الأبحاث
القطنية/المثانة القطنية
يونيو 13, 2023
علاج آلام الظهر المزمنة بالعلاج الوظيفي المعرفي مقابل الرعاية المعتادة
مقدمة
آلام أسفل الظهر هي حالة إعاقة تصيب كل فرد تقريباً مرة واحدة في العمر. يصاب ما يصل إلى 1 من كل 5 أشخاص (حتى أن بعض الدراسات تقول 1 من كل 3 أشخاص) بالإدمان. إن علاجات آلام أسفل الظهر لها في الغالب تأثيرات بسيطة إلى متوسطة، وللأسف، لا يزال تكرار حدوثها مشكلة. نظرًا لأنها حالة تتأثر بالعديد من العوامل، يجب دمج النموذج النفسي الاجتماعي الحيوي الكامل في العلاج. ربما يؤدي عدم تضمين المساهمات النفسية في علاج آلام أسفل الظهر إلى عدم استدامة التأثيرات البسيطة إلى المتوسطة للعلاج على المدى الطويل. لذلك، توصي الإرشادات بإدراجه في الرعاية القياسية لآلام أسفل الظهر المزمنة. يهدف العلاج الوظيفي المعرفي إلى تسهيل إدارة المرضى ذاتياً لحالة آلام أسفل الظهر المزمنة التي يعانون منها من خلال معالجة العوامل النفسية الفردية المساهمة في ذلك. يبدو أن هناك بعض الأدلة الأولية على أن العلاج الوظيفي المعرفي سيكون ذا قيمة لعلاج آلام الظهر المزمنة. ولدراسة هذا الأمر، أُجريت هذه التجربة العشوائية الصارمة المضبوطة العشوائية على السؤال التالي: "هل يمكن أن يكون العلاج الوظيفي المعرفي علاجًا فعالاً لآلام الظهر المزمنة؟
الأساليب
شملت هذه التجربة العشوائية المضبوطة ثلاث مجموعات متوازية. تمت مقارنة تطبيق العلاج الوظيفي المعرفي مع الارتجاع البيولوجي باستشعار الحركة وبدونه بالرعاية المعتادة. كان عمر المشاركين المؤهلين 18 عامًا على الأقل ويعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة (لأكثر من 3 أشهر). كانوا قد طلبوا الرعاية من طبيب الرعاية الأولية في الأسابيع الستة السابقة. علاوة على ذلك، كان لديهم شدة ألم لا تقل عن 4/10 على الأقل على مقياس التصنيف الرقمي وتداخل معتدل على الأقل مرتبط بالألم مع العمل العادي أو الأنشطة اليومية، كما تم قياسه بالبند 8 من الاستبيان الصحي القصير المكون من 36 بندًا.
يسعى العلاج الوظيفي المعرفي (CFT) إلى مساعدة المرضى على الإدارة الذاتية لآلام أسفل الظهر المستمرة من خلال معالجة الإدراكات النفسية المحددة المتعلقة بالألم والعواطف والسلوكيات التي تساهم في ألمهم وإعاقتهم. ويشمل ذلك على سبيل المثال تجنب الخوف، ورؤية الألم كتهديد، وحراسة العضلات الوقائية، وما إلى ذلك.
ستُعقد سبع جلسات علاجية للعلاج بالتدليك الموضعي على مدار 12 أسبوعًا، بالإضافة إلى جلسة "معززة" في الأسبوع الـ 26، وستُعطى لمجموعتي العلاج بالتدليك الموضعي على نفس الوتيرة (الاستشارة الأولى 60 دقيقة؛ المتابعة 30-40 دقيقة). في كلتا المجموعتين، استخدم أخصائيو الرعاية الصحية استراتيجية منظمة لمعالجة الجوانب الوظيفية ونمط الحياة (السلوكية والعاطفية والإدراكية) المهمة التي تم الحكم عليها بأنها ذات صلة بعرض الفرد. وكان الاختلاف الوحيد هو أن إحدى مجموعات التدريب على الحركة القابلة للارتداء كانت ترتدي أيضًا جهاز استشعار للحركة يمكن ارتداؤه. كان هذا متاحًا لأخصائيي العلاج الطبيعي لاستخدام بيانات مستشعر الحركة للتقييم وإعادة تدريب الحركة والارتجاع البيولوجي.
