الأبحاث
التشخيص والتصوير
نوفمبر 21, 2022
الموثوقية بين الفاحصين في نظام تصنيف اجتماع الدوحة لتصنيف آلام الفخذ لدى الرياضيين الذكور
مقدمة
في عام 2014 تم تطوير نظام تصنيف سريري من قبل لجنة خبراء في اجتماع اتفاقية الدوحة. تم نشر نظام التصنيف بواسطة وير وآخرون. (2015) ووجدت طريقها إلى الأطباء الذين يعملون مع الرياضيين وإصابات الفخذ في جميع أنحاء العالم. نظرًا لكثرة استخدام نظام تصنيف إصابات الفخذ، يجب التأكد من موثوقية نظام التصنيف الخاص بإصابات الفخذ. وهذا ما تهدف هذه الورقة البحثية إلى بحثه.
الأساليب
حددت لجنة اتفاقية الدوحة 4 كيانات سريرية لآلام الأربية: المتعلقة بالمقربة والمتعلقة بالحرقفة القطنية والحرقفة القطنية والأربية والعانة. بجانب هذه الأسباب، تم تحديد الأسباب المتعلقة بالورك لآلام الفخذ وغيرها من الأسباب الأخرى.
أُجريت هذه الدراسة لفحص الموثوقية بين المقيمين في استخدام نظام التصنيف. فحص جراح وأخصائي علاج طبيعي بشكل مستقل الرياضيين البالغين الذكور الذين يعانون من آلام الفخذ التي كانت تظهر تدريجيًا وتزداد سوءًا مع ممارسة الرياضة أو كانت تظهر بشكل مفاجئ وتستمر لأكثر من 6 أسابيع.
باستخدام حوار شبه منظم، تم استجواب المريض عن الأعراض التي يعاني منها وتاريخ الإصابة. وقد استندت هذه الأسئلة إلى تصنيف اتفاقية الدوحة، ولكن سُمح للأطباء السريريين بطرح أسئلة أخرى أيضاً. بعد المقابلة، أكمل المشاركون النسخة العربية من مقياس كوبنهاغن لنتائج الورك والأربية (HAGOS). صُمم هذا الاستبيان لقياس الأعراض والألم والوظيفة في الحياة اليومية والوظيفة في الرياضة والترفيه والمشاركة في الأنشطة البدنية وجودة الحياة المتعلقة بالورك و/أو الفخذ. وتتراوح الدرجات من 0-100، ويمثل الرقم 0 أعراض الورك و/أو الفخذ الشديدة.
بعد جرد الأعراض، تم إجراء الفحص السريري وتألف من اختبارات استفزاز الألم (الجس، واختبار المقاومة، واختبارات التمدد)، واختبارات نطاق حركة الورك واختبارات اصطدام الورك (ثني-التقريب-الدوران الداخلي (FADIR) وثني-التقريب-الدوران الخارجي (FABER)). باستخدام هذه المعلومات والمعلومات التي تم الحصول عليها من خلال المقابلة، تم تصنيف ألم الفخذ باستخدام اتفاقية الدوحة. كان من الممكن تصنيف كيانات سريرية متعددة وكان ذلك حسب تقدير الفاحص. تم ترتيب الكيانات في حالة تحديد أسباب متعددة لألم الفخذ.
تمت دراسة الموثوقية بين الفاحصين باستخدام إحصائية كوهين كابا. كان تفسير قيم Kappa على النحو التالي:
- شبه كامل (κ = 0.81-1.00),
- كبير (κ = 0.61-0.80),
- معتدلة (κ = 0.41-0.60),
- عادلة (κ = 0.21-0.40),
- طفيف (κ = 0-0.20),
- والفقراء (κ < 0).
النتائج
شملت هذه الدراسة ثمانية وأربعين من الذكور الذين يعانون من آلام الفخذ. كان لدى ثمانية عشر منهم أعراض ثنائية وبالتالي تم فحص 66 جانباً في المجموع. بالنسبة للكيانات السريرية الأربعة لآلام الأربية، وُجد أن الموثوقية بين الفاحصين كانت عادلة بالنسبة للكيانات الأربعة المتعلقة بالأربية، ومتوسطة بالنسبة للألم الحرقفي القطني والأربي، وطفيفة بالنسبة لآلام الأربية المتعلقة بالعانة (Kappa وفقًا للتفسير الثنائي للمقياس).
