من النوع الثاني (الذي يحدث عندما تفشل الدراسة في اكتشاف تأثير حقيقي موجود بالفعل) وضمان أن تكون المجموعات متوازنة بشكل جيد.
تم تحليل البيانات باستخدام مبادئ النية في العلاج، مما يعني أن جميع المشاركين تم تضمينهم في التحليل، حتى لو لم يكملوا الدراسة. كانت البيانات المفقودة في حدها الأدنى (55 ملاحظة فقط من أصل 2888 ملاحظة، أو أقل من 2%) وافترض أنها مفقودة عشوائيًا تمامًا (MCAR). وقد تم تأكيد هذا الافتراض باستخدام اختبار MCAR من ليتل، والذي لم يُظهر أي نمط مهم في البيانات المفقودة. بعبارة أخرى، كانت البيانات المفقودة عشوائية وغير مرتبطة بمجموعات أو نقاط زمنية أو نتائج محددة. وللتعامل مع هذه القيم المفقودة، استخدم الباحثون تقنية التضمين المتعدد، وهي تقنية أنشأت 50 مجموعة بيانات محاكاة لتقدير القيم المفقودة مع الحفاظ على العلاقات بين المتغيرات الرئيسية مثل مجموعة العلاج والوقت ومقاييس النتائج. بالإضافة إلى ذلك، استُخدمت الإحصاءات الوصفية لتلخيص خصائص المشاركين في كلتا المجموعتين، مما يوفر صورة واضحة عن مجتمع الدراسة.
استخدمت الدراسة طريقة إحصائية تسمى النماذج الخطية المختلطة لتحليل النتائج مثل الألم والعجز والأداء الوظيفي بمرور الوقت. تبحث هذه الطريقة في كيفية تغير النتائج بعد العلاج، وبعد 3 أشهر من العلاج، وبعد 6 أشهر، وفي الوقت نفسه مقارنة مجموعتي العلاج (العلاج الإشعاعي المركب مقابل العلاج الوهمي). وهو يأخذ في الحسبان الاختلافات الفردية من خلال معاملة المشاركين كعامل عشوائي ويتضمن قيم خط الأساس للتحكم في الاختلافات الأولية. قبل استخدام هذه الطريقة، تحقق الباحثون مما إذا كانت البيانات تفي بافتراضات معينة، مثل ما إذا كانت الأخطاء موزعة بشكل طبيعي وما إذا كانت العلاقات بين المتغيرات منطقية. عندما لم تتوافق البيانات مع هذه الافتراضات (باستثناء الألم)، استخدموا تقنية تسمى التمهيد. ينشئ Bootstrapping 1,000 مجموعة بيانات محاكاة عن طريق إعادة أخذ عينات عشوائية من البيانات الأصلية، مما يجعل النتائج أكثر موثوقية حتى لو كانت البيانات فوضوية. كما استخدموا أيضًا تصحيح بونفروني، وهي طريقة تجعل عتبة الدلالة أكثر صرامة (على سبيل المثال، p < 0.05 تصبح p < 0.01) عند مقارنة نتائج متعددة. وهذا يقلل من فرصة حدوث نتائج إيجابية كاذبة ويضمن أن النتائج حقيقية وليست مجرد صدفة.
ولقياس قوة تأثيرات العلاج، قام الباحثون بحساب أحجام التأثيرات باستخدام معامل كوهين د. وهذا يوضح لنا مدى الاختلاف بين المجموعات من حيث الألم والعجز والنتائج الأخرى. تستخدم معادلة كوهين د معادلة لمقارنة متوسط الفروق بين المجموعات بالنسبة لتباينها، مما يعطي نتيجة موحدة يسهل تفسيرها. ولتحليل البيانات الفئوية (مثل نتائج نعم/لا)، استخدموا اختبار تشي سكوير واختبار فيشر الدقيق. يتحقق اختبار تشي سكوير مما إذا كانت هناك علاقة بين متغيرين فئويين، بينما يُستخدم اختبار فيشر الدقيق عندما تكون أحجام العينات صغيرة أو عندما تكون التكرارات المتوقعة في البيانات منخفضة (أقل من 5). تساعد هذه الاختبارات في تحديد ما إذا كانت الاختلافات بين المجموعات ذات دلالة إحصائية.
الرسالة الرئيسية
لقد أظهر العلاج بالتدليك الموضعي للرباط الصليبي المزمن لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة نتائج واعدة في تقليل الألم واستعادة الوظيفة لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة.
التقييم الشامل:
- عند علاج المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير النوعية المزمنة غير المحددة (NSLBP)، يجب على الأطباء تقييم دوافع الألم باستخدام نموذج إدارة دوافع الألم والإعاقة. وفي هذا الصدد، فإن الأدوات التي تم التحقق من صحتها مثل مقياس تامبا للرهاب الحركي (TSK)، ومقياس الكارثية الألم (PCS)، واستبيان الكفاءة الذاتية للألم (PSEQ)، ومقاييس الصحة النفسية (PHQ-9) (GAD-7) هي أدوات ثاقبة.
- مثل تحديد احتياجات المريض المحددة وتكييف استراتيجيات إعادة التأهيل بفعالية.
تنفيذ التدخلات بفعالية:
- اجعل الألم منطقيًا استكشاف تجربة الألم لدى المريض وتصوراته ومعتقداته المختلة لبناء فهم مشترك.
- تثقيف المريض: تثقيف المرضى حول النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي للألم لمساعدتهم على فهم الطبيعة المتعددة الأوجه لحالتهم.
- معالجة رهاب الحركة: استخدام التعرض للحركات المخيفة لمساعدة المرضى على التغلب على الخوف من الحركة واستعادة الثقة.
- النشاط البدني التدريجي: شجع الزيادة التدريجية في مستويات النشاط لجميع المرضى، بما يتناسب مع مستوى الألم لديهم.
مراعاة التباين في استجابات المرضى:
- ضع في اعتبارك أن المرضى قد يستجيبون بشكل مختلف للتدخلات.
- نهج متعدد التخصصات: التعاون مع الأخصائيين النفسيين وأخصائيي العلاج الطبيعي وغيرهم من أخصائيي الرعاية الصحية لمعالجة جميع جوانب الألم المزمن.
المرجع
كيف يمكن أن تكون التغذية عاملاً حاسماً في التحسس المركزي - محاضرة بالفيديو
شاهد هذه المحاضرة المصورة المجانية عن التغذية والحساسية المركزية التي يقدمها الباحث الأوروبي رقم 1 في مجال الألم المزمن جو نيجز. ما هي الأطعمة التي يجب على المرضى تجنبها ربما تفاجئك!