تمت مقارنة هاتين المجموعتين بالرعاية المعتادة التي تم تعريفها على أنها "مسار الرعاية التي أوصى بها مقدمو الرعاية الصحية للمشارك أو اختارها المشارك، على سبيل المثال، العلاج الطبيعي أو التدليك أو الرعاية بتقويم العمود الفقري أو الأدوية أو الحقن أو التدخلات الجراحية. تم إبلاغ المشاركين في المجموعة الضابطة أنه "إذا تم تخصيصك في مجموعة الرعاية المعتادة، فيمكن أن تكون خيارات العلاج الخاصة بك أيًا من تلك التي يقدمها أخصائيو الرعاية الصحية الذين تختار عادةً أن تزورهم في المجتمع. وبعبارة أخرى، سوف تختار علاجك، ولكن لا تحدده الدراسة أو تموله." وقد حصلوا على تعويض عن الوقت الذي قضوه في ملء الاستبيانات المطلوبة.
كانت النتيجة الأولية هي الحد من النشاط البدني المرتبط بالألم كما تم قياسه بواسطة استبيان رولاند موريس للإعاقة (RMDQ) من 0-24 في 13 أسبوعًا. تمثل الدرجات الأعلى مستويات أعلى من الإعاقة المرتبطة بالألم. تم الإبلاغ عن أن الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا هو انخفاض بنسبة 30% في درجة خط الأساس.
النتائج
تم تجنيد ما مجموعه 492 مشاركًا وتم اختيارهم عشوائيًا، 165 منهم للرعاية المعتادة، و164 للرعاية المعتادة فقط، و163 للرعاية المعتادة مع الارتجاع البيولوجي. كان متوسط أعمارهن في المتوسط 47.3 سنة وكان عدد النساء أكثر قليلاً (59%). في خط الأساس، كان متوسط مدة الألم 260 أسبوعًا (5 سنوات)، وكان متوسط معدل الألم عند خط الأساس 13.5.
في مجموعة الرعاية المعتادة، كان أكثر من نصف المرضى يتناولون الأدوية لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة. طلب 38% منهم الرعاية من أحد مقدمي الرعاية الصحية. كان متوسط عدد الاستشارات 3 استشارات ولكن تراوحت بين 1-22 (IQR: 2-7). في كلتا المجموعتين، كان عدد الاستشارات فردية وكان متوسط عدد الاستشارات سبعة استشارات (متوسط معدل الوسطي 4-8).
من بين 492 مشاركًا، أكمل 85% منهم المتابعة لمدة 13 أسبوعًا. في الجدول أدناه، يمكنك أن ترى أنه في كلتا المجموعتين، انخفض معدل RMDQ إلى النصف تقريبًا. وهذا يعني أن مجموعتي العلاج بالتدريب السلوكي السلوكي المزمن تجاوزت إلى حد كبير معدل اختبار MCID. لم تلاحظ أي اختلافات بين مجموعة العلاج بالتدريب السلوكي السلوكي المزمن مع الارتجاع البيولوجي من جهاز استشعار الحركة القابل للارتداء وبدونه، مما يجعل العلاج بالتدريب السلوكي المزمن وحده نهجًا قابلاً للتطبيق في علاج آلام الظهر المزمنة.
أسئلة وأفكار
كيفية تطبيق CFT؟ بادئ ذي بدء، أفسح أخصائي العلاج الطبيعي المجال للمرضى لسرد قصصهم. في هذه القصة، ظهرت مخاوف المريض وتم التحقق من صحتها. وسألوا عن سبب سعيهم للحصول على الرعاية وحددوا العناصر المهمة في تاريخهم بالنسبة لهم. بعد ذلك، تم استخدام النتائج لوضع خطة علاج مخصصة. بدأ ذلك من خلال فهم الألم باستخدام قصة المريض وتجاربه. وبهذه الطريقة، كان الهدف هو إعادة تصور آلام أسفل الظهر لديهم من منظور بيولوجي نفسي اجتماعي. لذلك تم التقاط جميع جوانب القصة وتم تحديد الإدراكات المتعلقة بالألم (مثل المعتقدات حول تلف الأنسجة)، والعواطف (مثل الخوف والضيق المرتبطين بالألم)، والعوامل الاجتماعية (مثل ضغوطات الحياة)، والاستجابات السلوكية (مثل الحراسة الوقائية، وتجنب الأنشطة، وقلة النوم). وفي حال كانت هذه الحالات قابلة للتعديل، فإنها تصبح "أهدافًا للتغيير لكسر حلقة الألم والإعاقة".
في المرحلة الثانية، تعرض المرضى في المرحلة الثانية إلى الأنشطة التي كانوا يخشونها، وإلى الحركات والأنشطة التي صنفوها على أنها مؤلمة أو التي تجنبوها. من خلال التعرض المتدرج، خلق هذا التعلم التجريبي فرصة لتقليل الألم وزيادة الثقة. وهنا تم استخدام تقنيات استرخاء الجسم وإلغاء سلوكيات الحماية والسلامة والتحكم في الحركة وتعديل الوضعية.