عندما تم تصنيف الكيانات السريرية، في حالة تحديد أسباب متعددة لألم الأربية، بالترتيب التنازلي للأهمية السريرية المتصورة، أشارت قيم Kappa إلى موثوقية كبيرة للكيانات السريرية المتعلقة بالمقربة والحرقفة القطنية، وموثوقية معتدلة للكيانات المتعلقة بالأربية، وموثوقية طفيفة للكيانات المتعلقة بالعانة. يمكن ملاحظة ذلك في تفسير قيم Kappa على المقياس الترتيبي.
تم تشخيص كيان سريري واحد فقط في سبعة من أصل 48 مشاركاً. هنا، كان الاتفاق بين الفاحصين المكفوفين 100%. ومع ذلك، تم تصنيف غالبية المشاركين على أنهم يعانون من أكثر من كيان سريري واحد يسبب ألم الفخذ وكان الاتفاق بين الفاحصين أقل بكثير هنا. اتفق الفاحصون على نفس مجموعة التصنيفات في 29% و23% من الجوانب.
أسئلة وأفكار
يبدو أن هناك تباين كبير في تشخيص إصابات الفخذ بين فاحصين اثنين. هل يمكن أن يكون الأمر قد تأثر باختلاف المهنة لكليهما (الجراح مقابل أخصائي العلاج الطبيعي)؟ يبدو أن استخدام نظام تصنيف الدوحة لإصابات الفخذ لا يؤدي إلى توحيد التشخيص بين الفاحصين المختلفين. يمكن تفسير الأسباب جزئيًا بحقيقة أنه كان من الممكن تشخيص العديد من الكيانات السريرية التي تسببت في إصابات الفخذ، وحقيقة أنه طُلب من الباحثين ترتيب هذه الكيانات وفقًا لتصورهم لأهميتها السريرية من الأكثر إلى الأقل أهمية. تم تحليل هذه الرتب كمتغير ترتيبي، مما يعني أن الترتيب مهم. عندما تم تصنيف التصنيف السريري على هذا النحو، اتفق الفاحصون إلى حد كبير على التصنيف السريري.
يكشف الجدول 1 أن الفحص الذي أجراه الفاحص الثاني لم يتم إجراؤه في نفس اليوم لدى ثلث المشاركين. في 13% من الحالات تم إجراؤها بعد يوم أو يومين، وفي 15% بعد 3-5 أيام، وفي 6% بعد 6-7 أيام. قد يكون لهذا الأمر إيجابيات وسلبيات. يمكن أن يكون التأخير في الفحص الثاني قد أثر على الاتفاق بين الفاحصين حيث يمكن أن تكون الأعراض قد تغيرت. من ناحية أخرى، فإن تجنب إعادة الفحص في نفس اليوم قد يحد من الاستفزاز وتفاقم الأعراض أثناء الفحص الثاني.
وقد ورد في المقال ما يلي: "اتفق كلا الفاحصين المكفوفين على نفس التصنيف/مجموعة التصنيفات في 14/48 (29%) من المشاركين و15/66 (23%) من المشاركين". وهكذا، اتفق الفاحصون في أقل من ثلث الحالات على سبب إصابة الفخذ. عندما تم تحديد كيان سريري واحد فقط لألم الفخذ، كان الاتفاق 100%، لكن 7 فقط من أصل 48 مشاركًا كانت لديهم أعراض أحادية الجانب وكيان سريري واحد فقط. يبدو من الواضح أنه في الصور السريرية الأكثر وضوحًا يكون الاتفاق أعلى بكثير مما هو عليه في حالة الاعتقاد بأن إصابة الفخذ ناتجة عن مشاكل مختلفة. ولكنني أتساءل كيف يمكن لنظام تصنيف مفصل للغاية أن يكون هناك الكثير من التداخل. ويوضح أن الفاحص يمكنه تصنيف الإصابة على الرغم من عدم وجود جميع المعايير. أسمعك تفكر في فائدة التصنيف بالفعل. عندما تم تحليل الإصابات التي استوفت جميع معايير نظام التصنيف فقط، تم تحسين الاتفاق بين المقيمين.
فلماذا لم يلتزموا "بقواعد" نظام التصنيف؟ ويترك تصنيف الدوحة مجالاً للتفسير كما هو موضح من قبل المؤلفين: "على سبيل المثال، يسمح تعريف ألم الفخذ المرتبط بالحرقفة القطنية ("إيلام الحرقفة القطنية ويزداد احتمال وجود ألم عند مقاومة ثني الورك و/أو ألم عند شد عضلة الورك") بقدر كبير من التفسير الفردي للفاحص. إذا ظهرت على الرياضي أعراض ثانوية خفيفة أثناء اختبار ملامسة العضلة الحرقفية القطنية ولكن ليس أثناء اختبارات التمدد أو المقاومة، فقد يصنف أحد الفاحصين ذلك على أنه ألم في الفخذ مرتبط بالحرقفة بينما قد لا يصنفه الآخر. ربما أدى ذلك إلى تفسيرات مختلفة وبالتالي إلى اتفاق أقل. من ناحية أخرى، أشجعك على أن تظل ناقداً وتتجنب وضع علامات في الفحص السريري. يظل التفكير السريري هو الجزء الأكثر أهمية في الفحص التشخيصي.
تم استخدام ترجمة عربية لدرجة HAGOS، ومع ذلك، لا تزال هذه النسخة بحاجة إلى التحقق من صحتها. لا يشكل هذا الأمر مشكلة كبيرة لأن النتيجة كانت تستخدم فقط لوصف الخصائص الأساسية للمشاركين.
تحدثي إليّ بذكاء
من المهم في تفسير هذه النتائج أن كلا الباحثين كانا جزءًا من فريق الخبراء المشاركين في تطوير نظام تصنيف الدوحة لإصابات الفخذ المستخدم في هذه الدراسة. كانت لديهم خبرتهم السريرية في هذا المجال. قد يحد ذلك من إمكانية تعميم هذه النتائج على المقيّمين الأقل خبرة. قد يكون ذلك قد تسبب أيضًا في حدوث تحيز في النتائج، حيث قد تكون النتائج مصاغة بشكل مختلف قليلاً. نلاحظ ذلك، على سبيل المثال، عندما يقول المؤلفون إن الموثوقية تتأرجح بين الطفيف والكبير. ومع ذلك، هذا صحيح عند النظر إلى البيانات الترتيبية (عندما يتم ترتيب الكيانات السريرية المختلفة وفقًا لأهميتها السريرية). ومع ذلك، عندما ننظر إلى البيانات الاسمية (عندما لم يتم إجراء أي ترتيب على أهمية الأسباب المختلفة لألم الفخذ لدى مريض واحد)، نرى أن الموثوقية بين المراجعين تتفاوت من طفيفة إلى متوسطة. يمكنك هنا رؤية مثال على كيفية صياغة النتائج بشكل مختلف قليلاً في بعض الأحيان. لقد شارك هؤلاء المؤلفون في تطوير هذا التصنيف ومن الواضح أنهم يريدون نتيجة جيدة. كان من الأفضل إجراء هذه الدراسة من قبل مراجعين مستقلين غير مشاركين في لجنة الخبراء أو من قبل باحثين أقل خبرة. ولكن بالطبع، قد يحدث ذلك في المستقبل.
يكشف الجدول 2 أن معدل انتشار الأسباب المتعلقة بالعانة والورك وغيرها من الأسباب الأخرى كان منخفضًا نسبيًا. ومع ذلك، تتأثر قيمة كابا بانتشار الحالة. ولذلك، قد تكون نتائج الأسباب المتعلقة بالعانة والورك وغيرها من أسباب آلام الفخذ غير دقيقة. يعطي مؤشر التحيز الذي تم قياسه مؤشراً لمدى اختلاف المقيّمين على نسبة الحالات الإيجابية أو السلبية. عندما يكون التحيز مرتفعاً، فهذا يعني أن المقيّمين يختلفون أكثر. يمكن أن يؤدي ذلك إلى المبالغة في تقدير قيمة kappa.
الرسائل الرئيسية
فحصت هذه الدراسة الموثوقية بين المقيمين لنظام تصنيف الدوحة لإصابات الفخذ. تشير النتائج إلى أن الاتفاق بين كلا الفاحصين كان جيداً عندما تم تحديد سبب واحد فقط لألم الفخذ. في حالة وجود كيانات سريرية متعددة، كانت الموثوقية أفضل عندما تم ترتيبها وفقًا للأهمية السريرية المتصورة للإصابة بالنسبة لآلام الفخذ المرتبطة بالعضلة المقربة والأربية والحرقفة القطنية، ولكن ليس بالنسبة للأسباب المتعلقة بالعانة والورك والأسباب الأخرى لآلام الفخذ. يمكنك القول أنه حتى الخبراء لم يتفقوا دائماً، حتى عندما استخدموا المعايير السريرية بدقة كما هو مقترح في اتفاقية الدوحة. لذا أقترح أن تتعرف على المعايير قبل استخدامها. من الأفضل أيضًا أن توثق النتائج التي توصلت إليها بوضوح حتى تتمكن من مقارنة قراراتك بشكل أفضل مع زميل آخر وحتى تتمكن من تبرير تشخيصك بشكل أفضل.
المراجع
مرجع إضافي