وكعنصر ثالث من مكونات برنامج العلاج السلوكي المتكامل، تم تدريب المرضى على اتباع سلوكيات صحية أكثر في نمط الحياة. وهنا، على سبيل المثال، تم استهداف تنظيم وتيرة الأنشطة، والنوم الصحي والعادات الغذائية، وإدارة الإجهاد، والمشاركة الاجتماعية.
ما كان مثيرًا للاهتمام بشكل خاص هو الفعالية المستمرة للعلاج الإشعاعي السلوكي بعد عام واحد. خاصةً أن هذه الدراسة شملت مرضى آلام أسفل الظهر المزمنة الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة منذ 5 سنوات. هؤلاء هم في الغالب نوع المرضى الذين يتم استبعادهم من التجارب المعالجة بالحرارة. ارفعوا القبعات!
تحدثي إليّ بذكاء
وجد التحليل أن علاج سرطان الثدي أكثر فعالية من حيث التكلفة من الرعاية المعتادة، وهو ما يظهر في الشكل أدناه.
يستخدم برنامج CFT نهجًا مخصصًا لاستهداف عوامل الخطر لدى الفرد والمعروفة بأنها عوامل تنبؤ مهمة للنتائج. يهدف هذا العلاج إلى بناء الكفاءة الذاتية والمهارات اللازمة لإدارة الذات وتقليل الشعور بالألم الكارثي، وتجنب الخوف. الهدف من ذلك هو جعل الفرد الذي يعاني من آلام أسفل الظهر المزمنة مرنًا. كانت هناك جلسة تعزيز واحدة فقط بعد 6 أشهر، لذا فإن حقيقة أن هذه التأثيرات من النقطة الزمنية التي استمرت 13 أسبوعًا قد استمرت بعد عام واحد، تشير إلى أن المرضى أصبحوا بالفعل أكثر مرونة.
حصل الأخصائيون الفيزيائيون المعالجون على دورة مكثفة للغاية لتقديم العلاج الطبيعي التكميلي، ولكن لديهم خبرات سريرية مختلفة والحد الأدنى من الخبرة السابقة في العلاج الطبيعي التكميلي أو التدريب عليه. ولذلك، يبدو أنه من الممكن تطبيق العلاج الإشعاعي للأطفال في الرعاية الأولية. ومع ذلك، عندما أنظر إلى تفاصيل العلاج الطبيعي السلوكي، أعتقد شخصيًا أن مفاهيم إعادة صياغة الألم واستهداف المعتقدات غير المفيدة وخلق استجابات معرفية وسلوكية جديدة مفيدة (وظيفية ونمط حياة) يتم استخدامها بالفعل من قبل العديد من ممارسي العلاج الطبيعي. التحسس المركزي، فيما يتعلق بالألم المزمن، على سبيل المثال قام جو نيجز بتدريسه في دورته التدريبية.
الرسائل الرئيسية
وُجد أن العلاج الوظيفي المعرفي أكثر فعالية من الرعاية المعتادة فيما يتعلق بمحدودية النشاط بعد 13 أسبوعًا. تم الاحتفاظ بأحجام تأثير علاج آلام الظهر المزمنة عند المتابعة لمدة 52 أسبوعًا. تم تدريب أخصائيي العلاج الطبيعي بشكل صارم للغاية على مساعدة المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة على إعادة تصور الألم ومعالجة أنماط الحركة المحفزة للألم. تم استخدام نهج تفكير سريري مرن يعتمد على عرض الفرد وتاريخه المرضي. كشفت النتائج أن العلاج بالجرعات المقننة من الكربوهيدرات كان قادرًا على إحداث فروق كبيرة في قيود النشاط، مع انخفاض العدد اللازم للعلاج (NNT = 2.4). والأهم من ذلك، حققت جميع النتائج الثانوية تحسينات مماثلة للنتائج الأولية واستمرت هذه النتائج أيضًا حتى المتابعة لمدة عام واحد. أشار أكثر من ثمانين في المئة من المشاركين إلى أنهم راضون جداً عن اتباعهم برنامج التدريب المهني المستمر.
المرجع
مرجع إضافي
كيف يمكن أن تكون التغذية عاملاً حاسماً في التحسس المركزي - محاضرة بالفيديو
شاهد هذه المحاضرة المصورة المجانية عن التغذية والحساسية المركزية التي يقدمها الباحث الأوروبي رقم 1 في مجال الألم المزمن جو نيجز. ما هي الأطعمة التي يجب على المرضى تجنبها ربما تفاجئك!
